Еще сто лет назад многие заболевания, которые сегодня успешно контролируются таблетками, серьезно сокращали продолжительность жизни. Современная медицина научилась лечить инфекции, снижать давление, контролировать холестерин и защищать желудочно-кишечный тракт.
Но чем дольше мы принимаем лекарства, тем важнее помнить: даже у хорошо изученных препаратов есть побочные эффекты.
Один из самых распространенных примеров — ингибиторы протонной помпы (ИПП). Их названия легко узнать по окончанию «-празол»: омепразол, пантопразол, эзомепразол, рабепразол, лансопразол.
Миллионы людей принимают их от изжоги, иногда — месяцами и годами.
Разбираемся, что происходит с организмом при длительном лечении и какие показатели действительно заслуживают внимания.
Как работают «празолы»?
Наш желудок — очень кислая среда. Соляная кислота необходима в том числе для нормального пищеварения.
За финальный этап ее образования отвечают так называемые протонные помпы в париетальных клетках желудка.
ИПП блокируют их работу — производство кислоты уменьшается, кислотность содержимого желудка снижается.
Благодаря этому слизистая пищевода и желудка получает возможность восстановиться.
Именно поэтому препараты этой группы применяют при:
- гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ);
- язвенной болезни;
- некоторых схемах лечения инфекции Helicobacter pylori;
- состояниях с патологически высокой секрецией кислоты;
- необходимости защиты желудочно-кишечного тракта у некоторых пациентов, принимающих препараты, повышающие риск кровотечения.
ИПП — эффективные препараты, и при наличии показаний польза от них обычно значительно превышает потенциальные риски.
Проблемы начинаются прежде всего тогда, когда человек продолжает пить лекарство годами без понимания, нужно ли оно ему по-прежнему.
Риск №1. Магния может стать слишком мало
Одно из редких, но хорошо известных осложнений продолжительного приема ИПП — гипомагниемия, то есть снижение концентрации магния в крови.
FDA предупреждает, что такое состояние описывалось преимущественно у людей, принимавших препараты длительно — чаще более года, хотя возможно оно и раньше.
Почему это происходит?
Предполагается, что изменение кислотности желудочно-кишечного тракта способно влиять на механизмы кишечного всасывания магния.
Чем опасен дефицит магния?
Выраженная гипомагниемия может проявляться:
- мышечными спазмами и судорогами;
- тремором;
- слабостью;
- нарушениями сердечного ритма;
- в тяжелых случаях — судорогами и другими неврологическими нарушениями.
Особого внимания требуют люди, которые одновременно принимают лекарства, способные влиять на уровень магния, например некоторые диуретики.
Что проверить?
Концентрацию магния в крови врач может назначить при длительной терапии ИПП, наличии факторов риска или симптомов возможной гипомагниемии.
При этом регулярно сдавать магний только потому, что вы принимаете омепразол или другой ИПП, большинству людей не требуется.
Риск №2. Витамин B12
Еще один потенциальный эффект связан с витамином B12.
Чтобы понять механизм, нужно вспомнить, откуда мы его получаем.
В продуктах животного происхождения витамин B12 связан с пищевыми белками. Кислая среда желудка и пищеварительные ферменты помогают высвободить его из пищи, после чего начинается сложный процесс дальнейшего всасывания.
ИПП уменьшают кислотность желудочного содержимого. Поэтому при продолжительном подавлении секреции кислоты высвобождение пищевого B12 может ухудшаться.
Крупные наблюдательные исследования действительно обнаруживали связь между длительным приемом препаратов, подавляющих образование желудочной кислоты, и дефицитом B12.
Зачем нам витамин B12?
Он необходим для нормального кроветворения и работы нервной системы.
Выраженный дефицит способен привести к мегалобластной анемии.
Могут появиться:
- слабость и быстрая утомляемость;
- бледность;
- онемение и покалывание в конечностях;
- нарушение чувствительности;
- проблемы с равновесием;
- когнитивные и другие неврологические нарушения.
И здесь особенно важно не ждать развития тяжелой анемии: неврологические проявления дефицита B12 могут возникать и без нее.
Что проверить?
При наличии факторов риска или характерных симптомов врач может назначить анализ крови на витамин B12 и при необходимости дополнительные показатели — например, метилмалоновую кислоту.
Но человеку без других факторов риска современные гастроэнтерологические рекомендации не предписывают регулярно измерять B12 только из-за приема ИПП.
Риск №3. Кости
Самый пугающий вопрос: могут ли лекарства от изжоги сделать кости более хрупкими?
Некоторые наблюдательные исследования и метаанализы обнаружили связь продолжительного приема ИПП с несколько большей частотой переломов бедра, позвоночника и других костей.
FDA даже выпускало соответствующее предупреждение, особенно в отношении высоких доз и продолжительного лечения.
Однако здесь важно различать связь и причину.
Люди, которым приходится годами принимать ИПП, могут быть старше, иметь больше хронических заболеваний, принимать другие лекарства и сами по себе иметь повышенный риск переломов.
Поэтому доказать, что именно ИПП непосредственно вызывают остеопороз, значительно сложнее.
Предлагались разные механизмы: изменение всасывания некоторых минералов, влияние на обмен кальция, гастрин и активность клеток костной ткани. Но единого доказанного механизма, объясняющего клинический риск переломов, пока нет.
Кому особенно важно следить за костями?
В первую очередь людям, у которых и без ИПП существуют факторы риска остеопороза:
женщинам после менопаузы, пожилым людям, пациентам с низкой массой тела, предыдущими низкоэнергетическими переломами, длительным приемом системных глюкокортикостероидов и некоторыми хроническими заболеваниями.
В таких ситуациях врач может рекомендовать денситометрию (DXA) — исследование минеральной плотности костной ткани.
Но делать денситометрию всем людям только из-за приема «празола» не требуется.
Так нужно ли бояться ИПП?
Нет. Бояться нужно не препаратов, а их бесконтрольного применения.
Ингибиторы протонной помпы относятся к наиболее эффективным средствам лечения кислотозависимых заболеваний. Для некоторых пациентов длительное лечение действительно необходимо.
Например, отменять препарат самостоятельно при тяжелом эрозивном эзофагите или высоком риске желудочно-кишечного кровотечения может быть значительно опаснее, чем продолжать его принимать.
Поэтому главный вопрос звучит не «Как скорее отказаться от омепразола?», а:
«Сохраняются ли у меня показания для его приема и получаю ли я минимальную эффективную дозу?»
Американская гастроэнтерологическая ассоциация рекомендует периодически пересматривать показания к длительной терапии ИПП. Если четких показаний больше нет, врач может рассмотреть снижение дозы или отмену препарата.
Самостоятельно резко прекращать длительное лечение тоже не всегда хорошая идея: после отмены возможно временное усиление секреции кислоты и возвращение изжоги.
Главное
Если вы годами принимаете омепразол, пантопразол, эзомепразол или другой «празол», это еще не означает, что у вас обязательно снизятся магний и B12 или разовьется остеопороз.
Но длительная терапия — хороший повод хотя бы раз обсудить ее с врачом.
Нужен ли препарат до сих пор? Можно ли уменьшить дозу? Есть ли у вас дополнительные факторы риска дефицита B12 или магния? Нужна ли денситометрия?
Иногда лучшая профилактика побочного эффекта лекарства — не еще один анализ и не еще одна таблетка, а проверка того, действительно ли первое лекарство все еще необходимо.
Источники
- American College of Gastroenterology. ACG Clinical Guideline for the Diagnosis and Management of Gastroesophageal Reflux Disease
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34807007/ - American Gastroenterological Association. AGA Clinical Practice Update on De-Prescribing of Proton Pump Inhibitors: Expert Review
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/35183361/ - FDA. Low magnesium levels can be associated with long-term use of Proton Pump Inhibitor drugs
https://www.fda.gov/drugs/drug-safety-and-availability/fda-drug-safety-communication-low-magnesium-levels-can-be-associated-long-term-use-proton-pump - FDA. Possible increased risk of fractures of the hip, wrist, and spine with the use of proton pump inhibitors
https://www.fda.gov/drugs/postmarket-drug-safety-information-patients-and-providers/fda-drug-safety-communication-possible-increased-risk-fractures-hip-wrist-and-spine-use-proton-pump - JAMA. Proton Pump Inhibitor and Histamine 2 Receptor Antagonist Use and Vitamin B12 Deficiency
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24327038/ - NIH Office of Dietary Supplements. Vitamin B12 — Health Professional Fact Sheet
https://ods.od.nih.gov/factsheets/VitaminB12-HealthProfessional/ - NIH Office of Dietary Supplements. Magnesium — Health Professional Fact Sheet
https://ods.od.nih.gov/factsheets/Magnesium-HealthProfessional/
