Острый панкреатит

84

Описание

Острый панкреатит – внезапное воспаление поджелудочной железы, которое может угрожать жизни.
Симптомы

Почти всегда возникает боль в животе. Она часто отдает в спину, в редких случаях поначалу может чувствоваться в нижней части живота; начинается обычно внезапно и достигает максимальной интенсивности в течение нескольких минут; постоянная, сильная, пронизывающая боль сохраняется иногда в течение нескольких дней. Часто даже большие дозы сильных обезболивающих средств не приносят полного облегчения. Кашель, энергичные движения и глубокое дыхание усугубляют боль; положение сидя с наклоном вперед может облегчать ее. В большинстве случаев возникают тошнота, неоднократная рвота; иногда в результате обезвоживания начинается непродуктивная (без желудочного содержимого) рвота.

Некоторые люди, особенно те, у кого острый панкреатит развивается вследствие алкоголизма, не чувствуют никаких симптомов, кроме умеренной боли; другие находятся в тяжелом состоянии. У больного характерный вид: он изможден и покрыт потом, пульс частый (от 100 до 140 ударов в минуту), дыхание поверхностное, частое. Причиной учащения дыхания бывает присоединяющееся воспаление легких с левосторонним плевритом.

Сначала температура тела может быть нормальной, но в течение нескольких часов она повышается до 38-39° С. Артериальное давление нормальное или низкое, но имеет тенденцию к снижению, когда человек встает; в результате возникают головокружение, резкая слабость, потемнение в глазах.

По мере того как болезнь прогрессирует, человек все менее ориентируется в происходящем; некоторые больные бывают близки к бессознательному состоянию. Иногда белки глаз (склеры) становятся желтоватыми.

У одного из пяти больных с острым панкреатитом развивается вздутие в верхней части живота. Это происходит вследствие нарушения перистальтики желудка и кишечника (кишечной непроходимости) или вследствие того, что воспаленная поджелудочная железа увеличивается и оттесняет желудок вперед. В брюшной полости может накапливаться жидкость (асцит).

При тяжелом остром панкреатите (некротическом панкреатите) артериальное давление падает и наступает шок. Тяжелый острый панкреатит может стать угрозой жизни.

Причины

В норме сок поджелудочной железы через ее проток попадает в двенадцатиперстную кишку. Он содержит пищеварительные ферменты в неактивной форме. Закупорка (обструкция) панкреатического протока (например, желчным камнем, застрявшим в сфинктере Одди) прекращает ток панкреатического сока. Такая закупорка, обычно временная, вызывает ограниченное повреждение, которое скоро проходит. Но если обструкция сохраняется, в поджелудочной железе происходит активация ферментов и они начинают переваривать клетки поджелудочной железы, вызывая тяжелое воспаление.

Желчные камни и алкоголизм являются причинами почти 80% госпитализаций в связи с острым панкреатитом. У женщин острый панкреатит, вызванный желчными камнями (конкрементами), встречается в 1,5 раза чаще, чем у мужчин, однако у мужчин в 6 раз чаще острый панкреатит связан с алкоголизмом. Желчные камни, которые вызывают острый панкреатит, могут блокировать сфинктер Одди, нарушая его проходимость; однако в большинстве случаев они проходят в кишечник. Употребление алкоголя более 100-150 г в день в течение нескольких лет может нарушить проходимость мелких протоков поджелудочной железы, которые впадают в панкреатический проток, что рано или поздно вызывает острый панкреатит. Приступ панкреатита могут спровоцировать запой или переедание, а также многие другие факторы.

Диагностика

Подозревать острый панкреатит заставляет характерная боль в животе, особенно у человека, страдающего болезнью желчного пузыря или алкоголизмом.

При осмотре отмечается напряжение мышц живота, но это не обязательно для острого панкреатита; перистальтические шумы ослаблены или отсутствуют. Диагностическое значение имеет существенное повышение в крови активности ферментов амилазы и липазы, вырабатываемых поджелудочной железой. При полном разрушении ткани железы анализ крови на содержание этих ферментов не дает необходимых для диагностики данных. Для тяжелого острого панкреатита характерны нейтрофильный лейкоцитоз и умеренное снижение количества эритроцитов из-за кровотечения в поджелудочную железу или брюшную полость.

Рентгенологическое исследование брюшной полости может показать расширенные петли кишки или, в редких случаях, один или несколько желчных камней. Ультразвуковое исследование (УЗИ) позволяет обнаружить желчные камни в желчном пузыре и иногда в общем желчном протоке, а также отек поджелудочной железы.

Компьютерная томография (КТ) особенно эффективно помогает выявить изменения размера поджелудочной железы. К этому методу прибегают в тяжелых случаях и при развитии осложнений, например резком снижении артериального давления. Поскольку получаются изображения очень хорошего качества, КТ помогает врачу установить точный диагноз.

При тяжелом остром панкреатите КТ позволяет прогнозировать течение болезни. Если исследование показывает, что поджелудочная железа только слегка увеличена, прогноз благоприятный. Если выявлены большие области разрушения поджелудочной железы, прогноз менее благоприятный.

Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (рентгенологическое исследование, которое позволяет оценить структуру общего желчного и панкреатического протоков) обычно проводится только в том случае, если предполагают, что причиной панкреатита является желчный камень в общем желчном протоке. Врач проводит эндоскоп через рот больного в тонкую кишку к сфинктеру Одди, затем вводит в протоки рентгеноконтрастный препарат. Он виден на рентгенограмме. Если выявлен желчный камень, в некоторых случаях его можно удалить с помощью эндоскопа.

Лечение

В большинстве случаев больных с панкреатитом госпитализируют. При легком остром панкреатите следует воздержаться от еды и питья, поскольку это стимулирует поджелудочную железу, а она в ответ вырабатывает большее количество ферментов. Жидкости и питательные вещества вводят внутривенно. Через нос в желудок проводят зонд, чтобы удалять жидкость и воздух, особенно если тошнота и рвота сохраняются.

Пациент с тяжелым острым панкреатитом, как правило, поступает в палату интенсивной терапии, где контролируют жизненные функции (пульс, артериальное давление и частоту дыхания). Измеряют количество выделенной мочи. Берут пробы крови, чтобы определить содержание различных ее компонентов, включая гематокрит, уровень глюкозы, электролитов, количество лейкоцитов и активность ферментов крови.

Питание осуществляют внутривенно по крайней мере 2 недели, иногда до 6 недель. Через нос вводят зонд в желудок, чтобы сохранять его пустым и часто давать антациды – это предотвращает образование эрозий и язв.

Объем крови поддерживают за счет внутривенного введения жидкостей, а функции сердца постоянно контролируют. Для повышения содержания кислорода в крови его дают через маску или носовые катетеры; если эта терапия неэффективна, используют искусственную вентиляцию легких. Сильную боль обычно снимают промедолом.

В первые несколько дней развития тяжелого острого панкреатита может встать вопрос об операции. Она бывает необходима при панкреатите, который является следствием травмы; в некоторых случаях хирургическое вмешательство помогает уточнить сомнительный диагноз. Иногда, если через неделю болезни состояние человека ухудшается, операцию делают, чтобы удалить инфицированную и разрушенную панкреатическую ткань.

Развитие инфекции в воспаленной поджелудочной железе представляет реальную опасность, особенно на исходе первой недели болезни. Врач подозревает инфекцию, если ухудшается состояние человека, повышается температура тела и увеличивается количество лейкоцитов после того, как другие симптомы начинают стихать. Диагноз основывают на результатах посевов крови и компьютерной томографии (КТ). Врач может получить инфицированный материал из поджелудочной железы, вводя в нее иглу через кожу. Инфекционное осложнение лечат с помощью антибиотиков и оперативным путем.

Иногда в поджелудочной железе формируется псевдокиста, заполненная панкреатическими ферментами, жидкостью и разрушенной тканью; она способна увеличиваться подобно воздушному шару. Если псевдокиста становится большой и вызывает боль или другие симптомы, врач дренирует ее. Эту процедуру проводят экстренно, если псевдокиста быстро увеличивается, инфицируется, кровоточит или близка к разрыву. В зависимости от расположения псевдокисту опорожняют, вводя катетер через кожу и дренируя в течение нескольких недель, или выполняют хирургическую операцию.

Когда острый панкреатит вызван желчными камнями, характер лечения зависит от состояния больного. Если панкреатит легкий, удаление желчного пузыря обычно откладывают до тех пор, пока не стихнут симптомы. Тяжелый панкреатит, вызванный желчными камнями, лечат эндоскопически или оперативно. Хирургическое вмешательство заключается в удалении желчного пузыря и санации (очистке) протоков. Пожилым людям с другими сопутствующими заболеваниями, например болезнью сердца, сначала обычно проводят эндоскопию. Если этот метод лечения неэффективен, требуется операция.

  • При возникновении острой, режущей боли в верхней части живота.
  • При возникновении тошноты, многократной рвоты, особенно без содержимого желудка.
  • При тахикардии, профузном потоотделении на фоне болей в животе, при пожелтении склер, вздутии верхней части живота, при повышении температуры, снижении артериального давления.
  • При резком падении давления.
  • При нарушении сознания.