Проект «Мозг в фокусе». Примите участие в исследовании!

Ваш возраст *

Пол *

Самочувствие и когнитивные жалобы (отметьте все подходящие варианты): *

Есть ли у вас установленные врачом органические заболевания ЦНС (центральной нервной системы)? *

Есть ли у вас психиатрические или неврологические заболевания, требующие регулярного медикаментозного лечения? *

Были ли у вас в анамнезе следующие состояния? (отметьте подходящие): *

Наблюдаетесь ли вы в настоящее время у врача по поводу сердечнососудистых или эндокринных заболеваний? *

Были ли у вас в течение последних 12 месяцев: *

Находитесь ли вы в настоящее время: *

Готовность к участию (отметьте все применимые пункты): *

Имя, фамилия:

Контактный телефон:

Email:

Информированное согласие: *

Я подтверждаю, что предоставленная информация является достоверной, и даю согласие на обработку персональных данных и связь со мной в целях участия в исследовании.