Инфекционный эндокардит

44

Описание

Инфекционный эндокардит – поражение эндокарда и сер­дечных клапанов, вызванное инфекцией чаще всего бактериальной.

Болезнетворные бактерии (реже грибы), которые поступают в кровоток или, в редких случаях, попадают в камеры сердца во время операции на открытом сердце, могут оседать на сердечных клапанах и инфицировать эндокард. Поврежденные клапаны или клапаны, имеющие анатомический дефект, наиболее восприимчивы к инфекции. Нормальные клапаны также могут быть инфицированы некоторыми видами бактерий, особенно если они попадают на клапан, когда иммунитет человека по каким-либо причинам (стресс, переутомление, ОРВИ) ослаблен. Бывает, что скопления бактерий и тромбов на клапанах (так называемые вегетации) разрушаются и попадают с кровью в жизненно важные органы, где могут блокировать артериальный кровоток. Такие осложнения очень опасны: пациенту грозят инсульт, инфаркт, воспаление и повреждение в любой области, где оседают бактерии.

Инфекционный эндокардит может начаться внезапно, в течение нескольких дней, и угрожать жизни (острый инфекционный эндокардит) или развиваться постепенно и незаметно в течение недель или нескольких месяцев (подострый инфекционный эндокардит).

Симптомы

Острый инфекционный эндокардит обычно начинается внезапно с высокой температуры тела (39-40 °С), значительного возрастания частоты сердечных сокращений, утомляе­мости и быстрого обширного повреждения клапана. Отор­вавшиеся эндокардиальные вегетации (эмболы) часто переносятся с кровью в другие органы и создают дополнительные очаги воспаления. В основании инфицированных сердечных ­клапанов и везде, куда попадают инфицированные эмболы, могут развиваться абсцессы. Если сердечные клапаны перфорируются, то в течение нескольких дней ­развивается их тяжелая недостаточность, а у некоторых людей – шок, при этом почки и другие органы перестают функционировать (такое состояние называется септическим синдромом). Воспаление артерии может ослабить стенки кровеносного сосуда, вызывая их разрыв, потенциально опасный для жизни, особенно если сосуд находится в мозге или близко к сердцу.

Подострый инфекционный эндокардит иногда длится ­несколько месяцев, прежде чем повреждение клапана или эмболия заставят врача заподозрить диагноз. Симптомы ­могут заключаться в утомляемости, небольшом повышении температуры тела (37-38 °С), потере веса, потоотделении и снижении количества эритроцитов (анемии). Врач запо­дозрит эндокардит, если у пациента долгое время повышена температура и нет никакого очевидного очага инфекции; если появляется новый сердечный шум или существовавший шум изменился; увеличилась селезенка. Иногда на коже появ­ляются мелкие пятна, похожие на крошечные вес­нушки; такие же пятна обнаруживаются и на белках глаз или под ногтями. Это микрокровоизлияния, вызван­ные забросом в мелкий сосуд эмбола, оторвавшегося от клапана сердца. Большие эмболы могут вызывать боль в животе, ­внезапную закупорку артерии в руке или ноге, инфаркт или инсульт.

К другим симптомам острого и подострого инфекционного эндокардита относятся озноб, боль в суставах, бледность кожи, учащение сердечных сокращений, появление болезненных узелков под кожей, cпутанность сознания и появление крови в моче.

Эндокардит искусственного клапана сердца может быть острым или подострым. По сравнению с воспалением естественного клапана инфекция искусственного клапана чаще распространяется на сердечную мышцу в основании клапана и ослабляет его. В этом случае необходимы экстренная операция и замена клапана, потому что сердечная недостаточность из-за тяжелого повреждения клапана угрожает жизни. Кроме того, не исключено повреждение проводящей системы сердца, а возникающее в результате замедление сердечных сокращений может вести к внезапной потере сознания или даже смерти.

Причины

Бактерии обычно не присутствуют в крови, однако при любом повреждении кожи, слизистой оболочки рта или десен (даже совсем незначительном, например при жевании или чистке зубов) небольшое число бактерий может попасть в кровоток, создавая опасность эндокардита. Во время некото­рых хирургических, стоматологических и других медицин­ских процедур, таких как внутривенное введение жидкостей, питательных веществ или лекарственных препаратов; цисто­скопия (введение специальной трубки для исследования мо­чевого пузыря); колоноскопия (введение специальной трубки, чтобы исследовать толстую кишку), бактерии также могут­ попасть в кровь. У людей с нормальными сердечными клапа­нами такие процедуры обычно не вызывают осложнений, и лейкоциты уничтожают эти болезнетворные микроорганизмы. Поврежденные сердечные клапаны могут задерживать бактерии, которые оседают на эндокарде и начинают размножаться. Иногда они начинают размножаться на поверхности искусственного клапана; эти бактерии чаще всего бывают устойчивы к антибиотикам. Люди с врожденным пороком сердца, в результате которого кровь просачивается из одной камеры сердца в другую, например из одного желудочка в другой (в норме эти камеры между собой не сообщаются), также имеют повышенный риск возникновения эндокардита.

Само по себе присутствие небольшого количества бактерий в крови (бактериемия) не всегда сопровождается какими-либо проявлениями, но бактериемия может переходить в септицемию, когда бактерии в крови интенсивно размножаются. Это вызывает значительное повышение температуры тела, озноб и сопровождается низким артериальным давлением. Больной с септицемией имеет особенно высокую опасность развития эндокардита.

Бактерии, которые вызывают острый эндокардит, иногда достаточно агрессивны, чтобы инфицировать даже нормальные сердечные клапаны. Бактерии, которые вызывают подострый эндокардит, почти всегда поражают аномальные или поврежденные клапаны. Большинство случаев эндокардита отмечается у людей, страдающих врожденными по­роками сердечных камер и клапанов; имеющих искусст­венные клапаны сердца, а также у пожилых людей с повреждением клапана вследствие перенесенного в детстве ревматизма или возрастных изменений. Высокий риск развития эндокардита­ имеют инъекционные наркоманы, потому что они часто заносят болезнетворные бактерии непосредственно в кровоток­ через грязные иглы, шприцы или с растворами наркотиков.

У наркоманов и людей, у которых эндокардит развивается из-за длительного применения катетера, наиболее часто инфицируется клапан отверстия между правым предсердием и правым желудочком (трикуспидальный клапан). В большинстве других случаев при эндокардите инфицируются клапан входного отверстия левого желудочка (митральный клапан) или клапан выходного отверстия левого желудочка (аортальный клапан). У пациента с искусственным клапаном самый большой риск возникновения инфекционного эндокардита отмечается в течение первого года после операции; после этого риск уменьшается, но остается немного более высоким, чем у остальных людей. По неизвестным причинам после протезирования аортального клапана риск всегда выше, чем после протезирования митрального.

Диагностика

При подозрении на острый инфекционный эндокардит пациента срочно госпитализируют для диагностики и лечения. Поскольку симптомы подострого инфекционного эндокардита поначалу неопределенны, инфекция может повредить сердечные клапаны или распространиться на другие органы и ткани прежде, чем будет установлен диагноз. Нелеченный подострый эндокардит точно так же угрожает жизни, как острый эндокардит.

Врач подозревает эндокардит только на основании симптомов, особенно когда они возникают у человека, предрасположенного к этому заболеванию. Эхокардиография помогает выявить вегетации на клапанах и их повреждение. Чтобы идентифицировать болезнетворные бактерии, производят бактериологический посев крови. Бактерии только периодически присутствуют в кровотоке в достаточно больших количествах, поэтому, чтобы их обнаружить, выполняют три анализа или больше в разное время. Так возрастает вероятность того, что по крайней мере в одной порции взятой крови будет содержаться достаточное количество бактерий, и их удастся вырастить в лаборатории. Проверяют эффективность различных антибиотиков против данных бактерий с целью определения наиболее эффективного из них и дальнейшего его использования.

Бактерии не всегда удается культивировать из крови, поскольку для выделения некоторых бактерий необходимы специальные методы. Если пациент принимал антибиотики, то они могли не ликвидировать инфекцию, но уменьшить число бактерий настолько, что их трудно обнаружить. Другая возможная причина отрицательного результата посева состоит в том, что у пациента нет эндокардита, но имеется какое-либо из заболеваний, очень похожих на эндокардит, например опухоль сердца.

Лечение

В качестве профилактической меры пациентам с аномалиями клапанов, протезированными клапанами или их врожденными дефектами перед стоматологическими и хирургическими процедурами назначают антибиотики. Вот почему стоматологи и хирурги должны быть предупреждены о том, что у человека есть заболевание клапана сердца.

Поскольку обычно лечение предполагает длительный курс назначаемых в виде инъекций антибиотиков в высокой дозе, пациентов с инфекционным эндокардитом всегда госпитализируют. Антибиотики не всег­да подавляют инфекцию на искусственных клапанах. Для восстановления или замены поврежденных клапанов и удаления вегетации бактерий может быть необходима операция на сердце.