Действующее вещество (международное непатентованное название)
Русское название: Парацетамол* + Трамадол*
Латинское название: Paracetamol* + Tramadol*
Характеристика.
Комбинированное ЛС, содержащее трамадол и парацетамол.
Фармакология.
Трамадол активирует опиатные рецепторы (мю-, дельта- и каппа-) на пре- и постсинаптических мембранах афферентных волокон ноцицептивной системы, в головном и спинном мозге, а также в ЖКТ; способствует открытию калиевых и кальциевых каналов, вызывает гиперполяризацию мембран и тормозит проведение нервного импульса. Анальгезирующий эффект обусловлен снижением активности ноцицептивной и увеличением — антиноцицептивной систем организма. Оказывает седативное действие на ЦНС.
Парацетамол обладает обезболивающим и жаропонижающим действием. Блокирует циклооксигеназу преимущественно в ЦНС, воздействуя на центры боли и терморегуляции. Не вызывает раздражение слизистой оболочки ЖКТ, не оказывает влияния на водно-солевой обмен, поскольку не воздействует на синтез простагландинов в периферических тканях.
Благодаря парацетамолу наступает быстрое обезболивание, в то время как трамадол обеспечивает пролонгированный эффект.
При приеме внутрь ЛС быстро и почти полностью всасывается из ЖКТ; всасывание трамадола происходит медленнее, чем парацетамола. Биодоступность трамадола — 75%, при повторном применении увеличивается до 90%. Tmax в плазме крови парацетамола составляет 1 ч и не изменяется при совместном применении с трамадолом. Связывание с белками плазмы трамадола и парацетамола — около 20%, объем распределения — около 0,9 л. Трамадол метаболизируется в печени путем N- и О-деметилирования с последующей конъюгацией с глюкуроновой кислотой. Выявлено 11 метаболитов, из которых моно-О-десметилтрамадол (М1) обладает фармакологической активностью. Парацетамол метаболизируется преимущественно в печени. Т1/2 трамадола составляет 4,7–5,1 ч, парацетамола — 2–3 ч. Трамадол (около 30%) и его метаболиты (около 60%) выводятся из организма главным образом через почки. Парацетамол и его конъюгаты выделяются почками.
Показания.
Болевой синдром (средней и сильной интенсивности различной этиологии, в т.ч. воспалительного, травматического, сосудистого происхождения). Обезболивание при проведении болезненных диагностических манипуляций или терапевтических мероприятий.
Противопоказания.
Гиперчувствительность; острая интоксикация алкоголем или ЛС, угнетающими ЦНС, снотворными, наркотическими анальгетиками и психотропными препаратами; одновременное применение ингибиторов МАО (или период в течение 2 нед после их отмены); тяжелая печеночная и/или почечная недостаточность (Cl кретинина <10 мг/л); эпилепсия, не контролируемая лечением; синдром «отмены» наркотиков; детский возраст (до 14 лет).
Ограничения к применению.
Состояние шока, ЧМТ, внутричерепная гипертензия, склонность к судорогам (у больных эпилепсией, контролируемой медикаментозно, может применяться только по жизненным показаниям), спутанность сознания неизвестной этиологии, дыхательная недостаточность, одновременное применение психотропных и других болеутоляющих средств центрального действия, местных анестетиков, заболевания желчевыводящих путей, доброкачественная гипербилирубинемия, вирусный гепатит, дефицит глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы, алкогольное поражение печени, алкоголизм, наркомания, боль в брюшной полости неясного генеза («острый живот»), пожилой возраст (старше 75 лет).
Побочные действия.
Со стороны нервной системы и органов чувств: головокружение, головная боль, слабость, повышенная утомляемость, заторможенность, парадоксальная стимуляция ЦНС (нервозность, ажитация, тревожность, тремор, спазмы мышц, эйфория, эмоциональная лабильность, галлюцинации), сонливость, нарушение сна, спутанность сознания, нарушение координации движений, судороги центрального генеза (при одновременном назначении антипсихотических средств), депрессия, амнезия, нарушение когнитивной функции, парестезия, неустойчивость походки, нарушение зрения, вкуса.
Со стороны органов ЖКТ: сухость во рту, тошнота, рвота, метеоризм, абдоминальные боли, запор, диарея, затруднение при глотании; повышение активности печеночных ферментов, как правило без развития желтухи.
Со стороны сердечно-сосудистой системы и крови (кроветворение, гемостаз): тахикардия, ортостатическая гипотензия, синкопе, коллапс, сульфгемоглобинемия; при длительном приеме в дозах, значительно превышающих рекомендованные, — апластическая анемия, панцитопения, агранулоцитоз.
Со стороны мочеполовой системы: затруднение мочеиспускания, задержка мочи, дизурия; при длительном приеме в дозах, значительно превышающих рекомендованные, — нефротоксичность (интерстициальный нефрит, папиллярный некроз).
Со стороны кожных покровов: многоформная экссудативная эритема (синдром Стивенса-Джонсона), токсический эпидермальный некролиз (синдром Лайелла).
Аллергические реакции: крапивница, зуд, отек Квинке, экзантема, буллезная сыпь.
Прочие: диспноэ; гипогликемия, вплоть до гипогликемической комы; потливость, нарушение менструального цикла.
При длительном применении — развитие лекарственной зависимости (раздражительность, фобии, нервозность, нарушение сна, психомоторная активность, тремор, дискомфорт в области желудка или кишечника). При резкой отмене — синдром отмены.
Взаимодействие.
Совместное применение с опиоидными агонистами-антагонистами (бупренорфин, налбуфин, пентазоцин) не рекомендуется, т.к. анальгетический эффект снижается в результате конкурентного взаимодействия с рецепторами, и возникает риск синдрома отмены. При совместной терапии с другими ЛС, оказывающими угнетающее влияние на ЦНС (например снотворными средствами или транквилизаторами), а также при одновременном приеме алкоголя, побочные эффекты, характерные для трамадола, могут быть более выражены.
Индукторы микросомального окисления (в т.ч. карбамазепин, фенитоин, этанол, барбитураты, рифампицин, фенилбутазон, трициклические антидепрессанты) уменьшают анальгетический эффект и его длительность. Налоксон активирует дыхание, устраняет анальгезию.
Длительное применение барбитуратов снижает эффективность парацетамола, а этанол способствует развитию острого панкреатита. Длительное совместное использование парацетамола и других НПВС повышает риск развития «анальгетической» нефропатии и почечного папиллярного некроза, наступления терминальной стадии почечной недостаточности. Одновременное длительное назначение парацетамола в дозах, превышающих рекомендованные, и салицилатов повышает риск развития рака почки или мочевого пузыря. Дифлунизал повышает концентрацию парацетамола в плазме крови (на 50%) и риск развития гепатотоксичности.
Совместное применение со средствами, понижающими порог эпилептиформных судорог (например селективными ингибиторами захвата серотонина, трициклическими антидепрессантами, нейролептиками), может увеличить опасность возникновения судорог.
Препараты, ингибирующие изофермент CYP3А4 цитохрома Р450, такие как кетоконазол и эритромицин, могут замедлять метаболизм трамадола (N-деметилирование) и активного О-деметилированного метаболита. Хинидин повышает концентрацию в плазме крови трамадола и снижает концентрацию М1 метаболита за счет конкурентного ингибирования изофермента CYP2D6.
Ингибиторы микросомального окисления (циметидин) снижают риск гепатотоксичного действия парацетамола.
Скорость всасывания увеличивается при приеме метоклопрамида или домперидона и снижается колестирамином.
При приеме в течение длительного времени препарат усиливает эффект непрямых антикоагулянтов (варфарин и другие кумарины), что увеличивает риск кровотечений.
Способ применения и дозы.
Внутрь. Применяется под наблюдением врача, режим дозирования и продолжительность лечения подбираются индивидуально в зависимости от выраженности болевого синдрома и чувствительности больного. Не следует назначать свыше срока, оправданного с терапевтической точки зрения.
Для взрослых и детей старше 14 лет рекомендованная начальная доза составляет 1–2 табл., интервал между приемами — не менее 6 ч. Максимальная суточная доза — 8 табл. (300 мг трамадола и 2,6 г парацетамола).
У пожилых пациентов (старше 75 лет) могут быть использованы обычные дозы. Однако в связи с возможностью замедленного выведения интервал между приемами может быть увеличен.
У пациентов с почечной недостаточностью (Cl креатинина 10–30 мл/мин) интервал между приемами должен составлять не менее 12 ч. Поскольку трамадол очень медленно выводится при проведении гемодиализа или гемофильтрации, постдиализное применение для поддержания анальгезирующего действия обычно не требуется.
У больных с тяжелыми нарушениями функции печени препарат не применяют. При умеренном нарушении функции печени следует увеличивать интервал между приемами.
Передозировка.
В случае острой передозировки симптомы могут включать признаки передозировки трамадола или парацетамола.
Трамадол: миоз, рвота, колапс, кома, судороги, депрессия дыхательного центра вплоть до апноэ.
Парацетамол: острая передозировка — диарея, снижение аппетита — развивается через 6–14 ч после приема, хроническая — отек мозга, гипокоагуляция, развитие ДВС-синдрома, гипогликемия, метаболический ацидоз, аритмия, коллапс; редко нарушение функции печени развивается молниеносно и может осложняться почечной недостаточностью (почечный тубулярный некроз) — через 2–4 суток.
Лечение: промывание желудка, прием энтеросорбентов (активированный уголь, лигнин гидролизный), поддержание функции сердечно-сосудистой системы, обеспечение проходимости дыхательных путей. Для устранения угнетения дыхания (симптом передозировки трамадола) применяется налоксон. Судороги, появляющиеся при токсических дозировках, могут быть устранены диазепамом. Трамадол минимально выводится из сыворотки путем гемодиализа или гемофильтрации, поэтому проведение только данных мероприятий для терапии передозировки является неэффективным.
При появлении симптомов передозировки парацетамола: введение донаторов SH-групп и предшественников синтеза глутатиона — метионина — через 8–9 ч после передозировки, и N-ацетилцистеина — через 12 ч. Необходимость в проведении дополнительных мероприятий (дальнейшее введение метионина, в/в введение N-ацетилцистеина) определяется в зависимости от концентрации парацетамола в крови, а также от времени, прошедшего после его приема.
Применение при беременности и кормлении грудью.
Не следует применять при беременности и в период кормления грудью.
Меры предосторожности.
Пациент должен быть проинформирован о необходимости соблюдения режима дозирования. Не следует одновременно применять без консультации врача разные ЛС, содержащие трамадол и парацетамол.
У пациентов, имеющих склонность к злоупотреблению ЛС или возникновению зависимости, лечение должно проводиться в течение короткого периода под тщательным врачебным наблюдением.
В период лечения запрещается принимать алкоголь. Риск развития повреждений печени и передозировки возрастает у больных с алкогольным гепатозом. Во время длительного лечения необходим контроль картины периферической крови и функционального состояния печени.
Во время лечения препаратом следует воздержаться от вождения автотранспорта и занятий потенциально опасными видами деятельности, требующими повышенной концентрации внимания и быстроты психомоторных реакций.
Литература.
1. Государственный реестр лекарственных средств. Официальное издание. Т. 2. Типовые клинико-фармакологические статьи.- М.: Минздрав России, 2004.- С. 1447–1449.
2. Информационно-поисковая система «Клифар-Госреестр» (версия от 11.2009 г.).- М.: Р-Клифар. Фонд фармацевтической информации, 2009.
‘
