Инфекционно-воспалительные заболевания органов мочеполовой системы занимают важное место в структуре урологической патологии, особенно среди женщин. 80–90% всех больных хроническим пиелонефритом и циститом составляют женщины; 10–20% женщин хотя бы один раз за период взрослой жизни испытывают эпизод инфекции мочевой системы [8,14]. Несмотря на огромное количество мощных антибиотиков проблема лечения больных с мочевыми инфекциями далека от своего разрешения. В первую очередь причина этого нам видится в отсутствии комплексного подхода. Врач обнаружил бактериурию и лейкоцитурию у пациентки; вкупе с жалобами на боль в области почек, учащенное болезненное мочеиспускание, подъем температуры тела и т.п. это, безусловно, является показанием к назначению лечения. Какую же цель ставит себе врач в такой ситуации? Добиться эрадикации возбудителя и, опосредованно, купировать воспаление. И достижение этой цели, судя по отечественным и зарубежным публикациям, предполагается путем назначения антимикробных препаратов. Можно ли антибактериальной терапией уничтожить микробный агент в случае неосложненного острого или обострения хронического неспецифического пиелонефрита или цистита? Да, в подавляющем большинстве случаев. А можем ли мы при этом говорить о выздоровлении пациентки? Отнюдь не всегда. Конечно, в ситуации острого цистита, спровоцированного каким–то очевидным однократным действием, прием фосфомицина может в течение суток купировать дизурию и санировать мочу. Вполне вероятно, что при отсутствии повторной провокации пациентка никогда больше не заболеет циститом. В этом случае выздоровление произошло в результате приема антибиотика. К сожалению, обстоятельства обычно складываются иначе. Значительно чаще на прием приходит пациентка, которая получила множество курсов антибактериальной терапии – как по поводу инфекций мочеполовой системы, так и по поводу сопутствующих заболеваний. Какое решение примет среднестатистический врач? Назначить более сильный антибиотик в максимальной дозировке. Добьется он уничтожения возбудителя? Весьма вероятно, да. Вылечит ли он этим пациентку? Скорее всего, нет. Пациентка, о которой мы говорили выше, длительное время лечилась антибиотиками. Со стопроцентной уверенностью можно утверждать, что у нее имеется дисбактериоз кишечника и влагалища, нарушен иммунный ответ. Велика вероятность наличия в моче, помимо микробной флоры, также грибов. Длительное течение инфекционно-воспалительного процесса в таких неблагоприятных условиях фактически переводит неосложненную инфекцию мочевых путей в осложненную , так как способствует селекции устойчивых возбудителей и нарушает естественный пассаж мочи. Таким образом, применения только антибактериальной терапии недостаточно, необходимо также комплексное патогенетическое воздействие . К патогенетическим мероприятиям следует отнести лазеротерапию (со строгим учетом противопоказаний), инфузионную, антиоксидантную, противовоспалительную терапию. Кроме того, следует использовать недавно зарегистрированный в России препарат Уро–ваксом , который фактически является средством этиопатогенетического лечения мочевых инфекций. Уро–ваксом представляет собой 6 мг лиофилизированных бактериальных лизатов 18 различных штаммов Е. Coli , заключенных в желатиновую капсулу для ежедневного приема натощак один раз в сутки. Поскольку именно Е. Coli является основным возбудителем как осложненных, так и неосложненных мочевых инфекций [2,3], целенаправленность Уро–ваксома можно расценивать, как этиотропный эффект. По механизму действия Уро–ваксом является иммуностимулятором; экспериментальными исследованиями было установлено его активирующее действие на лимфоциты и макрофаги. Уро–ваксом повышает как гуморальный, так и клеточный иммунный ответ, таким образом усиливая естественную защиту против микробного агента. Уро–ваксом первоначально назначают в комплексе с антимикробной терапией; основная цель – уменьшение частоты и тяжести рецидивов и обострений. В дальнейшем возможно проведение профилактических курсов Уро–ваксома. Необычайно важные результаты получили Bottex et al. [5], которые установили, что Уро–ваксом достоверно уменьшает иммуносупрессию, вызываемую антибиотиками . Зарубежный опыт показывает целесообразность применения Уро–ваксома в клинической практике. Schulman et al. [13] оценивали эффективность Уро–ваксома на примере 160 пациентов с инфекциями мочевых путей. 82 из них получали Уро–ваксом (средний возраст 45,3±2,0 года, 84% женщин) и 78 – плацебо (возраст 45,0±1,8 лет, 83% женщин). Пациенты получали Уро–ваксом по 6 мг или плацебо 1 раз в день в течение 3–х месяцев; затем в течение еще 3–х месяцев за ними велось наблюдение. Бактериурия значительно реже регистрировалась в группе Уро–ваксома, чем в контроле: 31 против 59 во время лечения (р<0,001) и 27 против 55 в период наблюдения (р<0,001). В группе Уро–ваксома за 6 месяцев отмечено 0,7 случая рецидива, в то время как в контроле это происходило в 2 раза чаще. Соответственно пациенты из группы Уро–ваксома существенно меньше принимали антибиотики. Авторы подчеркивают длительный эффект последействия в основной группе. Побочные эффекты в виде незначительных кожных проявлений отмечены у 2 больных, получавших Уро–ваксом, и у 11 – плацебо. Magasi et al. [10], проводившие исследование по тому же дизайну со 112 пациентами, получили аналогичные данные: у пациентов, леченных Уро–ваксомом, обострение отмечалось в 13,8% случаев в течение полугода, в то время как среди принимавших плацебо – в 79,6%. Побочных реакций данные авторы не зафиксировали вообще. Изучена эффективность Уро–ваксома на примере 64 больных с травмой позвоночника (67% из них были мужчины). Все они подвергались регулярной или постоянной катетеризации мочевого пузыря; у всех в моче присутствовало повышенное число лейкоцитов. У большинства больных получен рост Е. Coli ; в единичных случаях – рост Proteus spp., Klebsiella spp; S. aureus . Пациентам поводился трехмесячный курс антибактериальной терапии с последующим приемом Уро–ваксома или плацебо (также в течение 3–х месяцев). В обеих группах на фоне приема антибиотиков было получено значительное улучшение, которое сохранялось у пациентов, получавших Уро–ваксом, но вернулось к исходному уровню в группе плацебо. Незначительные побочные эффекты отметили соответственно 6 и 5 пациентов [6]. Длительный эффект последействия Уро–ваксома был отмечен Tammen et al. [15]. В дополнение к стандартной схеме (3 месяца прием Уро–ваксома, 3 месяца наблюдение) авторы продолжили контроль состояния больных еще на 5 месяцев. В основную группу был включен 61 пациент (85% женщин), в контрольную, получавшую плацебо – 59 больных (86% из них – женщины). В течение полугода пациенты контрольной группы имели в среднем 1,8 обострения инфекций мочевых путей, в то время как в основной группе этот показатель составил лишь 0,82 (р<0,05). Хотя антибактериальная терапия в первые 3 недели исследования была схожей в обеих группах, в дальнейшем потребность в повторных курсах приема антибиотиков в основной группе была достоверно ниже. Клинические проявления мочевых инфекций (пиурия, бактериурия, дизурия) на фоне приема Уро–ваксома купировались быстрее . В целом эффективность комплексного лечения в основной группе составила 95,1%, в то время как в контроле – всего 72,9%. Положительный эффект сохранялся в течение всего срока наблюдения у 95,1% больных, получавших Уро–ваксом, и у 60,3% пациентов из группы плацебо. Описана также методика дробной терапии (первые 10 дней каждого месяца в течение трех месяцев подряд) Так, Schneider [12] назначал Уро–ваксом 116 женщинам (средний возраст 35,6 лет), страдающим неосложненным циститом. Около четверти пациенток были включены в исследование в период ремиссии. Лечение проводилось по 10 дней каждый месяц в течение полугода. Ранее эти больные ежегодно отмечали в среднем 3,4 обострения цистита; на фоне прерывистого приема Уро–ваксома их число снизилось до 1,2. Такая схема лечения также хорошо переносилась больными, выраженность и частота побочных эффектов были незначительны. Была доказана целесообразность проведения поддерживающей терапии бустерной дозой Уро–ваксома у женщин в постменопаузе. Назначали Уро–ваксом 58 женщинам (средний возраст 66,3 года), имевшим в среднем 3,4 обострения хронического цистита ежегодно. Схема лечения была следующая: в течение 3–х месяцев пациентки принимали Уро–ваксом по 1 капсуле ежедневно, затем следовал трехмесячный перерыв, затем еще в течение 3–х месяцев больные получали Уро–ваксом по 10 дней в месяц. Всего за 9 месяцев наблюдения частота рецидивов снизилась на 64,7%, составив в среднем 1,8. Незначительная тяжесть в желудке после приема препарата была отмечена у одной пациентки, других осложнений лечения не зафиксировано [11].
Существует еще один аспект проблемы лечения мочевых инфекций. В Уральском, Сибирском и Дальневосточном федеральном округах (74% территории России) сохраняется эпидемия туберкулеза, то есть заболеваемость населения превышает 100 на 100 000 [4]. В этих условиях рекомендации по лечению инфекций мочеполовой системы, созданные для благополучных условий, в полном объеме применять нельзя, так как возникает риск снижения высеваемости микобактерии туберкулеза (МБТ) и, следовательно, поздней диагностики уротуберкулеза, а также возрастает частота лекарственной устойчивости МБТ. В зоне эпидемии туберкулеза лечение предположительно неспецифических инфекций должно начинаться с препаратов, которые заведомо не оказывают угнетающего влияния на микобактерию туберкулеза: Амоксицилин/клавулоновая кислота – антибиотик широкого спектра, обладает бактерицидным действием, в том числе по отношению к штаммам, резистентным к амоксициллину. Гентамицин – аминогликозид широкого спектра действия. Бактерициден, проникает через клеточную мембрану. Фосфомицина трометамол – антибиотик широкого спектра действия, активен в отношении большинства грамотрицательных и грамположительных бактерий. После однократного перорального приема фосфомицина трометамола через 3 часа в моче создается концентрация, которая значительно выше, чем минимальная ингибирующая концентрация для основных уропатогенных штаммов бактерий, и сохраняется в течение 72–80 часов. В настоящее время к фосфомицину трометамолу зарегистрирована самая низкая резистентность микрофлоры [9]. Цефиксим – цефалоспориновый антибиотик III генерации, действует бактерицидно. Высоко устойчив к действию –лактамаз. Эффективен в отношении аэробных грамположительных и грамотрицательных микроорганизмов, в том числе устойчивых к пенициллинам и другим цефалоспоринам. Выводится почками (60%) и через кишечник. Бактерицидные концентрации сохраняются на протяжении 24 часов. Нитрофурантоин – противомикробный препарат из группы производных нитрофурана; выпускается в виде таблеток, покрытых кишечно–растворимой оболочкой. Оказывает бактериостатическое и бактерицидное действие на грамположительные и грамотрицательные микроорганизмы, в том числе устойчивые к антибиотикам и сульфаниламидам.
В качестве препарата, усиливающего эффективность антибактериальной терапии, а в ряде случаев ее заменяющего, следует рассматривать Уро–ваксом . Лечебный эффект Уро–ваксома обусловлен стимуляцией Т–клеточного иммунитета, повышением продукции эндогенного интерферона и созданием высокого уровня IgA в моче [15]. Назначается натощак по 1 капсуле в день в течение 10 дней при остром цистите и до 3–х месяцев – при хронических инфекциях мочевого тракта. Учитывая, что основным возбудителем инфекционно–воспалительных заболеваний мочевого тракта является E. Coli , применение специфически направленного препарата, не являющегося антибиотиком, является весьма перспективным. Очевидно, что лечение Уро–ваксомом никоим образом не скажется на частоте выявления МБТ и не вызовет развития ее устойчивости, поэтому Уро–ваксом абсолютно показан больным, получающим терапию ex juvantibus 1 типа [1].
Перечисленные выше препараты оказывают бактерицидное действие на основные виды неспецифических микроорганизмов, не тормозя в то же время рост микобактерии туберкулеза и, следовательно, не оказывают отрицательного влияния на бактериологическую диагностику. После выполнения 2–3–х посевов мочи на МБТ в случае отсутствия эффекта можно назначить фторхинолоны (например, норфлоксацин или ципрофлоксацин). Мы применили Уро–ваксом в комплексном лечении 18 пациентов с рецидивирующими инфекциями мочеполовой системы. У 15 был хронический неспецифический пиелонефрит, у 2 – хронический цистит и у 1 – хронический уретрит, поддерживаемый головчатой гипоспадией уретры. В 16 случаях возбудителем являлась Е. Coli , в 1 – Enterobacter , еще у одного пациента – S. aureus . Уро–ваксом назначался курсом на 3 месяца сразу после завершения антибактериальной терапии. Ни в одном случае не отмечены какие–либо побочные реакции на Уро–ваксом. Пациенты являлись на контрольный прием, включавший общий анализ мочи, 2 раза в месяц. Общий срок наблюдения – 6 месяцев. У всех пациентов получен устойчивый эффект, выражающийся в отсутствии клинических проявлений инфекций мочевых путей, санации мочи, прекращении бактериурии. Ни у одного больного не возникло обострение заболевания. Таким образом, Уро–ваксом следует рассматривать как перспективный препарат этиопатогенетического действия для лечения инфекций мочевых путей, который должен входить в схему комплексной терапии.
Литература
1. Кульчавеня Е.В. Трудности диагностики туберкулеза мочеполовой системы. – Новосибирск, 2004.
2. Рафальский В.В., Страчунский Л.С., Кречикова О.И. и соавт. Резистентность возбудителей амбулаторных инфекций мочевыводящих путей по данным многоцентровых микробиологических исследований UTIAP–I и UTIAP–II.//Урология.–2004.–№ 2.– С. 14–17.
3. Рафальский В.В., Страчунский Л.С., Коган М.И. и соавт. Антибактериальная терапия осложненных инфекций мочевыводящих путей у амбулаторных пациентов.//Урология. – 2004. – №5. – С. 25–29.
4. Состояние противотуберкулезной помощи населению Сибирского и Дальневосточного федеральных округов по итогам работы в 2003 году /под ред. Краснова В.А. – Новосибирск, 2004.
5. Bottex C., Martin A., Fontangens R. Action of a mycotoxin on the immune response of the mouse – interaction with an immunomodulator. Immunopharm Immunotoxic 1990; 12: 311–325.
6. Hachen H.J. Oral immunotherapy in paraplegic patients with chronic urinary tract infections: a double–blind, placebo–controlled trial. // J. Urol., 1990; 143: 759–763.
7. Hockertz St. Immunomodulatory effects of immunoactive fractions of selected E.Coli strains on the macrophage. Arzneim Forsch Drug Res. 1990; 40: 1068–1072/
8. Johnson JR, Stamm WE. Urinary tract infections in women: diagnosis and treatment. Ann Intern Med 1989; 111: 906–917.
9. Kahlmeter G., Journal of Antimicrobial Chemotherapy (2000) 46 Suppl., S1 – 15 –22 (цит. по журналу «Врачебное сословие», 2004. –№ 3. – с. 32–36).
10. Magasi P, Panovics J, Illes A, Nagy M. Uro–Vaxom and the management of recurrent urinary tract infection in adults: a randomizes multicenter double–blind trial. Europ Urol 1994; 26: 137–140.
11. Popa G, Lauber K–D, Rothe H, Rugendorff E. Rezidivierende Harnwegsinfektionen in der Postmenopause. Wirksamkeit einer oralen Immuntherapie mit E. Coli–fraktionen. Munch med Wschr 1996; 138: 713–716.
12. Schneider H–J. New therapeutic approach for recurrent urinary tract infections. Marked reduction in recurrence rate in women with uncomplicated cystitis – few side effects, high compliance. Der Allgemeinarzt 1990; 12:626–633.
13. Schulman CC, Corbusier A, Michiels H, Taenzer HJ. Oral immunotherapy of recurrent urinary tract infections: a double–blind placebo–controlled multicenter study. J Urol 1993; 150: 917–921.
14. Schultz HJ, McCaffrey LA, Keys TF, Nobrega FT. Acute cystitis: a prospective study of laboratory tests and duration of therapy. Mayo Clin Proc 1984; 59: 391–397.
15. Tammen H. аnd the German urinary tract infection study group. Immunobiotherapy with Uro–Vaxom in recurrent urinary tract infection. //Br J Urol 1990; 65: 6–9.
