Инфаркт миокарда

Инфаркт миокарда (инфаркт) - неотложное состояние, при котором кровоснабжение какого-либо участка сердца внезапно резко ограничивается или прекращается, что вызывает ­гибель сердечной мышцы (миокарда) от недостатка кисло­рода.

Инфаркт обычно возникает, когда закупорка коронарной артерии резко ограничивает или прекращает кровоснабжение той или иной области сердца. Если обеспечение кровью прекращается или значительно уменьшается на срок больший, чем несколько минут, ткань сердца погибает.

Способность сердца сохранять насосную функцию после инфаркта непосредственно связана с объемом и расположением поврежденной ткани (зоны инфаркта). Поскольку каждая коронарная артерия обеспечивает кровью определенную часть сердца, локализация повреждения зависит от того, какая артерия блокирована. Если повреждено больше половины сердечной мышцы, сердце, как правило, не может функционировать. В этом случае вероятны шок или смерть. Даже когда повреждение менее обширно, сердце не всегда способно адекватно работать, и в результате развиваются сердечная недостаточность и инвалидность. Поврежденное сердце может увеличиться, чтобы компенсировать снижение насосной способности (увеличенное сердце поначалу сокращается более сильно). Увеличение может быть связано и с повреждением самой сердечной мышцы. При увеличении сердца после инфаркта прогноз худший, чем если сердце сохраняет нормальный размер.

Тромб - основная причина блокирования коронарной артерии. При этом обычно артерия уже частично сужена бляшкой. Как отмечалось, атеросклеротическая бляшка может разрываться, что еще больше сужает артерию и создает условия для формирования кровяного сгустка. Разорванная бляшка не только ограничивает кровоток через артерию, но и способствует скапливанию тромбоцитов, провоцируя формирование сгустков.

К необычным причинам инфаркта относится попадание в коронарную артерию части кровяного сгустка (эмбола) непосредственно из сердца. Другая нечастая причина - спазм коронарной артерии, который приводит к остановке кровотока. Спазм может быть вызван наркотиком, например кокаином, или курением, но иногда причина остается неизвестной.

Приблизительно двое из трех людей в течение нескольких дней до инфаркта отмечают приступообразную боль в грудной клетке, одышку или утомляемость. Приступы боли могут становиться более частыми даже после снижения физической нагрузки. Такая нестабильная стенокардия может достигать своей кульминации в развитии инфаркта. Типичным симптомом является боль в середине грудной клетки, распространяющаяся в спину, челюсть или левую руку; реже она отдает в правую руку. Боль может возникать вообще не в груди. Боль при инфаркте подобна боли при стенокардии, но, как правило, более сильная, продолжается дольше и не уменьшается при отдыхе или после приема нитроглицерина. Реже ощущается боль в животе, что может быть ошибочно принято за болезнь желудка, особенно потому, что иногда частичное или временное облегчение приносит рвота.

Возможны такие симптомы, как головокружение и ощущение тяжелых ударов сердца. Неправильные сердечные сокращения (аритмии) могут серьезно повлиять на насосную способность сердца или вызвать прекращение его эффективных сокращений (остановку сердца). При такой ситуации возможны потеря сознания или смерть.

Во время инфаркта человек иногда становится беспокойным, потеет, встревожен, испытывает страх смерти. Губы, пальцы рук и ног могут немного синеть. У пожилых людей бывает спутанность сознания.

Один из пяти людей, переносящих инфаркт, испытывает только легкие симптомы или не предъявляет жалоб вообще. Такой «немой» инфаркт может быть распознан только при плановой записи электрокардиограммы (ЭКГ) некоторое время спустя.

Всякий раз, когда мужчина старше 35 или женщина старше 50 лет жалуются на боль в грудной клетке, врач вправе предположить инфаркт. Однако подобную боль могут вызывать пневмония, тромбоэмболия легочной артерии, воспаление оболочки, которая окружает сердце (перикардит), перелом ребра, спазм пищевода, диспепсия, болезненность мышц груди после травмы или нагрузки. ЭКГ и некоторые исследования крови могут подтвердить диагноз инфаркта в течение нескольких часов.

Электрокардиограмма - наиболее важное первое диагностическое исследование при подозрении на инфаркт. Во многих случаях оно сразу показывает, что у человека произошел инфаркт. На ЭКГ могут обнаруживаться важные изменения: они зависят главным образом от размера и локализации повреждения сердечной мышцы. Если у человека имеется сердечное заболевание, которое ранее уже привело к изменению ЭКГ, повреждение мышцы вследствие инфаркта обнаружить труднее. Если несколько ЭКГ, снятых в течение нескольких часов, нормальны, врач считает инфаркт маловероятным, но окончательно определиться с диагнозом помогают анализы крови и другие исследования, например измерение содержания некоторых ферментов в крови. Фермент, называемый МВ-фракцией креатинфосфокиназы (КФК), есть в клетках сердечной мышцы и попадает в кровь, когда эта мышца повреждена. Повышение его уровня в крови возникает в течение 6 часов от начала инфаркта и сохраняется от 36 до 48 часов. Уровни МВ-фракции КФК проверяют, когда человек поступает в больницу, и далее - с 6-8-часовыми интервалами в течение последующих 24 часов.

Когда ЭКГ и результаты исследования МВ-фракции КФК не обеспечивают достаточной информации, выполняют эхокардиографию или радионуклидное исследование. Эхокардиография может показать уменьшение подвижности части стенки левого желудочка (сердечной камеры, которая выбрасывает кровь к органам), что означает ее повреждение вследствие инфаркта. Радионуклидное исследование выявляет стойкое снижение кровотока в зоне омертвения сердечной мышцы.

Инфаркт - неотложное состояние. Половина смертей от инфарктов приходится на первые 3-4 часа после того, как появляются симптомы. Чем скорее начато лечение, тем больше возрастает вероятность выживания. Любой человек, у которого развиваются симптомы инфаркта, нуждается в срочной медицинской помощи.

Пациент с подозрением на развитие инфаркта обычно поступает в больницу, где имеется кардиологическое отделение интенсивной терапии. В отделении наблюдают за сердечным ритмом, артериальным давлением и содержанием кислорода в крови, чтобы оценить повреждение сердца. Медсестры в этих отделениях подготовлены для оказания неотложной помощи пациентам с сердечными заболеваниями.

Начало лечения

Больному немедленно дают разжевать таблетку аспирина. Это увеличивает вероятность выживания, так как уменьшает­ся сгусток в коронарной артерии. Поскольку уменьшение нагрузки на сердце помогает ограничить повреждение его ткани, дают бета-адреноблокатор, чтобы замедлить частоту сердечных сокращений и снизить интенсивность работы сердца.

Через маску или трубки, установленные в ноздри пациента,­ поступает кислород. Это увеличивает парциальное давление кислорода в крови, что обеспечивает большее поступление его к сердцу и уменьшает повреждение сердечной ткани.

Если посредством растворения тромба просвет блокированной коронарной артерии восстанавливают быстро, сердечную ткань удается сохранить. Тромбы в артерии растворяют тромболитическими препаратами, например стрептокиназой, урокиназой и тканевым активатором плазминогена. Эти препараты эффективны, если их вводят внутривенно в течение 6 часов от начала симптомов инфаркта. Через 6 часов повреждение, как правило, становится необратимым, и освобождение просвета сосуда чаще всего не помогает спасти миокард. Раннее начало лечения увеличивает коронарный кровоток у 60-80% больных и сводит повреждение сердечной ткани к минимуму. Аспирин, который предотвращает склеивание тромбоцитов и формирование тромбов, и гепарин, который также останавливает свертывание крови, усиливают эффективность тромболитической терапии.

Так как тромболитическая терапия может вызвать кровотечение, ее, как правило, не назначают пациентам с желудочно-кишечным кровотечением, неконтролируемым повышением артериального давления, недавно перенесшим инсульт или операцию в течение месяца перед инфарктом. Пожилые люди, не имеющие этих противопоказаний, могут безопасно получать тромболитическую терапию.

В некоторых сердечно-сосудистых центрах в первые часы после инфаркта вместо тромболитической терапии выполняют ангиопластику или аортокоронарное шунтирование.

Если лекарства, назначенные для увеличения коронарного кровотока, не уменьшают боль, часто вводят морфин. Он обладает успокаивающим действием и уменьшает интенсивность работы сердца. Такое же действие оказывает нитроглицерин. Сначала его назначают внутривенно.

 Дальнейшее лечение

Поскольку волнение, физическое и эмоциональное напряжение заставляют сердце сокращаться сильнее, человек, перенес­ший инфаркт, должен оставаться в постели в тихом помещении в течение нескольких дней. Круг посетителей ограничивают членами семьи и близкими друзьями. Смотреть телевизор можно разрешить, если программы не вызывают волнения. Курение - главный фактор риска возникновения ишемической болезни сердца и инфаркта. Оно запрещено в большинстве больниц и, конечно, в отделении интенсивной терапии. Более того, инфаркт - веская причина бросить курить.

Иногда назначают легкие слабительные средства, чтобы предотвратить запор. Если количество мочи уменьшено или необходимо определить точное ее количество, выполняют катетеризацию мочевого пузыря.

Частым явлением после инфаркта становятся нервозность и депрессия. Так как сильная нервозность отрицательно сказывается на работе сердца, могут быть предписаны легкие транквилизаторы. Чтобы пациент преодолел депрессию, а также свойственное этому состоянию отрицание болезни, не только медперсонал, но и близкие больного должны терпеливо объяснять ему особенности его состояния.

Препараты, называемые ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента (АТПФ), могут замедлять увеличение сердца у многих пациентов, которые переносят инфаркт, поэтому эти лекарства обычно назначают через несколько дней после инфаркта. Обязательно назначают лекарства, которые нормализуют жировой обмен и уменьшают вероятность прогрессирования атеросклероза - основной причины ишемической болезни сердца.

Основное число смертельных исходов приходится на первые несколько дней после инфаркта. Поэтому по истечении этого срока можно ожидать полного выздоровления, однако приблизительно 10% человек, перенесших инфаркт, умирают в течение первого года, большинство из них - в первые 3-4 месяца. Обычно это пациенты, у которых продолжаются приступы стенокардии, имеются желудочковые аритмии и сердечная недостаточность.

Чтобы оценить, будут ли у человека развиваться осложнения и нуждается ли он в дополнительном лечении, врач назначает некоторые исследования.

Больному рекомендуют носить холтеровский монитор, который регистрирует ЭКГ в течение 24 часов, так что врач может видеть, имеются ли приступы аритмии или немой ишемии. Нагрузочный тест - испытание, при котором человек выполняет нагрузку на тредмиле («бегущей дорожке»), в то время как врач контролирует ЭКГ, перед выпиской или вскоре после нее помогает определить, насколько хорошо человек справляется с нагрузкой после инфаркта и продолжается ли ишемия. Если это исследование показывает аритмии или ишемию, рекомендуют специальную лекарственную терапию. Если ишемия сохраняется и после этого, врач может рекомендовать коронарную ангиографию, которая позволяет оценить возможности выполнения ангиопластики или шунтирования - операций, восстанавливающих кровоток в сердце.

Обычно после инфаркта врачи советуют ежедневно принимать одну таблетку детского аспирина, половину или целую дозу аспирина для взрослых. Так как аспирин предотвращает формирование сгустков крови, он уменьшает риск смерти и возможность повторного инфаркта на 15-30%. Люди с аллергией на аспирин могут принимать тиклопидин. Врачи назначают еще бета-адреноблокаторы, потому что они уменьшают риск смерти примерно на 25%.

Чем более тяжелым был инфаркт, тем больше пользы приносят эти лекарства. Однако некоторые люди не могут принимать их из-за побочных эффектов, и не каждый получает ожидаемую пользу от лечения.

Реабилитация - важная часть выздоровления. Пребывание в постели более 2-3 дней ведет к ухудшению физического состояния, а иногда к депрессии и ощущению беспомощности. При отсутствии осложнений пациентам рекомендуют начинать садиться, выполнять пассивную гимнастику, ходить в туалет на 3-й или 4-й день после инфаркта.

В течение следующих 3-6 недель человек должен постепенно увеличивать активность. Большинство пациентов может безопасно вести половую жизнь через 1-2 недели после выписки из больницы. Если не возникают одышка и боль в грудной клетке, привычная активность восстанавливается в полном объеме приблизительно через 6 недель.

После инфаркта врач и пациент должны обсудить факторы риска, которые способствуют развитию ишемической болезни сердца, особенно те, на которые пациент может влиять. Отказ от курения, снижение веса, контроль артериального давления, уменьшение уровня холестерина в крови с помощью диеты или лекарств и ежедневное выполнение физических упражнений уменьшают опасность прогрессирования ишемической болезни сердца.