Нейрофиброматоз

Нейрофиброматоз – это генетическое заболевание, при котором нарушается рост клеток нервной системы, и появляются опухоли, образованные нервной тканью. Эти опухоли могут появиться в любом участке нервной системы, в том числе головном мозге, спинном мозге и нервах. Нейрофиброматоз обычно диагностируют в детстве или юности.

Эти опухоли обычно доброкачественные, но в некоторых случаях могут оказаться и злокачественными. Обычно у людей с нейрофиброматозом симптомы выражены не очень сильно. Симптомы нейрофиброматоза могут варьировать от потери слуха, трудности обучения, сердечнососудистых нарушений до серьезных расстройств, связанных со сдавлением опухолью нерва, потерей зрения или сильной болью.

Лечение нейрофиброматоза направлено на поддержание здорового роста и развития и лечения симптомов по мере их появления. Когда появляется крупная опухоль или опухоль, сдавливающая нерв, уменьшить симптомы помогает хирургическое лечение. Некоторым людям помогают другие методы, например, стереотаксическая хирургия, обезболивающие или физиотерапия.

Существует два типа нейрофиброматоза, каждый из которых имеет свои симптомы.

Нейрофиброматоз 1 типа (НФ-1)
Нейрофиброматоз 1 типа (НФ-1) обычно появляется в детстве и имеет следующие симптомы:

• Плоские бледно-коричневые пятна на коже. Эти безвредные пятна, которые еще называют «пятна цвета кофе с молоком», имеются у многих людей. Если у вас их больше шести, то это свидетельство в пользу НФ-1. При НФ-1 пятна цвета кофе с молоком появляются до рождения или в течение первых лет жизни, но не позже. Эти пятна безопасны, но иногда представляют собой косметический дефект.
• Веснушки на коже подмышек и паха. Такие веснушки появляются в возрасте 4-5 лет.
• Мягкие образования на коже или под кожей (нейрофибромы). Нейрофибромы – это доброкачественные опухоли, которые могут располагаться в любом участке тела. У многих людей появляются опухоли на коже или под кожей, но нейрофибромы могут также расти и внутри тела. Иногда опухоли вовлекают несколько нервов (так называемая плексиформная нейрофиброма).
• Крошечные узелки на радужке глаза (узелки Лиша). Узелки Лиша – это безвредные узелки на радужке. Их нельзя заметить невооруженным глазом, и они не влияют на зрение. Врач может обнаружить их с помощью специального инструмента.
• Деформации костей. Из-за нарушения роста и минерализации костей могут появляться деформации, например, позвоночника (сколиоз) или искривление голеней.
• Трудности обучения. Когнитивные нарушения у детей с НФ-1 распространены, но они обычно умеренно выражены. У ребенка возникают проблемы с языком и пространственным мышлением. У детей с НФ-1 часто возникает синдром дефицита внимания и гиперактивности (СДВГ).
• Голова больше, чем в норме. У детей с НФ-1 голова крупнее и объем головного мозга больше, чем обычно, но неизвестно, связано ли это с когнитивными нарушениями.
• Низкий рост. Дети с НФ-1 обычно ниже, чем их сверстники.

Нейрофиброматоз 2 типа (НФ-2)
Нейрофиброматоз 2 типа (НФ-2) встречается значительно реже, чем НФ-1. Симптомы и признаки НФ-2 обычно связаны с образованием вестибулярных шванном (которые также называют акустическими невромами) с обеих сторон.
Шванномы – это доброкачественные опухоли, которые растут из нерва, который несет информацию о звуках и положении тела в пространстве от внутреннего уха к головному мозгу (то есть 8 пара черепных нервов). В итоге признаки и симптомы в основном проявляются в позднем подростковом возрасте или в несколько позже и могут включать:

• Постепенное ухудшение слуха
• Звон в ушах
• Нарушение чувства равновесия

В некоторых случаях при НФ-2 шванномы растут в других нервах, в том числе черепных, спинномозговых, зрительных и периферических. В таком случае могут возникать следующие симптомы:

• «Обвисание» мышц лица
• Онемение и слабость в руках или ногах
• Боль
• Нарушение чувства равновесия
•  

Кроме того, при НФ-2 может ухудшаться зрение из-за опухоли на сетчатке (как правило, у детей) или из-за катаракты.

Шванноматоз
Шванноматоз – это редкая форма нейрофиброматоза, которую описали только недавно. Она появляется редко у людей до 20-30 лет. При шванноматозе образуются болезненные опухоли, которые называют шванномами, растущие на черепных, спинномозговых и периферических нервах, но не на нерве, который проводит сигнал от органа слуха и равновесия к головному мозгу (8 пара черепных нервов).
Поскольку опухоли на этом нерве не растут, при шванноматозе нет ухудшения слуха, что отличает его от НФ-2. Однако, как и при НФ-2, при шванноматозе нет когнитивных нарушений. Шванноматоз главным образом вызывает хроническую боль, которая может появиться в любой части тела.
Примерно треть людей с нейрофиброматозом не имеет никаких жалоб, и врач впервые диагностирует болезнь во время осмотра по поводу другого заболевания, когда находит узелки под кожей вблизи нервов. У другой трети людей болезнь обнаруживают, когда они начинают страдать от неврологических нарушений. И у оставшейся трети болезнь выявляют, когда человек обращается к косметологу. У многих людей имеются среднего размера коричневые пятна на коже груди, спины и конечностей. Эти пятна могут существовать уже при рождении или возникать в первые месяцы жизни. В возрасте 10-15 лет на коже начинают появляться опухоли телесного цвета (нейрофибромы) различного размера и формы. Их может быть меньше десятка или больше тысячи. У некоторых людей рост опухолей сопровождается изменениями скелета, например патологическим искривлением позвоночника (кифосколиозом), деформацией ребер, увеличением длинных костей рук и ног или дефектами костей черепа, особенно вокруг глаз.
Нейрофибромы могут поражать любой нерв в организме, но чаще образуются из клеток нервных корешков, где они, как правило, не вызывают тяжелых нарушений,­ но могут стать серьезной угрозой, если оказывают давление на спинной мозг. В большинстве случаев нейрофибромы сдавливают периферические нервы, нарушая их нормальные функции. Поражая черепные нервы, эти опухоли могут вызывать слепоту, головокружение, глухоту и расстройство координации. По мере того как количество нейрофибром увеличивается, растет и число неврологических осложнений.
У людей с редкой формой болезни, носящей название нейрофиброматоз II типа, развиваются опухоли внутреннего уха (невриномы слухового нерва), которые приводят к потере слуха и иногда головокружению уже в возрасте около 20 лет.

Если вы заметили симптомы нейрофиброматоза у себя или у своего ребенка, запишитесь на прием к врачу или сообщите о них во время ближайшего визита. Опухоли при нейрофиброматозе обычно доброкачественные и медленнорастущие. Так что хотя и важно установить диагноз и следить за возможными осложнениями, ситуация не экстренная.

Причина нейрофиброматоза – это генетический дефект (мутация), который либо был получен от родителей, либо спонтанно возник во время зачатия. Каждая форма нейрофиброматоза вызвана мутацией в разных генах.

Нейрофиброматоз 1
Ген НФ-1 расположен в 17 хромосоме. Этот ген кодирует белок нейрофибромин, который широко распространен в нервной ткани и помогает регулировать рост клеток. Мутация в этом гене вызывает потерю нейрофибромина, что приводит к бесконтрольному росту клеток.

Нейрофиброматоз 2
Причины НФ-2 и НФ-1 похожи. Ген НФ-2 располагается на 22 хромосоме, он кодирует белок мерлин. Мутация в этом гене вызывает потерю мерлина, что также приводит к бесконтрольному росту клеток.

Шванноматоз
Считают, что шванноматоз связан с мутацией гена SMARCB1 на 22 хромосоме. Возможно, со шванноматозом связаны другие мутации. Развитие шванноматоза передается по наследству или может возникнуть спонтанно, пока этот вопрос не изучен.

Самый важный фактор риска – это наличие болезни у родственников. В половине случаев НФ-1 и НФ-2 были переданы по наследству. Оставшиеся случаи возникли из-за спонтанного появления мутации во время зачатия.

И НФ-1, и НФ-2 относятся к аутосомным доминантным болезням, что значит, что у каждого ребенка больного человека риск наследования мутации составляет 50%.

Как наследуется шванноматоз, до конца не изучено. В данный момент исследователи считают, что риск наследования шванноматоза от больного родителя составляет около 15%.

Осложнения могут отличаться даже у членов одной семьи. В целом осложнения связаны с ростом опухоли и воздействием ее на нервную ткань или со сдавлением внутренних органов.

Врач не может предсказать, будет ли прогрессировать болезнь, но у большинства людей легкая или умеренная степени заболевания, независимо от типа.

Осложнения НФ-1

• Неврологические проблемы. Когнитивные нарушения наблюдаются до 60% случаев НФ-1, и это наиболее частая неврологическая проблема, связанная с НФ-1. Реже при НФ-1 встречается эпилепсия, инсульт или накопление жидкости в головном мозге (гидроцефалия).
• Проблемы с внешним видом. Внешние проявления нейрофиброматоза (пятна цвета кофе с молоком, многочисленные опухоли нервной ткани на лице или крупные нейрофибромы) могут вызывать беспокойство или эмоциональные нарушения, даже если они безвредны.
• Поражение скелета. У некоторых детей кости формируются неправильно, что может привести к искривлению ног и переломам, которые иногда не заживают. НФ-1 может вызвать искривление позвоночника (сколиоз), которое требует установки фиксаторов или хирургического лечения. Также при НФ-1 снижена плотность костной ткани, что увеличивает риск развития остеопороза.
• Проблемы со зрением. Иногда у детей развивается опухоль, растущая на нерве, который проводит сигнал от глаза к мозгу (глиома зрительного тракта), что может вызывать проблемы со зрением.
• Увеличение числа нейрофибром. Гормональные изменения при половом созревании, беременности или менопаузе могут вызывать увеличение числа нейрофибром. У большинства женщин с НФ-1 беременность протекает нормально, но лучше наблюдаться не только у специалиста по нейрофиброматозу, но и акушера, знакомого с этой патологией.
• Сердечнососудистые заболевания. У людей с НФ-1 повышен риск артериальной гипертензии и, в редких случаях, аномалий кровеносных сосудов.
• Злокачественные опухоли. Менее чем у 10% людей с НФ-1 развиваются злокачественные опухоли. Обычно они возникают из подкожных или плексиформных нейрофибром, вовлекающих несколько нервов.

Внимательно следите за нейрофибромами, не изменяется ли их внешний вид, размер или число. Такие изменения могут означать злокачественный рост. Чем раньше злокачественная опухоль будет обнаружена, тем больше шансов на успешное излечение.
У людей с НФ-1 также повышен риск других форм злокачественных опухолей, например, рака молочной железы, лейкемии, опухоли головного мозга и некоторых типов злокачественных опухолей мягких тканей.

Осложнения НФ-2
НФ-2 может вызвать следующие осложнения:

• Вестибулярные шванномы в обоих ушах, со временем способные увеличиваться в размерах
• Частичная или полная глухота
• Повреждение лицевого нерва
• Проблемы со зрением
• Повреждения кожи
• Слабость или онемение конечностей
• Множественные доброкачественные опухоли мозга (менингиомы) или опухоли спинного мозга, требующие немедленного хирургического вмешательства

Осложнения при шванноматозе
Боль при шванноматозе может подтачивать здоровье и требовать хирургического вмешательства или лечения у специалиста по боли.

Сначала вы, вероятно, обсудите ситуацию с педиатром или терапевтом. В конечном счете, он может отправить вас к другим специалистам, например, к неврологу (специалисту по заболеваниям мозга и нервной системы в целом).
К первому визиту стоит подготовиться, чтобы наилучшим образом использовать отведенное для приема время.

Что вы можете сделать

• Составьте список медицинских проблем, которые вас беспокоят, с указанием времени их появления.
• Принесите с собой полную историю болезни (свою или ребенка) и семейную историю болезни.
• Составьте список вопросов врачу, касающихся возможных причин заболевания, вариантов его лечения, вероятных исходов и ближайших действий.
• Делайте заметки во время приема, чтобы не забыть ключевые моменты.
• Принесите фотографии других членов семьи (здравствующих или усопших), у которых, по вашему мнению, могло быть сходное заболевание.

Чего ожидать от врача
Ваш врач, скорее всего, проведет тщательное физическое обследование и попросит детально описать, что вас беспокоит. Врач также может провести некоторые когнитивные тесты. В зависимости от возраста ребенка доктор может спросить об успеваемости в школе.
Некоторые признаки и симптомы нейрофиброматоза могут не проявляться до определенного возраста. По этой причине постановка диагноза может занять годы.

Для постановки диагноза врач должен изучить симптомы, анамнез и случаи заболевания в семье. В зависимости от подозреваемого типа нейрофиброматоза врач может провести или назначить несколько тестов, которые могут включать:

• Осмотр и анамнез. Врач обычно диагностирует НФ-1 на основе обследования. Врач также может использовать специальную лампу для поиска на коже светлых пятен «кофе с молоком». Физическое обследование важно и для постановки диагноза при НФ-2. Семейная история заболевания НФ-1 или НФ-2 помогает подтвердить диагноз.
• Обследование глаза. Обследование глаза офтальмологом позволяет обнаружить маленькие узелки на радужной оболочке глаза (узелки Лиша) и катаракту.
• Обследование уха. Проверка слуха и поддержания равновесия тела (аудиометрия, электронистагмография) помогают определить уровень реализации функций слуха и поддержания равновесия у людей с НФ-2.
• Визуализирующие методы исследования. Визуализирующие методы исследования (рентген, компьютерная томография и МРТ) требуются не всегда, но они могут помочь обнаружить аномалии скелета, глубокие опухоли головного или спинного мозга или очень маленькие опухоли. МРТ также может помочь обнаружить глиомы зрительного тракта.
• Генетические тесты. Генетические тесты разработаны для идентификации НФ-1, НФ-2 и шванноматоза и могут быть применены до рождения ребенка. Одновременно может быть проведено генетическое консультирование.

Нейрофиброматоз неизлечим, но врачи проследят за возможными осложнениями и облегчат симптомы. В лечении может участвовать целая команда специалистов в разных областях, если это клиника, специализирующаяся на нейрофиброматозе.
Вы или ваш ребенок должны начать лечение настолько рано, насколько это возможно. В целом, чем раньше вы окажетесь под присмотром специалиста по нейрофиброматозу, тем лучше будет исход.

Мониторинг
Если у вашего ребенка НФ-1, то врач, скорее всего, порекомендует, с учетом возраста ребенка, следующие ежегодные проверки:

• Исследование кожи ребенка на предмет новых нейрофибром или изменений в уже имеющихся
• Измерение артериального давления на предмет гипертонии
• Оценка роста и развития ребенка – включая рост, вес и окружность головы – в соответствии с графиками роста для детей с НФ-1
• Поиск признаков раннего полового созревания
• Оценка состояния ребенка с точки зрения скелетных изменений и аномалий
• Оценка прогресса в обучении ребенка и его достижений в школе
• Полное обследование глаз ребенка

Если вы между приемами у врача заметите изменения в симптомах, такие как быстрый рост нейрофибромы или появление боли в опухоли, то важно быстро обратиться к врачу, чтобы исключить возможность злокачественной опухоли и для назначения соответствующего лечения, если злокачественное новообразование все же будет обнаружено. Когда ребенок с НФ-1 повзрослеет, частота мониторинга может быть изменена в соответствии с его нуждами. Взрослые с мягкой формой заболевания могут не так часто нуждаться в мониторинге.
Если у вас шванноматоз, вам могут прописать лекарства, уменьшающие боль.

Хирургические и другие процедуры

• Хирургия. Опухоли могут быть полностью или частично удалены, если они сдавливают соседние ткани или повреждают органы. Хирургическое вмешательство может облегчить симптомы любых форм нейрофиброматоза. Полное удаление шванном у людей с шванноматозом может существенно облегчить боль. Если у вас НФ-2 и у вас наблюдается потеря слуха, сдавление ствола мозга или рост опухоли, то врач может рекомендовать удалить вестибулярные шванномы. Хирургическое вмешательство может улучшить ваш слух. Однако с ним связаны риски, включая потерю слуха или повреждение лицевых нервов. Обсудите преимущества и недостатки хирургического лечения вместе с врачом или хирургом, обладающим опытом в лечении нервных опухолей. Например, опухоли часто отрастают заново, и повторное хирургическое вмешательство в таких случаях может быть не рекомендовано.
• Стереотаксическая радиохирургия. В случае НФ-2 врач может рекомендовать для удаления вестибулярных шванном стереотаксическую радиохирургию. Эта процедура позволяет с высокой точностью облучить участок с опухолью и в значительной степени сохранить слух. Однако есть вероятность возникновения индуцированного радиацией рака, особенно если операция проведена в юном возрасте.
• Слуховые стволовомозговые импланты и кохлеарные импланты. В случае потери слуха при НФ-2 могут быть рекомендованы слуховые стволовомозговые импланты или кохлеарные импланты, позволяющие улучшить слух.

Забота о ребенке с хроническим заболеванием, таким как нейрофиброматоз, может быть большим испытанием, даже в случае мягкой формы заболевания. Если симптомы выражены резко, то забота становится еще труднее. Требуется постоянно контактировать с медиками и соблюдать режим лечения. Добавьте к этому беспокойство за здоровье ребенка и тревогу о возможном исходе, и груз может оказаться неподъемным. Стоит иметь в виду, что многие дети с нейрофиброматозом, когда вырастают, ведут здоровую жизнь с небольшим количеством осложнений или вовсе без осложнений.

Возможно, самое важное, что вы можете сделать для ребенка и для себя –

найти терапевта, которому вы доверяете, который будет координировать лечение ребенка другими специалистами. Также может быть полезно присоединиться к группе поддержки для родителей, которые заботятся о детях с нейрофиброматозом, синдромом дефицита внимания и гиперактивности, ограниченными возможностями или хроническими заболеваниями в целом. О таких группах можно узнать у врача или в сообществах местных жителей.

Ближние и дальние родственники и друзья могут стать вашей самой большой и близкой группой поддержки. Не бойтесь принимать их помощь в связи с каждодневными нуждами, такими как приготовление пищи, уборка, уход за другими вашими детьми или просто в связи необходимостью отдыха для вас. Позвольте им разделить с вами путешествие, которое обогатит их и вашу жизнь.