Действующее вещество (международное непатентованное название)
Русское название: Пипекурония бромид*
Латинское название: Pipecuronium bromide*
Химическое название.
2бета,16бета-бис-(4,4-Диметил-1-пиперазиний)-3альфа,17бета-диацепокси-5альфа-андростана дибромид
Характеристика.
Недеполяризующий миорелаксант. Синтетическое бисчетвертичное стероидное соединение, не обладающее гормональной активностью.
Кристаллический порошок почти белого цвета, растворимый в воде и спирте, слабо растворимый в жирах. Растворы прозрачны, бесцветны, pH 5,0–6,5.
Фармакология.
Конкурирует с ацетилхолином за н-холинорецепторы концевых пластинок, вызывая блокаду нервно-мышечной передачи. В средних терапевтических дозах не влияет на гемодинамику; в больших дозах обладает слабой ганглиоблокирующей активностью.
Средняя эффективная доза, вызывающая миорелаксацию на 95%, составляет 0,041 мг/кг на фоне сбалансированной анестезии. После однократного в/в введения 0,07–0,085 мг/кг интубация возможна через 2–3 мин, максимальный эффект развивается через 5 мин, продолжительность миорелаксации 50–70 мин. При введении в дозе 40–50 мкг/кг (после интубации с применением сукцинилхолина) вызывает миорелаксацию на 15–25 мин, в зависимости от индивидуальной чувствительности. У детей продолжительность действия меньше, чем у взрослых: 10–44 мин для детей в возрасте от 3 мес до 1 года, 18–52 мин для детей от 1 года до 14 лет. Дети от 1 года до 14 лет менее чувствительны к действию пипекурония, чем взрослые и дети до 1 года.
Ингибиторы ацетилхолинэстеразы, способствуя накоплению ацетилхолина, снимают эффект пипекурония бромида.
Клиренс — 0,12 л/ч/кг, объем распределения — 0,25 л/кг, период полураспределения — 6,2 мин, T1/2 — 1,7 (0,9–2,7) ч. При нарушении функции почек клиренс — 0,08 л/кг/ч, объем распределения — 0,37 л/кг, T1/2 — 4 ч. Метаболизируется с образованием активного 3-деацетильного метаболита (40–50% активности пипекурония) и ряда неактивных дериватов. Экскретируется преимущественно почками в неизмененном виде (75%) и 15% в виде метаболитов. T1/2 удлиняется при нарушении функции почек. После введения повторных доз возможна небольшая кумуляция.
Показания.
Релаксация скелетной мускулатуры и облегчение эндотрахеальной интубации при хирургических вмешательствах и диагностических процедурах в условиях ИВЛ.
Противопоказания.
Гиперчувствительность (в т.ч. к бромидам), миастения.
Ограничения к применению.
Нарушение функции печени и/или почек, выраженная сердечная недостаточность, бронхогенная карцинома, отеки, дегидратация, нарушение электролитного и кислотно-щелочного баланса, гипотермия, дыхательная недостаточность.
Побочные действия.
Со стороны нервной системы и органов чувств: гипестезия, угнетение ЦНС.
Со стороны сердечно-сосудистой системы и крови (кроветворение, гемостаз): брадикардия, снижение АД, цереброваскулярные нарушения, ишемия миокарда, тромбоз, фибрилляция предсердий, желудочковая экстрасистолия.
Со стороны респираторной системы: одышка, угнетение дыхания, ателектаз, апноэ (в период последействия).
Со стороны обмена веществ: увеличение уровня креатинина, гипогликемия, гиперкалиемия.
Аллергические реакции: сыпь, крапивница, анафилактические реакции.
Прочие: мышечная атрофия, анурия.
Взаимодействие.
Нельзя смешивать с другими инъекционными или инфузионными растворами (возможна преципитация активного вещества), исключение составляют изотонические растворы натрия хлорида и декстрозы, раствор Рингера. Усиливают и пролонгируют эффект: галотан, метоксифлуран, диэтиловый эфир, хлороформ, трихлорэтилен, изофлуран, энфлуран, барбитураты, кетамин, пропанидид, прокаин, хинидин, фентанил, метронидазол, клиндамицин, линкомицин, аминогликозиды, тетрациклины, бацитрацин, полимиксин B, диуретики, бета-адреноблокаторы, ингибиторы МАО, протамин, фенитоин, альфа-адреноблокаторы, блокаторы кальциевых каналов, соли магния, лидокаин при в/в применении, массивная трансфузия цитратной крови. Опиоидные анальгетики могут потенцировать угнетение дыхания. Уменьшают действие введенные до хирургического вмешательства кортикостероиды, неостигмина метилсульфат (и другие ингибиторы холинэстеразы), норэпинефрин, теофиллин, калия хлорид, натрия хлорид, кальция хлорид. При совместном назначении с хинидином возможно развитие преходящего паралича. Деполяризующие миорелаксанты могут как усиливать, так и ослаблять эффект в зависимости от дозы, времени применения и индивидуальной чувствительности.
Способ применения и дозы.
В/в. Раствор для инъекции готовят ex tempore с использованием прилагаемого растворителя. Эндотрахеальная интубация, взрослым и детям старше 14 лет: начальная доза — 70–85 мкг/кг (на фоне суксаметония — 40–50 мкг/кг), поддерживающая доза — 10–15 мкг/кг.
Детям: дозы для детей до 3 мес не определены, от 3 до 12 мес — 40 мкг/кг (обеспечивает мышечную релаксацию продолжительностью от 10 до 44 мин), от 1 года до 14 лет — 57 мкг/кг (мышечная релаксация — от 18 до 52 мин).
Передозировка.
Симптомы: слабость мускулатуры, апноэ, продолжительный паралич, гипотензия.
Лечение: ИВЛ, введение неостигмина метилсульфата в дозе 1–3 мг или галантамина в дозе 10–30 мг на фоне в/в введения 1,25 мг атропина.
Применение при беременности и кормлении грудью.
Противопоказано в ранние сроки беременности. В незначительной степени проходит через плаценту.
Категория действия на плод по FDA — C.
Применение при операции кесарева сечения не изменяет показатели по шкале Апгар, мышечный тонус и кардиоваскулярную адаптацию плода.
Неизвестно, проникает ли пипекурония бромид в грудное молоко.
Меры предосторожности.
Применяется только под наблюдением опытного анестезиолога, при наличии условий для проведения интубации, ИВЛ, кислородной терапии. Необходимо иметь в наличии антагонисты (ингибиторы холинэстеразы), атропин. Обязателен тщательный мониторинг во время операции и в раннем послеоперационном периоде для поддержания жизненных функций до полного восстановления адекватного мышечного тонуса.
Подбор дозы проводится с учетом возраста, массы тела, функции печени и почек (по содержанию креатинина в плазме и его клиренсу) и других факторов. Пациентам с расстройствами нервно-мышечной передачи, ожирением, почечной недостаточностью, заболеваниями печени и желчных путей, перенесенным полиомиелитом (в анамнезе) необходимо уменьшение дозы. Следует иметь в виду, что в условиях острого и хронического электролитного дисбаланса или нарушенного КЩС возможно как усиление, так и ослабление миорелаксирующего эффекта. Гипокалиемия, дигитализация, гипермагниемия, гипокальциемия, гипопротеинемия, дегидратация, гиперкапния, кахексия, гипотермия могут усиливать или пролонгировать эффект. Перед началом анестезии необходима нормализация электролитного баланса, кислотно-щелочного равновесия, устранение дегидратации. Состояния, сопровождающиеся увеличением объема распределения, например замедленное время циркуляции при сердечно-сосудистых заболеваниях, могут приводить к удлинению латентного периода.
‘
