Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы: почему желудок оказывается в грудной клетке

Изжога, кислая отрыжка, боль за грудиной, неприятные ощущения после еды — за этими симптомами иногда скрывается грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, или хиатальная грыжа.

Звучит пугающе: часть желудка действительно может перемещаться из брюшной полости в грудную. Однако наличие грыжи еще не означает, что человеку обязательно нужна операция. Многие небольшие грыжи вообще никак себя не проявляют, а лечение в первую очередь зависит от симптомов и типа грыжи.

Что такое хиатальная грыжа?

Грудную и брюшную полости разделяет большая мышца — диафрагма.

В ней есть естественное отверстие, через которое пищевод проходит из грудной клетки в живот и соединяется с желудком. Оно называется пищеводным отверстием диафрагмы.

При хиатальной грыже часть желудка смещается вверх через это отверстие в грудную полость.

Выделяют несколько типов таких грыж, но два основных варианта — скользящая и параэзофагеальная.

Скользящая грыжа — самая распространенная

При скользящей грыже область соединения пищевода с желудком и часть самого желудка смещаются выше диафрагмы.

Это самый распространенный вариант — к нему относится подавляющее большинство хиатальных грыж.

Но описание «пищевод укорачивается и вытягивает желудок вверх» не совсем точное. Для скользящей грыжи ключевым является именно перемещение гастроэзофагеального перехода выше диафрагмы. Истинное укорочение пищевода может встречаться в отдельных ситуациях, но не является обязательным механизмом каждой скользящей грыжи.

Что происходит при параэзофагеальной грыже?

Здесь ситуация другая.

Часть желудка перемещается через пищеводное отверстие в грудную клетку и оказывается рядом с пищеводом.

Такие грыжи встречаются значительно реже, но крупные параэзофагеальные грыжи требуют особого внимания, поскольку желудок может значительно смещаться в грудную клетку и в некоторых случаях возникают механические осложнения.

Размер грыжи может быть совершенно разным

У одного человека смещение составляет всего несколько сантиметров, у другого значительная часть желудка может оказаться выше диафрагмы.

При этом размер грыжи не всегда определяет выраженность симптомов.

Небольшая скользящая грыжа может сопровождаться выраженным гастроэзофагеальным рефлюксом, а более крупная иногда долго практически не беспокоит человека.

Поэтому лечат не снимок сам по себе, а конкретного пациента.

Почему появляется изжога?

В норме содержимое желудка должно оставаться в желудке.

На границе пищевода и желудка существует сложный противорефлюксный механизм, в работе которого участвуют нижний пищеводный сфинктер и диафрагма.

При хиатальной грыже нормальное анатомическое взаимоотношение этих структур может нарушаться. Это способствует гастроэзофагеальному рефлюксу — забросу содержимого желудка обратно в пищевод.

Слизистая пищевода, в отличие от желудка, не приспособлена к длительному контакту с кислым желудочным содержимым.

Отсюда один из наиболее характерных симптомов — изжога.

Какие еще симптомы могут появляться?

Хиатальная грыжа может вообще не вызывать симптомов.

Если она сопровождается рефлюксом, человек может испытывать изжогу, кислую регургитацию, отрыжку и дискомфорт или боль за грудиной.

При крупных грыжах возможны ощущение переполнения после еды, затруднение глотания и другие механические симптомы.

С кашлем, осиплостью и некоторыми респираторными жалобами ситуация сложнее. ГЭРБ действительно может иметь внепищеводные проявления, однако хронический кашель, астма, ларингит или осиплость имеют множество других причин. Поэтому нельзя автоматически объяснять их наличием рефлюкса или хиатальной грыжи.

Как обнаруживают грыжу?

Один из методов — рентгенологическое исследование верхних отделов желудочно-кишечного тракта с барием.

Человек выпивает контрастное вещество, после чего врач на рентгеновских изображениях может оценить положение пищевода и желудка.

Другой метод — гастроскопия. Она позволяет осмотреть пищевод и желудок изнутри и выявить последствия рефлюкса, например воспаление слизистой.

Грыжа также может быть обнаружена при компьютерной томографии грудной клетки или брюшной полости, особенно если исследование выполняется по другой причине или необходимо оценить крупную грыжу и окружающие структуры.

Однако КТ обычно не является обязательным первым исследованием для каждого человека с обычной изжогой.

Нужно ли лечить саму грыжу?

Не всегда.

Если небольшая скользящая грыжа обнаружена случайно и человека ничего не беспокоит, специальное лечение может вообще не понадобиться.

При наличии гастроэзофагеального рефлюкса лечение направлено прежде всего на контроль ГЭРБ и ее осложнений.

И один из основных классов лекарств здесь — ингибиторы протонной помпы.

Как работают «празолы»?

Омепразол, пантопразол, эзомепразол, рабепразол и другие препараты этой группы называются ингибиторами протонной помпы — ИПП.

Они блокируют фермент H⁺/K⁺-АТФазу в париетальных клетках желудка — финальный этап секреции соляной кислоты.

В результате кислотность желудочного содержимого уменьшается.

Важно понимать: ИПП не затягивают отверстие в диафрагме и не убирают саму грыжу.

Они делают рефлюктат менее кислым, помогают уменьшить изжогу и позволяют поврежденной слизистой пищевода заживать.

ИПП являются основными лекарственными средствами для лечения ГЭРБ.

Почему помогает снижение веса?

Если у человека есть избыточная масса тела или ожирение, снижение веса может уменьшить проявления рефлюкса.

Повышенное внутрибрюшное давление способствует забросу содержимого желудка вверх, поэтому снижение массы тела входит в рекомендации по ведению пациентов с ГЭРБ при наличии лишнего веса.

Полезно также не ложиться сразу после еды. Американская коллегия гастроэнтерологов рекомендует избегать приема пищи в течение примерно 2–3 часов перед сном людям с ночными проявлениями рефлюкса.

Нужно ли отказаться от кофе, мяты и жирной пищи?

Списки «запрещенных продуктов при ГЭРБ» часто выглядят очень длинными: кофе, шоколад, мята, газированные напитки, алкоголь, жирная и острая пища, цитрусовые, помидоры.

Но современный подход более индивидуальный.

Необязательно навсегда исключать все эти продукты каждому человеку с хиатальной грыжей.

Рекомендации предлагают ограничивать прежде всего те продукты и напитки, которые действительно провоцируют симптомы у конкретного пациента.

Если после кофе каждый раз возникает изжога — имеет смысл уменьшить его количество или отказаться от него. Если кофе никак не влияет на симптомы, автоматический пожизненный запрет не требуется.

Когда нужна операция?

Большинство небольших скользящих грыж не оперируют только потому, что они существуют.

Хирургическое лечение рассматривают, например, при объективно подтвержденном рефлюксе с сохраняющимися выраженными симптомами, при крупных грыжах и некоторых осложнениях.

Особого внимания требуют крупные параэзофагеальные грыжи. Решение об операции принимают индивидуально, учитывая симптомы, анатомию грыжи, риск осложнений, возраст и состояние пациента.

Экстренная ситуация может возникнуть при остром завороте или ущемлении желудка, нарушении его кровоснабжения и других тяжелых осложнениях.

Внезапная сильная боль в груди или верхней части живота, постоянная рвота, невозможность глотать или другие резко возникшие выраженные симптомы требуют срочной медицинской оценки.

Что проверяют перед антирефлюксной операцией?

Перед операцией важно убедиться, что симптомы действительно связаны с рефлюксом, и понять, как работает пищевод.

Для этого в определенных ситуациях проводят суточный мониторинг рефлюкса — pH-метрию или pH-импедансометрию.

Еще одно важное исследование — манометрия пищевода. Она оценивает его двигательную функцию и работу сфинктеров.

Высокорезолюционная манометрия рекомендуется перед антирефлюксной хирургией, в частности чтобы исключить некоторые нарушения моторики пищевода, которые могут изменить выбор лечения.

Что такое фундопликация?

Одна из классических антирефлюксных операций — фундопликация.

Во время операции хирург использует верхнюю часть желудка — его дно — для формирования манжеты вокруг нижней части пищевода.

При полной фундопликации по Ниссену манжета охватывает пищевод на 360 градусов.

Это укрепляет антирефлюксный барьер.

Одновременно при операции на хиатальной грыже желудок возвращают в брюшную полость и восстанавливают область пищеводного отверстия диафрагмы.

Сегодня такие вмешательства обычно выполняются малоинвазивно — лапароскопически или роботически.

Но операция не гарантирует, что изжоги больше никогда не будет

Антирефлюксная хирургия может значительно улучшить симптомы и качество жизни правильно отобранных пациентов.

Но операция — не пожизненная гарантия отсутствия рефлюкса.

У части пациентов со временем симптомы возвращаются, а некоторым снова требуются препараты, снижающие кислотность. Долгосрочные исследования показывают, что возвращение к ИПП после антирефлюксной хирургии встречается достаточно часто.

Поэтому цифру «через два года 50% снова лечатся от рефлюкса» нельзя считать универсальной для всех операций и пациентов. Результат сильно зависит от типа вмешательства, критериев оценки, длительности наблюдения и особенностей конкретного человека.