Сердечная недостаточность

Сердечная недостаточность (застойная сердечная недостаточность) - состояние, при котором сердечно-сосудистая система не обеспечивает нормальные потребности организма в кислороде и питательных веществах.

Довольно распространено неверное мнение, что термин «сердечная недостаточность» обозначает остановку сердца, однако на самом деле он указывает на неспособность сердца выполнять свою функцию. Сердечную недостаточность могут вызывать многие причины; гораздо чаще она встречается у пожилых людей, поскольку у них более распространены провоцирующие ее болезни. В мире общее число больных сердечной недостаточностью в начале 1990-х годов составляло около 15 миллионов человек. Хотя это состояние обычно прогрессирует, пациенты с сердечной недостаточностью могут жить многие годы.

Любая болезнь, которая поражает сердце и нарушает кровообращение, может привести к сердечной недостаточности. Болезнь, повреждая мышцу сердца, нарушает ее способность к регулярному сокращению и выбросу крови. Сегодня наиболее распространенная причина этого - ишемическая болезнь сердца, а именно такое ее проявление, как инфаркт. Сердечная мышца может повреждаться при миокардите (воспалении сердечной мышцы, вызванном бактериями, вирусами или другими болезнетворными микроорганизмами); к такому же результату иногда приводят сахарный диабет, избыточная активность щитовидной железы, тяжелое ожирение. Повреждение клапанов сердца нередко влечет за собой сужение отверстий, соединяющих предсердия и желудочки или желудочки и крупные артерии. Наоборот, недостаточность клапана приводит к обратному току крови через него. Эти изменения заставляют мышцу сердца больше работать, что постепенно ослабляет ее. Другие заболевания поражают проводящую систему сердца, в результате ритм становится слишком медленным или, наоборот, быстрым, что не позволяет сердцу работать эффективно.

Если сердцу приходится усиленно работать в течение нескольких месяцев или лет, оно увеличивается. Это увеличение касается преимущественно стенок сердца, что способствует усилению сокращений. Со временем увеличенное сердце перестает справляться с нагрузкой, камеры его растягиваются, и развивается сердечная недостаточность. Повышенное артериальное давление (гипертензия) также заставляет сердце работать усиленно. То же происходит, когда сердце должно выталкивать кровь через суженное выходное отверстие, например суженный аортальный клапан. Такое состояние аналогично повышению нагрузки на водяной насос, который должен выталкивать воду через суженные трубки.

Иногда перикард (прозрачная тонкая оболочка сердца) становится жестким. Это уплотнение перикарда не дает сердцу полностью расширяться между сокращениями и тем самым препятствует нормальному наполнению кровью. В более редких случаях заболевания других органов резко повышают потребность в питательных веществах и кислороде, так что сердце не может справиться с повышенной нагрузкой. Результат - сердечная недостаточность.

Встречаются и экзотические причины сердечной недостаточности. Например, в тропических странах существуют паразиты, которые могут существовать в мышце сердца. При этом сердечная недостаточность развивается в гораздо более раннем возрасте, чем это обычно наблюдается в европей­ских странах.

В организме есть много ответных механизмов, благодаря которым он стремится компенсировать проявления сердечной недостаточности. Начальный быстрый (минуты-часы) приспособительный ответ - это стрессовая реакция, вызываемая выбросом в кровоток адреналина и норадреналина из надпочечников. Норадреналин также выделяется нервными окончаниями. Адреналин и норадреналин - первая «линия защиты» организма при любом стрессе. При компенсированной сердечной недостаточности они заставляют сердце работать усиленно, что помогает ему увеличить выброс крови и в какой-то мере компенсировать недостаточную сократительную способность. При этом сердечный выброс может практически нормализоваться за счет учащенных и более активных сокращений.

Для человека, который не страдает сердечными заболеваниями, эти реакции выгодны, если на короткое время возникает необходимость в усилении работы сердца. При хронической сердечной недостаточности такие реакции приводят к повышению потребности в кислороде уже и без того поврежденной мышцы сердца, что с течением времени ведет к дальнейшему ухудшению функции сердца.

Другой компенсаторный механизм - задержка соли (натрия) почками. Чтобы поддерживать постоянную концентрацию натрия в крови, организм одновременно задерживает воду. Эта «лишняя» вода увеличивает объем крови в кровеносном русле и на первых порах улучшает функцию сердца. Одно из важнейших последствий задержки воды - то, что увеличенный объем крови растягивает сердечную мышцу. Растянутая мышца сокращается более активно - как мышца спортсмена, который перед нагрузкой делает упражнение на растяжение. Это один из основных механизмов увеличения интенсивности работы сердца при сердечной недостаточности. Однако по мере ее прогрессирования избыток жидкости выходит из сосудов и накапливается в различных органах и подкожном жировом слое, что вызывает отеки. Место, где накапливается избыточная жидкость, зависит от ее количества и влияния силы тяжести. Если человек в течение дня в основном стоит, жидкость накапливается в области лодыжек и голеней; если он лежит, - то в области спины и живота. Весьма характерна прибавка в весе вследствие избытка жидкости и натрия. К другим основным механизмам компенсации относятся увеличение массы мышцы сердца (гипертрофия). Такая мышца способна сокращаться с большей силой, но постепенно ее функция ухудшается, что усугубляет проявления сердечной недостаточности.

Человек, страдающий сердечной недостаточностью, быстро утомляется при физической нагрузке, поскольку мышцы не получают достаточно крови. Локализация накопления избыточной жидкости также имеет особенности. Помимо количества избыточной жидкости и воздействия силы тяжести на нее влияет то, какие отделы сердца (правые или левые) страдают в большей степени.

Хотя поражение одной стороны сердца всегда приводит к нарушению функции сердца в целом, могут преобладать симптомы поражения той или иной стороны. При поражении левых камер жидкость сначала накапливается в легких (застой в легких), что приводит к сильной одышке. Сперва она проявляется лишь при нагрузке, но затем и в покое. Иногда одышка развивается во время ночного сна, когда человек долгое время находится в горизонтальном положении, поскольку в это время в легкие поступает больше крови. При этом он просыпается от нехватки воздуха, часто и усиленно дышит. Одышка облегчается, если больной садится, поскольку в такой позе в легкие поступает меньше крови. При тяжелой сердечной недостаточности пациенту нередко приходится спать полусидя, чтобы предупредить подобные приступы. Накопление большого количества жидкости в легких (отек легких) - опасное для жизни неотложное состояние.

При поражении правых камер жидкость накапливается в первую очередь на стопах, лодыжках, голенях, бедрах (отеки), в печени (увеличение печени) и брюшной полости (асцит).

На основании описанных симптомов врач обычно может поставить диагноз сердечной недостаточности. Следующие симптомы могут подтвердить первичный диагноз: слабый частый пульс, сниженное артериальное давление, изменение тонов сердца, увеличение его размеров, переполнение кровью вен шеи, жидкость в грудной полости, увеличение печени, быстрое увеличение веса, отеки живота и ног. Рентгенологический контроль грудной клетки показывает увеличение сердца и накопление жидкости в грудной полости.

Функцию сердца часто оценивают с помощью других исследований, например эхокардиографии, при которой ультразвуковые волны применяются для создания изображения сердца, и электрокардиографии, которая показывает электрическую активность сердца.

Чтобы увеличить физические возможности человека, помочь ему жить полноценно и продлить жизнь, можно сделать ­многое, но полностью избавить от сердечной недостаточ­ности, как правило, нельзя. Усилия медиков направлены, во-первых, на лечение причины сердечной недостаточно­сти; во-вторых, устранение факторов, которые могут усугублять ее; и, в-третьих, на лечение собственно сердечной недостаточности.

Лечение причины сердечной недостаточности

Оперативным путем можно исправить суженный или пропускающий клапан сердца, устранить патологическое сообщение между камерами или закупорку коронарных сосудов - факторы, являющиеся причинами сердечной недостаточности. В некоторых случаях причину удается полностью устранить без операции. Например, инфекцию лечат антибиотиками. Лекарства или облучение нормализуют избыточную работу щитовидной железы; существуют препараты для купирования нарушений сердечного ритма, вызывающих сердечную недостаточность.

Устранение усугубляющих факторов

Курение, злоупотребление солью, избыточный вес, употребление алкоголя усугубляют проявления сердечной недостаточности; к этому же приводят резкие перемены погоды. Врач может рекомендовать меры по прекращению курения, необходимые изменения в рационе, посоветовать уменьшить употребление алкоголя и начать регулярные умеренные физические упражнения. При тяжелой сердечной недостаточности на несколько дней назначают постельный режим - это важная составная часть лечения.

Злоупотребление солью может способствовать задержке жидкости, что мешает лечению. Количество натрия в организме, как правило, снижается, если соли в приготовляемой пище и покупаемых продуктах немного. При тяжелой сердечной недостаточности пациенту подробно объясняют, как ограничить потребление соли. В таких случаях необходимо приучить себя внимательно читать этикетки на продуктах, где указано содержание соли.

Простой и надежный способ наблюдения за задержкой жидкости - ежедневное взвешивание. Повышение веса более чем на 800 г в день практически всегда указывает на задержку жидкости. Постоянная быстрая прибавка в весе (800 г и более в день) - признак усугубления сердечной недостаточности. В связи с этим врач часто рекомендует пациенту, страдающему сердечной недостаточностью, по возможности тщательно ежедневно взвешиваться; обычно это нужно делать утром, после мочеиспускания и до завтрака. Изменения легче­ заметить, если больной взвешивается в одежде примерно одного и того же веса и делает регулярные записи результатов.

Лечение собственно сердечной недостаточности

Лучшее лечение сердечной недостаточности - предупреждение или раннее устранение ее причины. Но даже если предупреждение или раннее устранение причины невозможно, современная медицина позволяет продлевать жизнь пациентам с сердечной недостаточностью и делать ее более полноценной.

Хроническая сердечная недостаточность. Если ограничение соли в рационе не уменьшает задержку жидкости, врач назначает мочегонные средства. Они увеличивают образование мочи и способствуют выведению соли и воды из организма через почки. Уменьшение количества жидкости снижает объем поступающей к сердцу крови и таким образом уменьшает ту работу, которую должно выполнять сердце. Мочегонные, как правило, принимают внутрь (перорально), длительное время, но в экстренных случаях более эффективно внутривенное введение. Поскольку некоторые мочегонные могут вызывать нежелательную потерю организмом калия, назначают добавки калия или калийсберегающие мочегонные.

Дигоксин увеличивает силу сокращений сердца и замедляет слишком частый его ритм. Нарушения ритма (слишком частый, нерегулярный или медленный ритм) можно устранить с помощью лекарств или искусственных водителей ритма (кардиостимуляторов). Часто используют препараты, которые расслабляют сосуды (вазодилататоры). Они могут расширять вены или артерии, либо те и другие. Артериальные вазодилататоры расширяют артерии и снижают давление, что, в свою очередь, снижает интенсивность работы сердца; венозные - расширяют вены, что увеличивает накопление в них крови, и меньшее ее количество поступает к правым камерам сердца. Благодаря этому снижается нагрузка на сердце. Наиболее распространенные вазодилататоры - ингибиторы АТПФ (ангиотензинпревращающего фермента). Эти лекарства не только облегчают симптомы, но и продлевают жизнь. Ингибиторы АТПФ расширяют как вены, так и артерии; большинство же остальных лекарств действует в основном или на те, или на другие сосуды. К примеру, нитроглицерин расширяет вены, а гидралазин - артерии.

Расширенные и плохо сокращающиеся камеры сердца - место частого образования тромбов. Опасность состоит в том, что эти тромбы могут разрушаться. Их частички попадают в кровоток и повреждают другие органы, в частности головной мозг, приводя к инсульту. Поэтому назначают антикоагулянты - лекарства, снижающие вероятность образования тромбов.

Исследуется много новых эффективных средств для лечения сердечной недостаточности, в частности ингибиторы рецепторов к ангиотензину II.

Разрабатывается применение при сердечной недостаточности бета-адреноблокаторов.

Если прогрессирование сердечной недостаточности не ­удается остановить лекарственными средствами, людям, не имеющим тяжелых заболеваний других органов, может быть сделана пересадка сердца. Временные механические устройства, служащие заменой сердечной мышцы, до сих пор считаются экспериментальными: необходимо решить проблемы эффективности, предупреждения инфекций и тромбообразования. При сердечной недостаточности на фоне ишемической болезни сердца эффективны операции аортокоронарного шунтирования; при брадикардии - имплантация электрокардиостимулятора.

Разработка новых операций обещает надежду ряду пациентов с тяжелой сердечной недостаточностью. К таким операциям относится, в частности, аневризмэктомия, когда неработающую часть сердца отсекают. Кардиомиопластика - экспериментальная операция, при которой крупную мышцу, взятую у человека со спины, оборачивают вокруг сердца и затем стимулируют искусственным водителем ритма.

Острая сердечная недостаточность - состояние, при котором жидкость накапливается в легких внезапно, быстро (отек легких), у человека возникает сильная одышка. Для лечения через лицевую маску подают кислород в высокой концентрации, в вену вводят мочегонные средства быстрого действия. Нитроглицерин, вводимый внутривенно или принимаемый под язык, расширяет вены, таким образом уменьшая приток крови к легким. Если этих мер недостаточно, в трахею вводят трубку и дыханию начинает помогать аппарат искусственной вентиляции легких. Морфин снимает чувство страха, который всегда сопровождает отек легких, замедляет частоту дыхания и сердечный ритм, снижает приток к легким крови и таким образом уменьшает работу сердца.

Лекарства, действие которых сходно с адреналином и норадреналином, дофамин и добутамин, также применяются в целях усиления работы сердца в отделении интенсивной терапии для достижения временного эффекта.