Статины или уколы: что лучше снижает холестерин?

У вас высокий холестерин. Врач назначает таблетки — статины. А потом вы открываете интернет и узнаете, что существуют современные уколы, которые тоже снижают холестерин. Возникает совершенно логичный вопрос: зачем каждый день пить таблетки, если появились более современные препараты? Что лучше — статины или уколы?

На самом деле современная медицина предлагает смотреть на этот вопрос иначе. Важно не то, таблетку вы принимаете или делаете укол. Важно, до какого уровня удалось снизить ЛПНП — липопротеины низкой плотности, тот самый «плохой» холестерин. Потому что конечная цель лечения – уменьшить риск инфаркта и инсульта.

Почему нас так волнует именно ЛПНП («плохой» холестерин)

Чтобы понять, зачем вообще снижать ЛПНП, представьте машину, которая перевозит жир по организму. Сам холестерин нам необходим: он входит в состав клеточных мембран и нужен для образования ряда важных веществ. Но путешествует по крови он в составе специальных частиц — липопротеинов.

ЛПНП — липопротеины низкой плотности — переносят холестерин к тканям. Когда таких частиц в крови становится слишком много, они начинают проникать в стенки артерий. Там постепенно накапливается холестерин и формируется атеросклеротическая бляшка.

Этот процесс может идти годами совершенно незаметно. Но однажды бляшка может повредиться, на ее поверхности образуется тромб и перекроет сосуд. Если это произойдет в сердце — возможен инфаркт, если в мозге — ишемический инсульт.

Именно поэтому сегодня недостаточно просто сказать: «У меня нормальный общий холестерин». Для оценки риска гораздо важнее знать уровень ЛПНП и понимать, какой показатель должен быть именно у вас.

У каждого человека своя цель

Представим конкретную ситуацию. Общий холестерин — 4,5 ммоль/л. Кажется, что беспокоиться не о чем. Но ЛПНП при этом составляет 2,6 ммоль/л, а человеку из-за его сердечно-сосудистого риска необходимо добиться уровня ниже 1,8 ммоль/л.

Получается, общий холестерин выглядит вполне благополучно, а главная цель лечения все еще не достигнута.

Современный принцип очень простой: чем выше риск инфаркта и инсульта, тем ниже должен быть ЛПНП. Для людей высокого сердечно-сосудистого риска европейские рекомендации используют цель ниже 1,8 ммоль/л и снижение как минимум на 50% от исходного уровня. Для очень высокого риска цель еще строже — ниже 1,4 ммоль/л и также минимум 50% снижения.

Что делают статины

Статины — одни из наиболее изученных лекарств в современной кардиологии. Несмотря на появление новых препаратов, они по-прежнему остаются основой медикаментозного снижения ЛПНП.

Главное место их действия — печень. Статины уменьшают синтез холестерина, а печень в ответ начинает активнее забирать ЛПНП из крови.

Насколько сильно снизится показатель, зависит от конкретного препарата и дозы. Умеренно интенсивная терапия обычно уменьшает ЛПНП примерно на 30–49%, а высокоинтенсивная — примерно на 50% и более.

Для многих пациентов этого оказывается достаточно. Но далеко не для всех.

Что делать, если статин работает, но ЛПНП все равно высокий?

Допустим, человек принимает небольшую дозу статина. ЛПНП снизился, то есть препарат работает. Но вместо необходимых менее 1,8 ммоль/л в анализе остается 2,6 ммоль/л.

И здесь легко сделать неправильный вывод: «Статин не справился. Значит, его нужно отменить и перейти на современный укол».

Но статин справился со своей задачей — он снизил ЛПНП. Просто этого снижения оказалось недостаточно.

Поэтому современная стратегия часто заключается не в замене препарата, а в усилении лечения. Врач может увеличить интенсивность терапии или добавить лекарство с другим механизмом действия. Если один препарат воздействует на одну часть обмена холестерина, а второй — на другую, их эффекты могут складываться.

Именно поэтому главный принцип можно сформулировать очень просто: не достигли целевого ЛПНП — не обязательно заменяем препарат, иногда добавляем следующий.

Почему комбинация работает сильнее

Разные лекарства борются с высоким ЛПНП по-разному. Статины уменьшают образование холестерина в печени. Эзетимиб уменьшает его всасывание в кишечнике. Бемпедоевая кислота воздействует на другой этап синтеза холестерина. А моноклональные антитела помогают печени гораздо эффективнее удалять ЛПНП из крови.

И вот здесь особенно хорошо видно преимущество комбинированной терапии. Высокоинтенсивный статин способен снизить ЛПНП примерно на 50%. При добавлении препаратов с другими механизмами действия снижение может становиться значительно сильнее — примерно 75%, 80% и даже около 86% в зависимости от комбинации препаратов. Это средние ориентировочные показатели: у конкретного человека эффект может отличаться..

Вот почему вопрос «статины или современные препараты?» не совсем правильный. Они не должны конкурировать друг с другом. Они могут работать вместе.

Что представляют собой уколы от холестерина

Одна из современных групп препаратов — моноклональные антитела к PCSK9.

На поверхности клеток печени находятся специальные рецепторы, которые захватывают ЛПНП из крови. Их можно представить как маленькие ловушки для «плохого» холестерина. Белок PCSK9 способствует разрушению этих рецепторов. Если заблокировать PCSK9, работающих рецепторов становится больше, и печень начинает эффективнее очищать кровь от ЛПНП.

Есть и другой современный инъекционный препарат — инклисиран. Он действует иначе: уменьшает образование самого белка PCSK9. В результате печень также получает возможность активнее удалять ЛПНП из крови.

Эти препараты действительно способны очень существенно снижать уровень «плохого» холестерина. Но их появление не сделало статины устаревшими. Наоборот, у части пациентов максимальный эффект достигается именно при сочетании разных методов лечения.

Не все современные препараты — уколы

Важно не запутаться: сегодня лечение высокого ЛПНП не делится просто на «старые таблетки» и «новые уколы».

Эзетимиб принимают в таблетках. Бемпедоевая кислота — тоже таблетированный препарат. Моноклональные антитела к PCSK9 и инклисиран вводятся подкожно.

Поэтому у врача есть целый набор инструментов. Выбор зависит от того, насколько высок исходный ЛПНП, насколько сильно его необходимо снизить, каков сердечно-сосудистый риск пациента и как человек переносит лечение.

Задача не в том, чтобы найти самое новое лекарство. Задача — достичь нужного уровня ЛПНП.

Когда статин действительно приходится заменять

Одна из причин — непереносимость. Если человек действительно не может принимать статины, врач может использовать другие препараты для снижения ЛПНП.

Но если статин нормально переносится и уже снижает ЛПНП, а показатель просто остается выше индивидуальной цели, появление более современного препарата само по себе не является причиной отменять статин. В такой ситуации другой препарат может понадобиться не вместо него, а в дополнение к нему.

Почему статины часто советуют принимать вечером

Статины работают прежде всего в печени, а синтез холестерина имеет суточный ритм и активнее происходит ночью. Отсюда появилось известное правило — принимать статины вечером.

Но оно относится не ко всем препаратам одинаково. Для статинов короткого действия время приема действительно имеет большее значение. Статины длительного действия, например аторвастатин и розувастатин, обычно не требуют жесткой привязки именно к вечеру.

Главное — принимать лекарство регулярно и в соответствии с назначенной врачом схемой.

А если высокий холестерин передался по наследству?

Иногда человек правильно питается, занимается спортом, не имеет лишнего веса — а ЛПНП все равно остается очень высоким. Причина может быть генетической.

При семейной гиперхолестеринемии наследственные особенности приводят к тому, что организм хуже удаляет ЛПНП из крови. Поэтому высокий уровень «плохого» холестерина может появиться уже в молодом возрасте.

Особенно важно обратить на это внимание, если у близких родственников были ранние инфаркты или другие сердечно-сосудистые заболевания. Если семейная гиперхолестеринемия обнаружена у одного человека, обследование может понадобиться и его родственникам.

Потому что по наследству передается не только цвет глаз. Очень высокий ЛПНП тоже может быть семейной историей.

Так что же лучше — статины или уколы?

Теперь ответ становится гораздо проще.

Это не соревнование между таблеткой и шприцем.

Статины остаются основой медикаментозного лечения высокого ЛПНП. Если на статине человек достигает своей целевой цифры — лечение выполняет задачу. Если ЛПНП остается слишком высоким, терапию усиливают: врач может изменить дозу или добавить эзетимиб, бемпедоевую кислоту либо современный инъекционный препарат. Некоторым пациентам требуется комбинация нескольких средств.

Поэтому человеку с высоким холестерином не нужно запоминать десятки названий лекарств. Гораздо полезнее задать врачу два вопроса: «Какой у меня целевой уровень ЛПНП?» и «Достиг ли я его на своем лечении?»

Потому что конечная цель находится не в таблетке и не в шприце.

Цель — снизить ЛПНП настолько, чтобы уменьшить вероятность того, что однажды атеросклеротическая бляшка закончится инфарктом или инсультом.