Инфекции мочевыводящих путей (ИМП) считаются одними из самых распространенных бактериальных инфекций. Ежегодно в мире фиксируется около 150 миллионов случаев ИМП [14]. Однако довольно–таки сложно оценить точное количество ИМП, так как во многих странах это «неподотчетные» заболевания. Ситуация осложняется трудностью постановки диагноза, который зависит как от наличия симптомов, так и положительной уретральной культуры, хотя в большинстве случаев диагноз ставится без наличия последней [1].
Эпидемиология: ИМП редко возникают у мальчиков, кроме случаев анатомической или функциональной патологий в первые годы жизни. ИПМ также нечасто встречаются у девочек от 2 до 13 лет, хотя некоторые из них периодически переносят многократно повторяющиеся эпизоды цистита или пиелонефрита. В целом приблизительно у 3% девочек и 1% мальчиков препубертантного возраста диагносцируется ИМП. Большинство девочек, которые не прошли радиографическую оценку после дебюта ИМП, переносят рецидив в течение 1 года, и у них повышается риск прогрессирования заболеваний почек в дальнейшем и возникновения осложнений во время беременности. В результате ретроспективного анализа обнаружено, что у 35% мальчиков и 32% девочек, перенесших ИМП в возрасте до 1 года, возникали рецидивы ИМП в течение последующих 3 лет. Количество ИМП значительно увеличивается у молодых женщин. Каждая третья женщина к 24 годам 1 раз переносит эпизод ИМП, требующий лечения. Почти половина женщин за всю жизнь хотя бы 1 раз переносят ИМП. У молодых мужчин частота возникновения ИМП гораздо меньше: 5–8 случаев на 10000 [14].
Этиология
Большинство ИМП вызываются бактериями, которые в обычных условиях являются представителями кишечной микрофлоры. Наиболее частым уропатогеном является E. coli, которая вызывает около 85% всех внебольничных ИМП [10]. Вторым по частоте является Proteusmirabilis (15%). Другие патогены встречаются гораздо реже и представлены Klebsiellaspp., Pseudomonasspp., Staphylococcusaureus, saprophyticus, Morganellamorganii и Citrobacterfreundii, хотя существуют значительные различия по частоте в зависимости от локализации и особенностей пациента. У детей с рецидивирующими ИМП и тех, кто проходил курс профилактической антибиотикотерапии, самыми частыми возбудителями ИМП являются Proteusspp., Klebsiellaspp., Enterobacterspp., а Pseudomonasspp., Serratiaspp. и Candidaspp.– самые частые возбудители у детей с урогенитальной патологией и/или проходящих инвазивные инструментальные исследования.
Идентифицированы факторы, которые увеличивают восприимчивость к уропатогенам: генетические (наличие антигенов системы АВО), биологические (врожденные пороки развития, наличие обструкции уретры и эпизоды ИМП в анамнезе), поддающиеся коррекции поведенческие особенности (использование диафрагм, презервативов и/или спермицидов для контрацепции, а также частота половых сношений и недавний прием антибиотиков) и другие факторы (дефицит эстрогенов и хирургические вмешательства на органах мочеполовой системы).
У следующих субпопуляций также повышен риск возникновения ИМП: новорожденные, беременные женщины, пожилые люди, больные диабетом и рассеянным склерозом, пациенты с иммунодефицитом и с уретральными катетерами. Ассоциированные с применением катетеров ИМП – самые частые нозокомиальные инфекции, насчитывающие более миллиона случаев в больницах. Риск возникновения ИМП возрастает с увеличением срока катетеризации. Среди пожилого населения ИМП – вторые по частоте среди инфекций, составляющие примерно 25% [1]. Существуют важные медицинские аспекты, связанные с ИМП: острые неосложненные ИМП считаются относительно доброкачественными заболеваниями без длительных последствий. Однако ИМП повышают риск возникновения пиелонефрита, преждевременных родов и антенатальной гибели плода у беременных женщин, и связаны с ухудшением функциональной активности почек и протеканием конечных стадий ренальных патологий у детей
Патогенез
В патогенез ИМП вовлечены несколько факторов, важнейшими из которых являются:
-
периуретральная флора. Микроорганизмы могут проникать в мочевыводящие пути восходящим путем, а также по кровеносной или лимфатической системе. Имеются убедительные клинические доказательства того, что восходящий путь проникновения микроорганизмов из кишечника является наиболее значимым для развития ИМП, особенно это касается таких микробов, как E. coli и другие представители семейства Enterobacteriaceae. Это является наиболее убедительным объяснением тому факту, что рецидивы ИМП значительно более часто развиваются у женщин, а также тому, что риск инфицирования возрастает при катетеризации мочевого пузыря и инструментальных исследованиях. Женская уретра является более короткой по длине и более предрасположенной к контаминации (во время полового акта, уретрального массажа и даже при мочеиспускании) микробной флорой, присутствующей на кожных покровах промежности. У здоровых женщин образуются специфические антитела к собственным кишечным бактериям, которые препятствуют их проникновению в эпителиальные клетки слизистой оболочки урогенитального тракта и способствуют быстрому удалению при мочеиспускании [10]. Однако у пациенток, которые предрасположены к инфекции, выявлены нарушения этих иммунных механизмов и поверхность слизистой влагалища колонизирована E. coli и энтерококками, в то время как нормальная микрофлора влагалища обычно бывает представлена лактобактериями. Помимо этого, у пациентов с рецидивирующей инфекцией мочевыводящих путей имеется большее число рецепторов в уроэндотелии, с которыми бактерии могут взаимодействовать при помощи своих фимбрий и патогены способны более длительно, чем у здоровых людей, удерживаться на слизистой оболочке урогенитального тракта [11].
<dl>
У мужчин большая длина мочеиспускательного канала и антибактериальные свойства секрета предстательной железы формируют эффективный барьер на указанном выше восходящем пути [10];
dl>
-
расстройства мочеиспускания, такие как непреодолимые и частые болезненные позывы к мочеиспусканию, дизурия, недержание мочи. Эти симптомы могут быть вторично связаны с ИМП или даже с такими локальными изменениями, как наличие паразитов или гиперкальциурия, или воздействием раздражающих детергентов;
-
расстройства деятельности ЖКТ: с обстипацией, особенно у женщин, часто связано возникновение ИМП;
-
локальные факторы и несоблюдение гигиенических правил [3].
У мальчиков существует четкая связь с обрезанием, которое обладает протективным действием по отношению к ИМП. У необрезанных мальчиков в возрасте до 6 месяцев определяется в уретре значительно большее количество E. сoli и грамотрицательных уропатогенов и у них увеличен риск возникновения ИМП в 12 раз по сравнению с обрезанными мальчиками.
Классификация, клиника и постановка диагноза
ИМП обычно классифицируются по своей локализации: цистит, пиелонефрит, бактериурия, причем ИМП может быть асимптоматической или сопровождаться выраженной симптоматикой, характеризующейся широким спектром, начиная от незначительного дискомфорта при мочеиспускании, болезненности, заканчивая бактериурией, сепсисом или даже смертью. ИМП, возникшие в неизмененном урогенитальном тракте без предшествующего инструменталього вмешательства, расцениваются, как «неосложненные», а «осложненные» инфекции диагносцируются в урогенитальном тракте, имеющем анатомическую или функциональную патологию, включая инструментальные вмешательства, как установка катетера. У пациентов с предшествующим неизмененным урогенитальным трактом, у которых возникла ренальная инфекция, сопровождающаяся симптоматикой, диагносцируется острый неосложненный пиелонефрит. Асимптоматическая бактериурия расценивается, как выделение значительных количеств бактерий с мочой, но без локальных или системных симптомов [1]. Хотя ИМП считаются относительно доброкачественным заболеваниями, их рецидивирующее течение может оказывать значительное негативное влияние на качество жизни (особенно женщин).
Было проведено исследование по оценке качества жизни женщин, страдающих ИМП [2]. Целью было сравнение их качества жизни с контрольной группой (здоровые женщины той же возрастной группы), помимо этого, оценивали корреляцию величины индекса качества жизни с длительностью и тяжестью протекания заболевания. В исследовании приняли участие 118 женщин в возрасте от 18 до 64 лет, у 47 из которых был поставлен диагноз ИМП, а 71 были здоровы. В исследовании не принимали участие беременные женщины, а также имеющие анатомическую патологию, осложняющую клиническую картину настоящего заболевания (например, везикоуретральный рефлюкс), или женщины с заболеваниями, имитирующими ИМП (например, интерстициальный цистит). Участницы, прошедшие отбор, заполнили специальную анкету, по результатам анализа которой выявлено значительное, статистически значимое снижение индекса качества жизни у женщин, страдающих ИМП по следующим параметрам: субъективная оценка общего состояния здоровья пациента (63,3 против 78,9 у здоровых женщин, р<0,001), физическая активность (76,6 против 87,6, р=0,012), ограничения вследствие физического здоровья (53,8 против 93,0, р<0,001) и эмоциональное здоровье (67,4 против 88,3, р<0,001), жизненная энергия (43,0 против 64,9, р<0,001), боль (58,7 против 91,5, р<0,001) и социальная активность (60,4 против 90,4, р<0,001). Длительность течения ИМП значительно не повлияла на качество жизни женщин и составила приблизительно 4,2 дня. Средний показатель тяжести заболевания составил 2,2 балла по 4–балльной шкале (1 – мягкое течение, 2 – средней тяжести, 3 – тяжелое, 4 – очень тяжелое). Это пилотное исследование, обратившее внимание на снижение качества женщин, страдающих ИМП.
Лечение
Основным современным терапевтическим подходом является назначение антибиотиков, которые обычно дают ожидаемый положительный результат при острых эпизодах инфекции. В последнее время антибиотики стали использоваться и в качестве профилактических средств.
Было проведено исследование по применению антибиотиков для профилактики рецидивирующих ИМП у детей [3].
Целью исследования было снизить частоту рецидивов ИМП, которые, в свою очередь, повышают количество неблагоприятных длительных последствий.
Точный механизм действия низких доз антибиотиков до конца не изучен, хотя установлено несколько элементов:
- минимальные концентрации некоторых антибиотиков уменьшают адгезивные свойства бактерий;
- эти же антибиотики могут нарушить адгезивную способность бактерий, содержащих различные типы адгезинов;
- ингибирующие дозы антибиотиков могут вызвать сокращение количества адгезинов и подавляют формирование или экспрессию антигенов на поверхности растущей бактерии;
- ингибирование адгезии E. сoli пефлоксацином в субингибирующих дозах связано с сокращением продукции протеинов фимбриями и с хрупкостью наружных мембран.
Особенно важно при применении антибиотиков у детей, чтобы существовала ренальная толерантность к данному препарату, особенно в первые годы жизни, так как индуцированное ИМП поражение почек может быть усугублено неправильно подобранным антибиотиком, обладающим нефротоксическим действием. Антибиотики, используемые в педиатрической практике довольно– таки малочисленны: нитрофурантоин, ко–тримоксазол, триметоприм, нитроксолин, налидиксовая кислота, цефаклор и амоксициллин/клавулановая кислота. В дополнение применяются орально цефалоспорины 3 поколения. Но наиболее распространенными являются нитрофурантоин и ко–тримоксазол. Профилактическая доза антибиотика для детей составляет 20–30% полной дозы взрослых. Профилактическое лечение состоит в однократном приеме препарата перед сном. Рациональность этого подхода заключается в том, что медикамент удерживается в мочевом пузыре с мочой на протяжении всей ночи, повышая таким образом эффективность.
По результатам исследования нитрофурантоин обладает следующими преимуществами: его применение не вызывает рост резистентности у микроорганизмов фекальной флоры, единственными побочными эффектами были тошнота и рвота (но в очень редких случаях), не было зафиксировано ни одного случая интерстициальной пневмонии или эозинофилии. В ходе исследования пациенты были разделены на 3 группы – А, В, С. Группа А принимала по 50 мг микрокристаллической формы нитрофурантоина каждые 12 часов. Группа В – 100 мг макрокристаллической формы 1 раз в день, группа С – 50 мг макрокристаллической формы 1 раз в день. Эффективность была одинакова во вех группах. В целом профилактика оказалась неэффективна в 16% случаев без видимой причины. У остальных пациентов с положительным эффектом после профилактики клиническое улучшение продлилось до 6 месяцев после прекращения приема препарата. Авторы сделали заключение, что оптимальный режим назначения нитрофурантоина – 50 мг макрокристаллической формы 1 раз в день.
Ко–тримоксазол также был изучен, как профилактический агент. Ко–тримоксазол может изменять структуру фекальной флоры и резистентность микроорганизмов, колонизирующих уретру. Хороший профилактический эффект заключается в способности ко–тримоксазола удалять колиформные микроорганизмы из кишечника. Однако применение этого препарата вызывает побочные реакции в виде кожных аллергических реакций. Также назначение данного препарата необходимо сочетать с фолиевой кислотой (20–30 мг в неделю) для профилактики нейтропении.
В итоге ко–тримоксазол оказался малоэффективен по отношению к некоторым микроорганизмам– Streptococcus faecalis, Staphilococcus epidermidis, в то время как нитрофурантоин эффективен. Напротив, нитрофурантоин менее эффективен против Enterobacter spp., Klebsiella spp., Proteus spp., Pseudomonas spp., а котримоксазол эффективен против Klebsiella spp. и большинства видов Proteus. Следует отметить, что оптимальная продолжительность профилактического курса антибиотикотерапии все же неизвестна и E. сoli остается резистентной к ко–тримоксазолу, кроме того, ее устойчивость за последние 3 года возросла в 3 раза.
Наблюдается тенденция к росту антибактериальной резистентности среди уропатогенов, вызывающих ИМП. Было проведено исследование по изучению распространенности и антибактериальной резистентности среди уропатогенов, вызывающих острый неосложненный цистит у женщин [4]. На протяжении 5 лет в исследовании была задействована большая популяция женщин в возрасте от 18 до 50 лет с диагнозом острый цистит, у которых забирались порции мочи для выявления антибиотикочувствительности. По результатам исследования E. coli и Staphylococcus saprophyticus явились самыми частыми уропатогенами (составили 90% от 4342 исследований). Распространенность резистентности E. coli следующая: более 20% к ампициллину, цефалотину и сульфометазолу в каждый год исследования. К триметоприму и триметоприм–сульфаметазолу резистентность возросла с 9% в 1992 году до 18% в 1996 г. С 1992 по 1996 год был статистически значимый рост устойчивости к ампициллину (р<0,002), цефалотину, триметоприму и триметоприм–сульфаметазолу (р<0,001). Для сравнения: распространенность резистентности к нитрофурантоину, гентамицину и ципрофлоксацину составила от 0 до 2% и значительно не изменилась за последние 5 лет.
Таким образом, несмотря на наличие современных антибиотиков и химиотерапевтических препаратов, позволяющих быстро и эффективно вылечивать рецидивы ИМП, а также уменьшить частоту рецидивов путем назначения на длительный период низких профилактических доз препаратов, антимикробная терапия ассоциирована с рядом проблем. Во–первых, увеличивается количество пациентов, отказывающихся от лечения антибиотиками или другими химиотерапевтическими препаратами, а во–вторых – их применение лимитируется противопоказаниями и их эффективность при длительном лечении хронических или рецидивирующих форм инфекций мочевыводящих путей, как правило, менее выражена, поскольку повторные курсы могут вести к появлению антибиотикорезистентных штаммов бактерий или побочных эффектов (например, грибковой суперинфекции). Кроме того, антибиотики вызывают иммуносупрессию [15]. Альтернативным подходом в лечении инфекций мочевыводящих путей является стимуляция собственных иммунных механизмов пациента, направленных против патогенной флоры, с помощью орального назначения иммунотерапевтических препаратов [9]. Одним из таких препаратов является лиофилизированный белковый экстракт, полученный путем фракционирования щелочного гидролизата некоторых штаммов E. coli. Электрофорез выявляет в нем наличие небольшого количества сахаров, жирных и аминокислот, незначительное количество деградированных липополисахаридов и широкого спектра полипептидов, имеющих молекулярную массу в диапазоне от средних до высоких величин (примерно от 10 до 300 kD) [7]. Препарат выпускается в капсулах, каждая из которых содержит 6 мг стандартизированных иммуностимулирующих фракций (Уро–Ваксом, OM Laboratories, Женева, Швейцария).
Механизм действия Уро–Ваксома invitro и invivo
Механизм действия invitro
Было показано, что Уро–Ваксом вызывает выраженную дозозависимую пролиферацию лимфоцитов, полученных из селезенок мышей. Он также повышает окислительный метаболизм в макрофагах, выделенных из костного мозга, что установлено с помощью мониторирования активности гексозо–монофосфатного шунта. Кроме того, за счет стимуляции форбол миристат ацетата Уро–Ваксом усиливает образование активных кислородных радикалов, таких как супероксидный анион и перекись водорода, которые вызывают деструкцию внедрившихся патогенов.
В последующей работе изучалось уничтожение некоторых внутриклеточных паразитов, таких как Leishmania enriettii, макрофагами, выделенными у двух различных линий мышей и подвергнутых экспозиции с Уро–Ваксомом и/или g-интерфероном. Изолированная обработка только Уро–Ваксомом или g-интерфероном не приводила к стимуляции микробоцидной активности макрофагов, в то время как одновременная инкубация с Уро–Ваксомом и g-интерфероном сопровождалась внутриклеточной деструкцией микроорганизмов в течение 24 часов в макрофагах обеих линий мышей. Было установлено, что Уро–Ваксом активирует способность макрофагов уничтожать бактерии в дозозависимом режиме. Аналогичные результаты были получены в отношении Candida albicans.
Уро–Ваксом повышал секрецию цитокинов ИЛ–6 и ФНО–a перитонеальными макрофагами мышей в дозозависимом режиме, хотя секреция ИЛ–1 при этом не стимулировалась. Влияние Уро–Ваксома на продукцию цитокинов также было исследовано в мононуклеарных клетках периферической крови человека и при этом выявлено, что Уро–Ваксом достоверно усиливает продукцию ИЛ–1, но только в определенной концентрации и в присутствии LPS–В–клеточного митогена, который индуцирует ИЛ–1. Уро–Ваксом достоверно повышал образование ФНО–a и ИЛ–2 независимо от ФГА, в то время как продукция g-интерферона наблюдалась только в присутствии ФГА. Помимо этого, Уро–Ваксом увеличивал активность естественных киллеров примерно на 40% [7].
Активность invivo
При введении Уро–Ваксома достоверно повышались уровни sIgA в интестинальном секрете. Уро–Ваксом обеспечивал защиту против инфекций, вызываемых E. coli и Pseudomonasaeruginosa. Уро–Ваксом компенсировал иммуносупрессию, индуцируемую антибиотиками или микотоксинами. Иммуногенные свойства Уро–Ваксома после курсового применения внутрь были исследованы на мышах. Sedlmeier и Bessler [5] обнаружили, что многократное внутрибрюшинное введение Уро–Ваксома приводило к продукции Уро–Ваксом–специфичной антисыворотки, содержащей главным образом IgG– и IgM–антитела. Максимальное содержание антител в сыворотке достигалось после шестикратной иммунизации. Действие было дозозависимым, но даже самые низкие дозы вызывали отчетливый эффект. Было установлено, что Уро–Ваксом–специфичная антисыворотка, которую получали после девяти иммунизационных введений 0,05 мг Уро–Ваксома, связывает каждый из бактериальных штаммов, использовавшихся для получения Уро–Ваксома. Антисыворотка обладала способностью распознавать компоненты, являющиеся типичными для клеточной стенки грамотрицательных и грамположительных бактерий, такие как муреин–липопротеин, протеин I (G + и –) и муреин (G + и –).
Курсовое оральное введение Уро–Ваксома мышам вызывало Уро–Ваксом–специфичный сывороточный Ig-ответ, который сопровождался повышением уровней сывороточных IgA и IgG, специфичных против бактериальных штаммов E. faecalis, P. mirabilis, P. rettgeri, K. pneumoniae, K. oxytoca и E. coli, а также общей концентрации IgA. Кроме того, сыворотки связывали те штаммы E. coli, которые использовались для получения Уро–Ваксома. Сыворотки также были способны распознавать компоненты стенки бактериальной клетки, такие как мурамил диспептид, протеин I и липопептид [8]. Возрастание уровня бактериоспецифичного сывороточного IgA после орального применения Уро–Ваксома свидетельствует об иммунном ответе слизистой оболочки. В целях дальнейшего исследования стимуляции иммунной системы слизистой был использован ИФМ, с помощью которого велось определение секреции специфичных антител В–клетками урогенитального тракта, и обнаружили повышенные уровни штамм–специфичных IgG и IgA. Аналогично этому Langermann и соавт. [8] демонстрировали индукцию IgG, специфичного против FimH, который проникал в слизистую оболочку, выстилающую эпителий мочевого пузыря и мочевыводящих путей, после иммунизации мышей бактериальным адгезином. Тем самым была устранена колонизация мочевыводящих путей E. coli и обеспечен протективный эффект.
Для последующей оценки гуморального иммунного ответа было проведено определение Уро–Ваксом–специфичных IgG1 и IgG2а в сыворотках орально иммунизированных мышей. Мыши, иммунизированные Уро–Ваксомом, генерируют преимущественно антитела IgG2а–типа. Эти факты могли быть дополнены путем определения цитокинов, продуцируемых после оральной иммунизации Уро–Ваксомом. Были отпрепарированы клетки селезенки у иммунизированных мышей и на следующий день после последней иммунизации определены титры g-интерферона и ИЛ–4 в супернатантах клеток селезенки, стимулированных in vitro конканавалином А. Продукция g-интерферона заметно возрастала как после кратковременной иммунизации, так и после длительной иммунизации. Различий в продукции ИЛ–4 не отмечалось. Полученные данные свидетельствуют о склонности к развитию иммунной реакции Th1–типа. Th1–доминирующие реакции обеспечивают надежную степень защиты против большинства микроорганизмов и обычно способствуют их элиминации [8].
В работе Nauck и соавт. [5] определялась способность Уро–Ваксома стимулировать киллинговую активность полиморфноядерных лейкоцитов кроликов в отношении E. coli и Staphylococcus aureus. Полиморфноядерные клетки, полученные у животных, которым вводился Уро–Ваксом, были значительно более активны, чем клетки контрольных животных. В аналогичных экспериментах, проведенных на мышах, Уро–Ваксом стимулировал элиминацию E. coli из системного кровотока значительно быстрее, чем это отмечалось в контрольной группе. Полученные данные свидетельствуют о том, что Уро–Ваксом повышает функциональную активность полиморфноядерных клеток invivo и может рассматриваться в качестве средства, способствующего увеличению выживаемости при бактериальных инфекциях.
Также было проведено исследование [6] по оценке способности Уро–Ваксома активировать дендритные клетки человека (ДК), являющиеся производными моноцитов и важными антиген–представляющими клетками иммунной системы человека. Считается, что дендритные клетки обеспечивают клеточную адьювацию для включения механизмов иммунной системы в борьбе против рака и инфекционных болезней. Был использован метод продукции ДК в присутствии гранулоцит–макрофагального колоние–стимулирующего фактора и интерлейкина–4. Затем уровень g-интерферона и интерлейкина–4 , выработанных Т–клетками, стимулированных активированными Уро–Ваксомом дендритными клетками, измерялся в интрацеллюлярном пространстве. По результатам исследования Уро–Ваксом индуцировал окончательное созревание CD83+ ДК. Фенотипический анализ показал, что у активированных Уро–Ваксомом ДК был фенотип зрелых ДК с высоким уровнем молекул MHC и повышенным уровнем ко–стимулирующих молекул (CD80, CD86). Активированные Уро–Ваксомом ДК эффективно стимулировали пролиферацию Т–клеток и продукцию g-интерферона.
Исследование эффективности Уро–Ваксома в профилактике ИМП
Проведен мета–анализ пяти исследований, выполненных за последнее десятилетие, целями которых была демонстрация положительного эффекта Уро–Ваксома в сравнении с плацебо в двойных слепых клинических испытаниях у пациентов (601 женщина) с инфекциями мочевыводящих путей в отношении профилактики рецидивов за 6–месячный период наблюдения. Лечение проводилось в течение первых 3 месяцев. Пять исследований были одинаковыми по дизайну (плацебо–контролируемые, рандомизированные, двойные слепые). Критерий включения – пациенты с рецидивами ИМП без анатомических аномалий мочевыводящих путей. Режим дозирования во всех исследованиях заключался в назначении 1 капсулы в день в течение 90 дней. Оценка эффективности заключалась в регистрации количества эпизодов ИМП, которые диагностировались выявлением степени бактериурии >104 в 1 мл мочи или в некоторых случаях бактериурией >105 в 1 мл мочи.
Несмотря на различия, касавшиеся анализа результатов и порядка из представления, базовый дизайн исследований был одинаковым и первичные критерии оценки абсолютно аналогичными, поэтому данные по эффективности, полученные во всех этих исследованиях, могли быть объединены.
Оценка с помощью теста Wilcoxon–Mann–Whitney, позволила выявить превосходство Уро–Ваксома во всех пяти исследованиях (p < 1%). Суммированный статистический метод Mann–Whitney (MW) также показал превосходство препарата, коэффициент Mann–Whitney составлял при этом 0,684. Во всех исследованиях было отмечено статистически достоверное и клинически значимое преимущество Уро–Ваксома по сравнению с контрольной группой в плане снижения частоты эпизодов ИМП, а также дизурии, бактериурии, лейкоцитурии, никтурии, альбуминурии, цилиндров в моче. Доверительный интервал (ДИ) имел небольшой диапазон (0,64–0,72). Уро–Ваксом обладал хорошей переносимостью, и комплаентность пациентов была хорошей во всех исследованиях [5].
С целью получения дополнительной информации об эффективности и безопасности данного иммуностимулирующего бактериального экстракта при инфекциях мочевыводящих путей у обширной группы пациентов (166 человек) было проведено двойное слепое плацебо–контролируемое исследование [9]. Включению в исследование подлежали взрослые пациенты с клинически проявляющимися рецидивирующими инфекциями мочевыводящих путей (не менее 2 эпизодов за год, о которых знал врач) при степени бактериурии не менее 104 в 1 мл мочи средней порции или не менее 105 в 1 мл мочи при ее заборе с помощью катетера. Критериями исключения из исследования являлись беременность, дизурия без бактериологических подтверждений, аномалии строения мочевого тракта и мочекаменная болезнь. Лечение пациентов проводилось в двойном слепом режиме в течение 3 месяцев путем ежедневного назначения 1 капсулы, которая содержала либо бактериальный экстракт, либо плацебо. Прием осуществлялся натощак в утренние часы. Применение любых других иммуностимулирующих препаратов во время исследования не разрешалось. Проведение лечения антибиотиками, химиотерапевтическими препаратами, уросептиками или уродезинфектантами было возможно при острой инфекции во время включения в исследование, а также в случае развития рецидива. Выбор антибиотика или химиотерапевтического препарата для сопутствующей терапии осуществлялся между пенициллином с расширенным спектром, тетрациклином, производным нитрофурана и ко–тримоксазолом. Любой другой антибиотик или химиотерапевтический препарат мог быть назначен только по особым показаниям. Все сопутствующие медикаменты, назначавшиеся во время исследования, подлежали регистрации.
Эффективность. Основные клинические критерии эффективности, такие как количество рецидивов инфекций мочевыводящих путей и потребление сопутствующих антиинфекционных препаратов, имели выраженные изменения в сторону улучшения в группе активного лечения по сравнению с плацебо. Количество рецидивов с микробным числом не менее 105 было достоверно ниже в группе, принимавшей экстракт, по сравнению с группой плацебо в течение 6 месяцев клинического испытания, причем в большей степени это было выражено во время второй фазы. Подобные изменения касались и количества рецидивов с микробным числом не менее 104. За 3–месячный период после завершения первичной антиинфекционной терапии таких пациентов было 59 в группе, принимавшей экстракт, и 85 в группе плацебо (р < 0,01). В течение следующего 3–месячного периода их насчитывалось 40 и 71, соответственно (р < 0,001). Среднее число рецидивов с бактериурией, выражавшейся микробным числом не менее 105, для всего периода исследования составило 0,7 у пациентов, принимавших экстракт, и 1,5 в группе плацебо, а для рецидивов с бактериурией, выражавшейся микробным числом не менее 104, эти величины были равны 1,2 и 2,0, соответственно. Отмеченное снижение частоты рецидивов было ассоциировано с достоверным уменьшением потребления антибиотиков и химиотерапевтических препаратов (преимущественно ко–тримоксазола и пенициллина с расширенным спектром), которое также выглядело более отчетливо во время второй половины исследования. Сходные изменения были характерны для потребления уроантисептиков и уродезинфектантов, которое достоверно снизилось (р < 0,05, тест Krukal–Wallis) в течение 3 месяцев лечения экстрактом (средняя продолжительность при включении – 5,0±0,8 дней, после завершения 3–месячного периода – 2,7±0,9 дней). В то же время в группе плацебо изменений практически не наблюдалось (5,6±0,8 дней и 5,0±1,3 дней соответственно). Потребление сопутствующих препаратов сохранялось на низком уровне в течение следующих 3 месяцев наблюдения в группе, принимавшей экстракт (средняя длительность 3,0±1,1 дней), но достоверно увеличилось в этот период в группе плацебо (средняя длительность 8,1±2,5 дней). Анализ эффективности, проводившийся с учетом снижения частоты рецидивов инфекций мочевыводящих путей и ослабления клинических симптомов, позволил выявить высокодостоверное преимущество бактериального экстракта перед плацебо по степени лечебного действия, дополняющего эффект антибиотиков или антисептиков, в отношении первичной инфекции. Такое действие было расценено, как безусловное или возможное в 87% и 62% случаев соответственно (р = 0,004). Кроме того, был установлен поддерживающий эффект, сохранявшийся вплоть до завершения исследования и расцененный, как безусловный или возможный в 85% и 60% случаев соответственно (р < 0,0001). Еще один заслуживающий внимания факт связан с отсутствием достоверных различий между двумя группами относительно изменений соотношения грамотрицательной, грамположительной или смешанной инфекции, а также частоты персистирования или рецидивирования во время исследования. Это свидетельствует о том, что экстракт не оказывает влияния на спектр патогенных микроорганизмов.
Безопасность. Установлена хорошая переносимость лечения. Зарегистрировано развитие только 2 побочных эффектов у 2 пациентов (2%) в группе, получавшей экстракт, в то время как в группе плацебо наблюдалось 11 побочных эффектов у 5 пациентов (6%). Эти побочные эффекты явились причиной выхода из исследования 1 и 3 пациентов, соответственно, без достоверных различий между группами (t–тест Kendall). Из описанных побочных эффектов в обеих группах преобладающими были головокружение и кожные реакции [9].
У некоторых субпопуляций повышен риск возникновения ИМП, к которым относятся женщины в постменопаузе и дети. Поэтому были проведены исследования по изучению действия Уро–Ваксома у этих групп населения.
Целью первого исследования [11] было выяснить, способна ли оральная иммунотерапия у женщин, находящихся в постменопаузе и страдающих инфекциями мочевыводящих путей, вызвать такое же снижение частоты рецидивов, как и у пациенток более молодого возраста.
В исследовании приняли участие 58 женщин, средний возраст 66,3 лет, с рецидивирующими неосложненными инфекциями мочевыводящих путей. Им произвели назначение Уро–Ваксома по 1 капсуле в день в течение 3 месяцев. После 3–месячного перерыва прерывистый режим терапии – 3 курса по 10 дней с интервалами по 20 дней каждый. Каждая пациентка мониторировалась примерно в течение 9 месяцев. В качестве критериев эффективности рассматривались количество рецидивов до и после иммунотерапии, а также выраженность дизурии. Степень выраженности дизурии оценивалась по балльным градациям (1 – отсутствует; 2 – слабая; 3 – умеренная; 4 – тяжелая). Определялись также вид микроорганизма, микробное число и количество лейкоцитов в моче. Согласно плану исследования особое внимание уделялось информации, получаемой от тех пациенток, у которых отмечалось более двух рецидивов за 6–месячный период, предшествовавший иммунотерапии. Поскольку гормональный статус также может быть ассоциирован с предрасположенностью к инфекции; регистрировались данные о назначении пациенткам гормональной заместительной терапии в связи с постменопаузой.
Если женщины, находящиеся в менопаузе, страдают инфекциями мочевыводящих путей и не имеют органических нарушений, представляется обоснованным связывать повышенную склонность к развитию инфекций с атрофическими изменениями слизистой уретры вследствие недостатка эстрогенов. Соответственно, лечебное действие в этой группе женщин может оказывать гормональная заместительная терапия. Несмотря на существование предположений, согласно которым улучшение структуры слизистой оболочки под влиянием заместительной терапии эстрогенами также сопровождается регенерацией локальных защитных механизмов, результаты проведенной работы можно считать опровержением данной гипотезы. Для того чтобы исследовать влияние гормонозамещения на изучаемые параметры, пациентки были разделены на две группы – получающие и не получающие гормонозаместительную терапию. Неожиданным оказалось то, что никаких различий между группами не было обнаружено: положительный эффект оральной иммунотерапии был одинаковым по степени у всех женщин.
По результатам исследования частота рецидивов снизилась с 3,4±1,14 эпизодов за 6–месячный период, предшествующий оральной иммунотерапии, до 1,8±1,59 эпизодов за 9–месячную мониторинговую фазу. Эти параметры соответствуют снижению частоты рецидивов в среднем на 64,7%. Таким образом, оральная иммунотерапия обеспечивает эффективную профилактику рецидивирующих неосложненных инфекций нижних отделов мочевыводящих путей у женщин, находящихся в постменопаузе. Степень снижения частоты рецидивов, выявленная в проведенном клиническом мониторинговом исследовании, была аналогична той, которая описана ранее у женщин более молодого возраста. Необходимо подчеркнуть, что в настоящем исследовании не ставилось цели противопоставлять положительное действие оральной иммунотерапии в отношении профилактики рецидивирующих ИМП эффективности гормонозамещения. Представляется, однако, очевидным, что локальный иммунодефицит слизистой оболочки уретры у женщин в постменопаузе с рецидивирующими ИМП, сохраняющийся на фоне гормональной терапии несмотря на все ее благоприятные эффекты, не может быть проигнорирован. Полученные результаты доказывают, следовательно, что в этой группе женщин проведение иммунотерапии также является необходимым и эффективным даже при условии уже назначенной гормональной заместительной терапии. Противоположное суждение, согласно которому иммунотерапия также может способствовать компенсации нарушений в слизистой, обусловленных гормональной недостаточностью, не может быть подтверждено результатами работы. Для уточнения данного вопроса требуется проведение более масштабных исследований.
Второе рандомизированное, контролируемое, открытое пилотное исследование проведено с целью сравнения эффективности и переносимости длительно проводимой иммунотерапии (препарат Уро–Ваксом) и нитрофурановой химиотерапии (нитрофурантоин) в отношении профилактики рецидивирующих инфекций мочевыводящих путей (ИМП) у девочек [12]. Дети подлежали включению в исследование в тех случаях, если они имели, как минимум, три эпизода острой ИМП за предшествующие 12 месяцев. Из общего количества 40 пациенток, принимавших участие в этом исследовании (средний возраст 6,5 лет, диапазон от 2 до 10 лет), 22 были рандомизированным методом распределены в группу А (Уро–Ваксом) и 18 в группу В (нитрофурантоин). Исследование состояло из трех 6–месячных фаз. В фазе I (включение) обе группы получали нитрофурантоин в дозе 1 мг/кг/день (стандартная профилактическая доза). В фазе II пациентки группы А получали по 1 капсуле в день Уро–Ваксома (6 мг/день), а в группе В продолжалось лечение нитрофурантоином. Фаза III являлась фазой «follow–up», то есть предусматривала наблюдение без назначения медикаментов. Постановка диагноза бактериальной ИМП основывалась на клинических симптомах (дизурия) и позитивной культуре мочи (выраженная бактериурия и пиурия). Полученные результаты свидетельствуют о том, что оральное лечение Уро–Ваксомом вызывает достоверное урежение эпизодов ИМП по сравнению с исходными данными (за предшествующий 6–месячный период). Согласно данным проведенного исследования длительный курс лечения Уро–Ваксомом по эффективости был сопоставим с применением нитрофурантоина во время фазы II (месяцы с 6 по 12) и фазы III (месяцы с 12 по 18). Стимуляция иммунологической защиты с помощью Уро–Ваксома, по всей вероятности, лежит в основе стабильного уменьшения частоты эпизодов ИМП, наблюдаемого в фазе III, и является результатом консолидирующего воздействия препарата на иммунный статус пациента. Еще одним объяснением этого феномена могли являться рекомендации по соблюдению личной гигиены и проведение амбулаторного «пузырного тренинга» (питье адекватного количества жидкости, регулярное и полное опорожнение мочевого пузыря, особенно пред сном) у пациенток, страдавших недержанием мочи.
В заключение следует отметить, что стимуляция неспецифических иммунных защитных механизмов Уро–Ваксомом является приемлемой альтернативой, которая, как минимум, столь же эффективна, как и низкодозовая длительная химиопрофилактика, которая в настоящее время является общепринятым методом предупреждения ИМП у девочек.
В ходе специального исследования было выявлено, что Уро–Ваксом способен компенсировать иммуносупрессию, вызванную применением антибиотиков [13].
Первым шагом исследования была оценка действия 3 антибиотиков– доксициклина, рифампицина и хлорамфеникола в терапевтических и в нетерапевтических (1/2 LD50) дозах на уровень выживаемости мышей, экспериментально инфицированных Salmonella typhimurium. Вторым шагом было изучение возможности иммуномодулятора Уро–Ваксома повысить уровень подавленной антибиотиками выработки IgM в ответ на введение красных клеток крови овец (КККО). По результатам исследования 15–дневный курс антибиотикотерапии в такой высокой дозе как 1/2 LD50 не повлиял на уровень выживаемости мышей, экспериментально инфицированных Salmonella typhimurium. Влияние антибиотиков на анти–КККО ответ следующее: в терапевтической дозе ни один из антибиотиков не вызвал значительного снижения иммунного ответа. Напротив, в 1/2 LD50 все три антибиотика индуцировали статистически значимую супрессию иммунного ответа. Необходимо отметить , что доксициклин и другие тетрациклины ингибируют гуморальный ответ. Также результаты показали, что Уро–Ваксом компенсировал снижение иммунного ответа, индуцированное антибиотиками, причем в случае доксициклина компенсация после пятидневного курса была неполной иммунный ответ был все же слабее, чем у контрольной группы животных, зато в случае рифампицина и хлорамфеникола компенсация была полной. Таким образом, выявлено, что Уро–Ваксом потенцирует гуморальный и клеточный иммунитет, значительно компенсирует иммунодефицит, вызванный антибиотиками. Исследователи предлагают применять этот препарат не только у пациентов, страдающих аутоиммунными и рецидивирующими заболеваниями, но и в случаях скомпрометированности иммунной системы организма [13].
Литература:
1. Betsy Foxman, PhD,2002. Epidemiology of Urinary Tract Infections: Incidence, Morbidity and Economic Costs.
2. Anne K. Ellis, MD,and Sarita Verma,2000. Quality of Life in Women With Urinary Tract Infections: Is Benign Disease a Misnomer?
3. P. Mangiarotti– C. Pizzini– V. Fanos,2000. Antibiotic Prothylaxis with Relapsing Urinary Tract Infections: Review
4. Kalpana Gupta, MD, MPH; Delia Sholes, PhD; Walter E. Stamm, MD,1999. Increasing Prevalence of Antimicrobial Resistance Among Uropathogens CausingAcute Uncomplicated Cystitis in Women
5. Hartwing Wilhelm Bauer et al.,2002. Prevention of recurrent urinary tract infections with immuno– active E. coli fractions: a meta– analysis of five placebo– controlled double– blind studies
6. Silvia Schmidhammer et al.,2002. An Escherichia coli– BASED ORAL VACCINE AGAINST URINARY TRACT INFECTIONS POTENTLY ACTIVATES HUMAN DENDRITIC CELLS
7. Wiltrud Baier et al.,1997. Studies on the Immunogenicity of an Escherichia coli Extract after Oral Application in Mice
8. Иммуностимуляция бактериальными компонентами: II. Исследование эффективности и мета–анализ бактериального экстракта ОМ–89, 2002
9. Оральная иммунотерапия рецидивирующих инфекций мочевыводящих путей: двойное слепое плацебо–контролируемое многоцентровое исследование, 2002
10. Уро–Ваксом и лечение рецидивирующих инфекций мочевыводящих путей у взрослых: рандомизированное многоцентровое двойное слепое клиническое испытание, 2002
11. G. Popa et al.,2000. Recurrent postmenopausal urinary tract infections
12. Профилактика рецидивирующих инфекций мочевыводящих путей у девочек. Иммунотерапия препаратом ОМ–89 в сравнении с профилактическим приемом нитрофурантоина в рандомизированном пилотном исследовании, 2002
13. Bottex C. et al.,1989. Efficacy of an Immunomodulator in Compensating Antibiotic–Induced Immunosupression
14. Walter E. Stamm and S. Ragnar Norrby, 2001. Urinary Tract Infections: Disease Panorama and Challenges
15. William E/ Hauser, Jr. and Jack S. Remington, 1984. Effect of Antimicrobial Agents on the Immune Response
