Гипогликемия

Гипогликемия - состояние, при котором содержание сахара (глюкозы) в крови ниже нормы.

В норме организм поддерживает уровень сахара в крови в до­вольно узком диапазоне (приблизительно от 4 до 6 ммоль/л). Если при сахарном диабете содержание сахара в крови становится слишком высоким, то при гипогликемии оно, наоборот, ниже нормы. Снижение уровня сахара в крови вызывает расстройство функций многих систем организма. Особенно чувствителен в этом отношении мозг, так как глюкоза является основным источником энергии для клеток мозга. Мозг реагирует на понижение уровня сахара в крови и через нервную систему посылает сигнал в надпочечники, в ответ на это они выделяют адреналин. Благодаря адреналину накопленный гликоген начинает перерабатываться в глюкозу, и уровень ее в крови повышается. При резком падении уровня сахара могут нарушаться функции мозга.

Гипогликемия наступает по разным причинам, в числе которых - чрезмерная секреция инсулина поджелудочной железой, слишком высокая доза инсулина или других препаратов у больного диабетом, расстройство функции гипофиза или надпочечников, нарушение углеводного обмена в печени.

Гипогликемию условно подразделяют на связанную с лекарствами и не связанную с лекарствами. Наиболее часто случаи связанной с лекарствами гипогликемии встречаются у больных диабетом. Не связанная с лекарствами гипогликемия, в свою очередь, подразделяется на гипогликемию натощак, которая возникает после голодания, и реактивную гипогликемию, которая возникает как реакция на еду, обычно прием углеводов.

Чаще всего гипогликемия вызывается инсулином или другими лекарствами (препаратами сульфонилмочевины), назначаемыми больным сахарным диабетом для снижения содержания сахара в крови. Если доза слишком высока по отношению к количеству съеденной пищи, лекарство может снизить содержание сахара в крови слишком сильно. Люди, которые давно болеют тяжелым диабетом, особенно склонны к гипогликемии. Это связано с тем, что островковые клетки поджелудочной железы у них не вырабатывают достаточно глюкагона, а надпочечники - адреналина, а именно эти два гормона играют главную роль в механизмах немедленной защиты от гипогликемии. Гипогликемию могут вызывать не только противодиабетические средства, но и многие другие лекарства.

Гипогликемия иногда наблюдается у людей с психическими расстройствами, тайно вводящих инсулин или принимающих сахароснижающие лекарства, что особенно легко делать тем, кто имеет доступ к лекарствам, - например работникам здравоохранения или родственникам больных диабетом.

Достаточно тяжелой гипогликемией (вплоть до ступора) может сопровождаться алкогольное опьянение, как правило, у людей, давно злоупотребляющих алкоголем и пренебрегающих нормальным питанием, так как при таком режиме исчерпываются запасы углеводов в печени. Вызванный гипогликемией ступор наступает иногда даже при низком уровне алкоголя в крови - ниже разрешенного для вождения автомобиля. Дорожный инспектор, да и медицинский работник, в таких случаях не всегда поймет, что человек с запахом алкоголя изо рта находится в состоянии ступора, вызванном гипогликемией, а не просто нетрезв.

Очень редко гипогликемия наступает у практически здоровых людей после длительной и напряженной физической нагрузки. Длительное голодание вызывает гипогликемию только в тех случаях, если у человека имеется другая болезнь, особенно гипофиза или надпочечников, или если он злоупотребляет алкоголем. Запасы углеводов в печени могут истощаться настолько, что организм не в состоянии поддерживать нормальное содержание сахара в крови. У некоторых людей с заболеваниями печени гипогликемия может наступить после нескольких часов голодания. При расстройстве любой из ферментных систем печени, участвующих в углеводном обмене, у детей первого года жизни гипогликемия может развиваться между приемами пищи.

У человека, перенесшего операцию на желудке, тоже иногда наступает гипогликемия между приемами пищи (алиментарная гипогликемия, разновидность реактивной гипогликемии). Причина здесь в том, что сахар слишком быстро всасывается, стимулируя тем самым чрезмерную выработку инсулина, а высокий уровень инсулина в свою очередь вызывает быстрое падение содержания сахара в крови. В редких случаях алиментарная гипогликемия возникает, казалось бы, без всякой причины; такое состояние называется идиопатической алиментарной гипогликемией.

В прошлом диагноз реактивной гипогликемии нередко ставили на основании симптомов, напоминающих гипогликемию и возникающих через 2-4 часа после приема пищи, или при наличии неопределенных симптомов (таких, как утомляемость). Однако содержание сахара в крови, измеренное во время проявления указанных симптомов, не указывает на истинную гипогликемию. Реактивную гипогликемию пробовали воспроизвести с помощью пероральной пробы на толерантность к глюкозе, но этот анализ в точности не отражает того, что происходит после нормального приема пищи.

Особая разновидность реактивной гипогликемии, встречающаяся у детей первого года жизни, вызывается продуктами, которые содержат фруктозу или галактозу (молочный сахар) либо аминокислоту лейцин. Фруктоза и галактоза препятствуют высвобождению глюкозы из печени; лейцин стимулирует избыточную выработку инсулина поджелудочной железой. В обоих случаях результатом является снижение уровня сахара в крови через некоторое время после употребления пищевых продуктов, содержащих эти вещества. У взрослых к реактивной гипогликемии может привести употребление алкоголя в сочетании с сахаром, например джин-тоника.

Причиной гипогликемии бывает также чрезмерная выработка инсулина, что в свою очередь может быть следствием развития опухоли инсулинпродуцирующих клеток поджелудочной железы (инсулиномы) или, в редких случаях, увеличения общего количества этих клеток. Опухоли вне поджелудочной железы, вырабатывающие инсулиноподобный гормон, довольно редко вызывают гипогликемию.

Изредка причиной гипогликемии является аутоиммунное заболевание, при котором организм вырабатывает антитела к инсулину. В таких случаях содержание инсулина в крови подвержено резким колебаниям, поскольку поджелудочная железа вырабатывает избыток инсулина, чтобы нейтрализовать антитела. Это состояние встречается как у больных диабетом, так и у не страдающих диабетом.

Гипогликемия может также возникать вследствие почечной или сердечной недостаточности, злокачественной опухоли, неадекватного питания, нарушения функции гипофиза или надпочечников, шока и тяжелой инфекции. Обширное поражение печени - например при вирусном гепатите, циррозе или злокачественной опухоли - также может сопровождаться гипогликемией.

Первая реакция организма на падение содержания сахара в крови - выделение адреналина из надпочечников и нервных окончаний. Адреналин стимулирует высвобождение сахара из запасов организма, одновременно вызывая симптомы тревоги: потоотделение, нервозность, дрожь, головокружение, сердцебиение и иногда чувство голода. При более тяжелой гипогликемии уменьшается поступление глюкозы в мозг, что приводит к головокружению, спутанному сознанию, утомляемости, слабости, головным болям, изменению поведения (его можно ошибочно принять за алкогольное опьянение), неспособности концентрировать внимание, расстройствам зрения, эпилептиформным судорогам и коме. Длительная гипогликемия вызывает необратимое повреждение мозга. И симптомы тревоги, и нарушения функций мозга могут начинаться медленно или внезапно, в течение нескольких минут, прогрессируя от легкого дискомфорта до тяжелой спутанности сознания или приступа паники. Наиболее часто это состояние встречается у людей, получающих инсулин или пероральные сахароснижающие препараты для лечения диабета.

При наличии инсулинпродуцирующей опухоли поджелудочной железы такие симптомы обычно возникают рано утром, после ночного голодания, особенно если человек делает зарядку перед завтраком - и тем самым исчерпывает запасы сахара в крови. Сначала при такой опухоли бывают только случайные эпизоды гипогликемии, но в течение нескольких месяцев или лет они становятся более частыми и тяжелыми.

Когда у практически здорового человека развиваются вышеописанные симптомы или изменяется поведение (как у пьяного), врач назначает анализ крови на содержание сахара и затем на содержание инсулина. Симптомы гипогликемии в редких случаях наблюдаются при уровне сахара в крови выше 2,8 ммоль/л; иногда, наоборот, для развития симптомов требуется очень значительное падение уровня сахара. Низкое содержание сахара в крови и наличие симптомов гипогликемии подтверждают диагноз. Если при повышении уровня сахара в крови в течение нескольких минут после приема внутрь сахара симптомы смягчаются, это тоже подтверждает диагноз.

Содержание сахара в крови обычно определяют в медицинском учреждении, но это можно делать и дома, взяв пробу крови (посредством прокалывания пальца) в момент возникновения симптомов и измерив содержание сахара с помощью специального аппарата (глюкометра). Но контролировать содержание сахара в крови рекомендуется только больным диабетом. Пероральная проба на толерантность к глюкозе, которую обычно делают при диагностике диабета, в редких случаях используется для установления диагноза гипогликемии, так как ее результаты часто вводят в заблуждение.

Врач почти всегда может определить причину гипогликемии. История болезни пациента, врачебное обследование и простые лабораторные анализы - вот все, что для этого необходимо. Однако иногда требуется госпитализировать человека для более обширного обследования. Если врач подозревает аутоиммунную гипогликемию, в крови определяются антитела к инсулину.

Чтобы исключить наличие инсулинпродуцирующей опухоли, бывает необходимо провести несколько измерений (каждые 4-8 часов) содержания инсулина в крови во время голодания (иногда до 72 часов). В идеальном случае локализация опухоли должна быть установлена до операции. Однако инсулинпродуцирующие опухоли поджелудочной железы лишь изредка видны при компьютерной томографии (КТ), магнитно-резонансной томографии (МРТ) или ультразвуковом исследовании (УЗИ). Обычно они настолько небольшие, что их не удается обнаружить при этих инструментальных исследованиях. Иногда чтобы обнаружить инсулинпродуцирующую опухоль, необходима диагностическая операция.

Симптомы гипогликемии исчезают в течение нескольких минут после употребления сахара в любой форме - будь то леденец, таблетки глюкозы, стакан фруктового сока, молока (которое содержит лактозу, молочный сахар) или воды с несколькими столовыми ложками сахара. Люди, у которых часто бывают приступы гипогликемии, особенно больные сахарным диабетом, часто предпочитают принимать таблетки глюкозы, поскольку они действуют быстро и содержат стандартное количество сахара. Во всех случаях, вне зависимости от наличия или отсутствия диабета, при гипогликемии рекомендуют употреблять сахар в сочетании с пищей, содержащей более медленно всасывающиеся углеводы (например, хлеб или печенье). Когда гипогликемия тяжелая или длительная и прием сахара через рот невозможен, врачи вводят глюкозу внутривенно, чтобы предотвратить серьезное повреждение мозга.

Тем, кто подвержен тяжелым эпизодам гипогликемии, рекомендуется на всякий случай иметь при себе глюкагон. Глюкагон - белковый гормон, образуемый островковыми клетками поджелудочной железы, который стимулирует выработку глюкозы из запасов углеводов (гликогена) в печени. Инъекция глюкагона обычно восстанавливает содержание сахара в крови в течение 5-15 минут.

Инсулинпродуцирующие опухоли должны быть удалены хирургическим путем. Поскольку они, как правило, очень небольшие и часто не обнаруживаются при диагностических процедурах, операцию должен делать опытный специалист. Перед операцией больной иногда нуждается в лекарственном лечении, например в приеме такого препарата, как диазоксид, который уменьшает выработку инсулина опухолью. Иногда опухолей несколько, и, если хирург не находит их все, может потребоваться вторая операция.

Люди, склонные к гипогликемии, но не страдающие сахарным диабетом, могут избежать ее, если будут принимать пищу небольшими порциями и чаще, чем три раза в день.