Деменция

375

Описание

Деменция не является каким-то особым заболеванием. Деменция — это состояние, характеризующееся различными симптомами, связанными с ухудшением памяти, мышления и утратой социальных и бытовых навыков. Характерной чертой деменции является снижение памяти. Однако если вы замечаете, что память ухудшилась, это еще не значит, что у вас деменция, поскольку снижение памяти может объясняться множеством различных причин.

Наиболее частой, но далеко не единственной причиной развития деменции у людей пожилого и старческого возраста является болезнь Альцгеймера. Симптомы деменции могут быть различны в зависимости причины развития.

Симптомы

Симптомы деменции различаются в зависимости от причин ее развития. Чаще всего встречаются следующие симптомы:

Когнитивные расстройства

  • Ухудшение памяти, которое обычно отмечает супруг  или кто-либо еще
  • Затруднения в общении, в подборе слов
  • Нарушение способности логически рассуждать, решать задачи, принимать какие-либо решения
  • Затруднения при выполнении сложных задач
  • Затруднения в планировании и организации чего-либо
  • Нарушения координации и двигательных функций
  • Нарушения сознания, дезориентация

Психологические нарушения

  • Личностные изменения
  • Депрессия
  • Тревожность
  • Социально неприемлемое поведение
  • Паранойя
  • Возбуждение
  • Галлюцинации
Когда обратиться к врачу

Если вы обеспокоены тем, что у вас может развиться деменция, обратитесь сначала к семейному врачу или врачу общей практики. Он может направить вас к доктору, который специализируется на заболеваниях нервной системы (невролог).

Что вы можете сделать

  • На приеме у врача спросите, что вы можете сделать для подготовки к обследованию и лечению. Например, некоторые исследования выполняются натощак. Составьте список:
  • Запишите, какие симптомы вы испытываете, включая те, что не связаны, по вашему мнению, не связаны с причиной вашего обращения к врачу.
  • Запишите основные сведения о себе, в том числе, перенесенные недавно стрессы и перемены в образе жизни.
  • Составьте список всех лекарственных препаратов, витаминов и биодобавок, которые вы принимаете
  • Попросите члена семьи или близкого друга сопровождать вас, если это возможно. Он поможет вам, если вы что-то забыли или упустили.
  • Запишите вопросы, которые хотите задать врачу.

Даже на ранних стадиях деменции может быть полезно пойти на прием к врачу в сопровождении члена семьи, близкого друга или того, кто ухаживает за вами, чтобы он помог вам запомнить всю информацию, которую вы получите от доктора.

В случае деменции основные вопросы, которые вы можете задать врачу, могут быть такими:

  • Что является причиной моих симптомов?
  • Какие еще могут быть причины?
  • Какие обследования мне необходимо пройти?
  • Является ли это состояние временным или постоянным?
  • Какова наиболее оптимальная тактика обследования и лечения?
  • Какие альтернативные подходы существуют?
  • Как сочетать лечение деменции и сопутствующих заболеваний?
  • Существуют ли какие-либо брошюры и другие печатные материалы, которые я могу взять с собой? Какие сайты вы рекомендуете?

Не стесняйтесь задавать врачу другие вопросы.

Чего ожидать от доктора
Врач задаст вам ряд вопросов, например:

  • Когда у вас впервые появились симптомы заболевания?
  • Симптомы присутствуют постоянно или время от времени?
  • Насколько серьезно они выражены?
  • Улучшает ли что-либо ваше состояние, и, если да, то что?
  • Ухудшает ли что-либо ваше состояние, и, если да, то что?
  • Как симптомы влияют на вашу повседневную жизнь?
Специалисты: психиатр
Когда обратиться к врачу?

Обратитесь к врачу, если у вас или вашего близкого человека возникли проблемы с памятью или какие-либо симптомы деменции. Некоторые заболевания, поддающиеся лечению, имеют схожие с деменцией симптомы, поэтому очень важно установить причину их появления.

Причины

Деменция связана с повреждением нервных клеток определенных участков головного мозга. Клинические проявления деменции различаются в зависимости от того, какие области головного мозга поражены. Различные виды деменции часто объединяют в группы на основании какого-либо общего признака, например, поражения одних и тех же отделов головного мозга или особенностей клинического течения. Например, при многих видах деменций состояние больного со временем неуклонно ухудшается. Такие деменции называют прогрессирующими. Если деменция развилась, например, вследствие дефицита витаминов или реакции на лекарственные препараты, на фоне лечения может наступить улучшение.
 

Прогрессирующие деменции
Прогрессирующими называют деменции, течение которых необратимо. К ним относят:

  • Болезнь Альцгеймера.  Болезнь Альцгеймера является наиболее распространенной причиной развития деменции у людей в возрасте старше 65 лет.

Точная причина возникновения болезни Альцгеймера неизвестна. В головном мозге людей, страдающих этой болезнью, часто обнаруживаются так называемые сенильные бляшки и нейрофибриллярные сплетения (клубки). Сенильные бляшки — это отложения белка, который называется бета-амилоид. Нейрофибриллярные сплетения (клубки) формируются из тау-белка.

В развитии болезни Альцгеймера играют роль определенные генетические факторы.

  • Сосудистая деменция.  Это наиболее распространенный тип деменции. К его развитию приводят патологические изменения сосудов головного мозга, связанные с инсультом или другими заболеваниями.
  • Деменция с тельцами Леви.  При этом виде деменции в клетках головного мозга присутствуют тельца Леви — патологические белковые образования. Также они обнаруживаются у людей, страдающих болезнью Альцгеймера и болезнью Паркинсона.
  • Лобно-височная деменция.  Это группа заболеваний, для которой характерна атрофия клеток лобной и височной долей головного мозга — областей, отвечающих за поведение, личностные качества и понимание языка. Как и в случае с другими видами деменции, точная причина развития заболевания неизвестна.
  • Смешанная деменция.  Патологоанатомические исследования головного мозга 80 человек, страдавших деменцией, выявили одновременное наличие признаков болезни Альцгеймера, сосудистой деменции и деменции с тельцами Леви. Исследования симптомов и методов лечения смешанной деменции в настоящее время продолжаются.

Другие заболевания, связанные с развитием деменции

  • Болезнь Хантингтона. Причиной заболевания является генетическая мутация. Она приводит к развитию атрофии клеток определенных структур головного и спинного мозга. Симптомы заболевания, включая тяжелые когнитивные нарушения, обычно развиваются в возрасте от 30 до 40 лет.
  • Травматическое повреждения головного мозга. Это состояние обычно развивается в результате повторных травм головы, например, у боксеров, футболистов, солдат.

В зависимости от того, какая область головного мозга была повреждена, заболевание может проявляться различными симптомами, например, депрессией, раздражительностью, потерей памяти, нарушением координации движений и речи, а также замедлением движений, тремором, мышечной ригидностью (паркинсонизм). Симптомы могут возникнуть спустя годы после получения травмы.

  • Болезнь Крейтцфельдта-Якоба. Это редкое заболевание головного мозга, которое обычно развивается у людей без каких-либо факторов риска. Оно может быть связано с наличием патологических белков (прионов). Заболевание может быть наследственным или развиваться при попадании прионов в организм  извне. Клинические проявления этого заболевания, ведущего к летальному исходу, возникают обычно в возрасте около 60 лет.
  • Болезнь Паркинсона. У многих людей, страдающих болезнью Паркинсона, со временем развивается деменция.


Состояния, напоминающие деменцию и поддающиеся лечению (в России используется термин «энцефалопатия»)

  • Инфекционные и аутоиммунные заболевания.  Характерные для деменции симптомы могут возникнуть на фоне лихорадки и других проявлений инфекционно-воспалительного процесса. Также причиной развития деменции может быть аутоиммунное воспаление, которое развивается, когда клетки иммунной системы "атакуют" собственные нервные клетки организма, например, при рассеянном склерозе.
  • Метаболические и эндокринные расстройства. Заболевания щитовидной железы, низкий уровень сахара крови (гипогликемия), избыток или недостаток натрия или кальция в крови, нарушения всасывания витамина В-12 могут привести к развитию деменции или других личностных изменений.
  • Дефицитные состояния. Обезвоживание, дефицит витамина В-1, который часто встречается у людей, страдающих хроническим алкоголизмом, недостаточное поступление с питанием витаминов В-6 и В-12 могут привести к появлению симптомов деменции.
  • Реакция на лекарственные препараты. Реакция на некоторые лекарственные препараты или взаимодействия нескольких лекарственных препаратов может проявиться симптомами деменции.
  • Субдуральные гематомы. Кровотечение в пространство между головным мозгом и покрывающей его оболочкой, часто возникающее у пожилых людей после падения, может проявиться симптомами, схожими с симптомами деменции.
  • Отравления. Воздействие тяжелых металлов, например, свинца и других токсических веществ, например, пестицидов, а также алкоголя и наркотиков приводят к развитию деменции. На фоне лечения симптомы деменции могут регрессировать.
  • Опухоли головного мозга. В редких случаях причиной развития деменции является опухоль головного мозга.
  • Аноксия. Это состояние, также называемое гипоксией, развивается, когда нарушается доставка кислорода к органам и тканям, в том числе к головному мозгу. Гипоксия может развиваться при тяжелом приступе бронхиальной астмы, инфаркте миокарда, отравлении угарным газом и других состояниях.
  • Гидроцефалия с нормальным внутричерепным давлением. Это состояние, связанное с увеличением размеров желудочков головного мозга, вызывает нарушения походки, затруднения мочеиспускания и снижение памяти.

К развитию деменции может привести множество факторов. Некоторые из них, такие как возраст, не могут быть изменены. На другие же можно воздействовать, чтобы в конечном итоге снизить риск развития деменции.
 

Факторы риска, которые не могут быть изменены (немодифицируемые)

  • Возраст. Риск развития деменции повышается с возрастом, особенно после 65 лет. Однако, деменция не является нормальным проявлением процесса старения и может развиться в более молодом возрасте.
  • Семейный анамнез. Семейный анамнез деменции повышает ваш риск развития этого состояния. Однако, у многих людей с отягощенным анамнезом деменция не развивается, и в то же время, она может людей без с неотягощенным анамнезом. Существуют методы обследования, позволяющие выявить генетические мутации, с которыми связано развитие деменции.
  • Синдром Дауна. К среднему возрасту у многих людей с синдромом Дауна развивается ранняя болезнь Альцгеймера.
  • Умеренные когнитивные нарушения. При этом состоянии снижается память, однако человек остается способным справляться с повседневными обязанностями. Умеренные когнитивные нарушения повышают риск развития деменции.
  • Факторы риска, которые вы можете изменить (модифицируемые)

Вы можете контролировать следующие факторы риска развития деменции.

  • Злоупотребление алкоголем. При злоупотреблении алкоголем повышается риск развития деменции. Однако, некоторые исследования показывают, что употребление алкоголя в умеренном количестве дает обратный эффект.
  • Факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний. К ним относятся повышенное артериальное давление (артериальная гипертензия), высокий уровень холестерина, отложение холестериновых бляшек на стенках артерий (атеросклероз) и ожирение.
  • Депрессия. Хотя этот фактор риска еще недостаточно изучен, но возможно, что в пожилом и старческом возрасте депрессия может указывать на развитие деменции.
  • Сахарный диабет. Сахарный диабет, особенно плохо контролируемый, повышает риск развития деменции.
  • Курение. Курение повышает риск развития деменции и заболеваний сердечно-сосудистой системы.
  • Сонное апноэ. У людей, которые во сне храпят и переносят кратковременные

Деменция приводит к поражению многих систем и органов и их функций, утрате многих навыков, что влечет негативные последствия, такие как:

  • Нарушения питания.  Многие люди, страдающие деменцией, со временем едят все меньше или перестают есть. В конце концов, они становятся не способны пережевывать и глотать пищу.
  • Пневмония. Нарушения глотания приводят к тому, что пища может попадать в дыхательные пути,  что приводит к удушью или развитию пневмонии.
  • Невозможность ухаживать за собой. По мере прогрессирования деменции человек становится неспособен самостоятельно мыться, одеваться, расчесывать волосы и чистить зубы, пользоваться туалетом и принимать лекарственные препараты.
  • Угроза безопасности.  Для людей, страдающих деменцией, становятся опасными многие виды деятельности и ситуации, например, вождение автотранспорта, приготовление пищи или прогулки в одиночестве.
  • Смерть. В поздних стадиях деменция приводит к развитию комы и к смерти, чаще всего из-за инфекционных осложнений.

Диагностика деменции и определение ее типа может быть трудным занятием. Для того, чтобы поставить диагноз деменции, необходимо, чтобы по крайней мере две основные из основных высших психических функций были поражены настолько, чтобы это влияло на повседневную жизнь пациента. К высшим психическим функциям относятся память, речь, мышление и восприятие.
Врач изучит ваш анамнез и жалобы, затем проведет осмотр. Также он может расспросить кого-либо из ваших близких.
Нет какого-либо единственного метода, который позволял бы поставить диагноз  деменции, поэтому врачи обычно назначают ряд обследований, чтобы точно установить причину развития заболевания.


Нейропсихологические тесты

С их помощью врач оценивает когнитивные функции. Существует множество различных тестов, которые позволяют выявить нарушения памяти и ориентации, речи, внимания и способности рассуждать логически.


Осмотр невролога

В ходе неврологического исследования врач оценит память, речь, зрительное восприятие, внимание, мышление, двигательные функции, чувствительность, способность удерживать равновесие, рефлексы и т.д.

Нейровизуализирующие исследования

  • Компьютерная томография (КТ) или  магнито-резонансная томографрия (МРТ). С помощью этих методов исследования можно выявить признаки инсульта, внутричерепного кровоизлияния, гидроцефалии или опухоли головного мозга.
  • Позитронно-эмиссионная томография. Этот метод исследования позволяет определять интенсивность обмена веществ в различных органах и тканях, в том числе, в головном мозге, а также выявляет отложения белка амилоида, характерные для болезни Альцгеймера.

Лабораторные исследования
Простые анализы крови могут указать на наличие состояний, которые приводят к поражению головного мозга, например, дефицит витамина В-12 или гипофункцию щитовидной железы. Иногда бывает необходимо выполнить исследование спинномозговой жидкости для выявления признаков инфекции, воспаления или маркеров некоторых дегенеративных заболеваний нервной системы.


Осмотр психиатра

Психиатр может установить, не связаны ли ваши симптомы с развитием депрессии или другого психического расстройства.

Большинство типов деменции неизлечимо, однако существуют методы лечения, позволяющие держать проявления заболевания под контролем.


Медикаментозное лечение

Применение следующих лекарственных препаратов позволяет временно улучшить состояние больных деменцией.

  • Ингибиторы холинэстеразы. К этой группе препаратов относятся донепезил (Арицепт), ривастигмин (Экселон) и галантамин (Разадин). Они повышают в головном мозге уровень нейротрансмиттеров (медиатров), участвующих в процессах мышления и памяти.


Первоначально препараты использовались для лечения болезни Альцгеймера, однако они могут применяться при различных видах деменции, в том числе и при сосудистой деменции, болезни Паркинсона, деменции с тельцами Леви.   Побочными эффектами являются тошнота, рвота и диарея.

  • Мемантин. Мемантин (Наменда) регулирует уровень глутамата, также являющегося нейротрансмиттером, который «отвечает» за обучение и память. В некоторых случаях, мемантин назначается совместно с препаратом из группы ингибиторов холинэстеразы. Частым побочным эффектом мемантина является головокружение.
  • Другие препараты.  Врач также может назначить другие лекарственные препараты, например, для лечения депрессии, нарушений сна или повышенной возбудимости.

Немедикаментозное лечение
С некоторыми симптомами деменции и поведенческими проблемами можно справляться с помощью немедикаментозных методов лечения:

  • Реабилитация. Специалист покажет вам, как сделать ваш дом более безопасным и научит, как справляться с последствиями заболевания. Цель этого вида лечения предотвратить несчастные случаи, например, падения, и научить вас жить и справляться с заболеванием, которое будет прогрессировать.
  • Адаптация окружающей среды для нужд больного. Устранение шума и внешних помех позволит больному с деменцией легче фокусировать внимание на чем-либо и работать. Кроме того, может возникнуть необходимость спрятать от больного те объекты, которые могут угрожать его безопасности или безопасности окружащих, например, ножи или ключи от машины. Системы мониторинга может предупредить вас, если человек с деменцией потерялся.
  • Режим дня и простые инструкции. Стоит разбить сложное задание на ряд простых и сконцентрироваться на успехе, а не на поражении. Соблюдение режима дня позволяет уменьшить явления дезориентации и спутанности у больных с деменцией.
  • Альтернативная медицина
  • Некоторые пищевые добавки, растительные лекарственные средства и методы нетрадиционной медицины были изучены для лечения деменции. Некоторые из них могут быть полезны.
  • Будьте осторожны, когда решаете начать принимать биологически активные добавки, витамины или фитопрепараты, особенно, если вы принимаете другие лекарства. Эти средства не регулируются Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов, а также рекламные заявления об их пользе не всегда основаны на научных исследованиях.
  • Некоторые изученные средства альтернативной медицины для лечения болезни Альцгеймера и других форм деменции включают:
  • Витамин Е. По некоторым данным, прием витамина Е способен замедлить развитие болезни Альцгеймера, однако, требуются дополнительные исследования. Врачи предупреждают о том, что прием высоких доз витамина Е повышает смертность, особенно у больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями.
  • Омега-3 жирные кислоты.  Есть данные о том, что употребление в пищу рыбы три раза в неделю может снизить риск развития деменции.
  • Однако в клинических исследования омега-3 жирные кислоты не оказали существенного влияния на состояние людей, страдающих болезнью Альцгеймера в легкой и среднетяжелой форме. Требуются дальнейшие клинические исследования.
  • Гинкго.  Хотя препараты на основе гинкго считаются безопасными, данные исследований его применения в лечении больных с деменцией остаются противоречивыми.
  • Другие методы лечения
  • Следующие виды лечения помогают уменьшить тревожность и помогают больным с деменцией расслабиться:
  • Музыкальная терапия, которая включает прослушивание успокаивающей музыки
  • Pet-терапия, основанная на общении с животными, например, собаками, способствует улучшению настроения и поведения у людей с деменцией
  • Ароматерапия, основанная на использовании ароматических растительных масел
  • Массаж
  • Арт-терапия, при которой основное внимание уделяется не результату, а самому  процессу создания «произведения искусства»
Методы лечения: лекарственная терапия

Симптомы деменции и нарушения поведения со временем лишь прогрессируют. Если вы ухаживаете за больным деменцией, следуйте этим советам:

  • Работайте над общением.  При разговоре с близким человеком поддерживайте зрительный контакт. Говорите медленно, простыми предложениями, и не спешите. За один раз давайте одну инструкцию, высказывайте одну мысль. Используйте для подсказки жесты, например, указывайте на объекты, о которых идет речь.
  • Поощряйте физическую активность.  Физические упражнения полезны все, включая людей, страдающих деменцией. Основная польза от физических упражнений заключается в том, что они улучшают физическую форму и состояние сердечно-сосудистой системы. Также становится все больше доказательств тому, что физические упражнения защищают мозг от развития деменции, особенно в сочетании с правильным питанием и лечебными мероприятиями, направленными на устранение факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний.

Некоторые исследования указывают на то, что физическая активность может замедлить снижение интеллекта у людей с болезнью Альцгеймера. Кроме того, физические упражнения помогают справиться с депрессией.

  • Поощряйте различные виды деятельности.  Занимайтесь тем, что ваш близкий может и любит делать. Танцы, рисование, садоводство, кулинария, пение и другие занятия могут доставлять удовольствие, помогают наладить общение, и дают возможность человеку сосредоточиться на том, что он или она все еще может делать.
  • Установите ритуал отхода ко сну.  Обычно поведение пациентов с деменцией ухудшается в ночные часы. Попытайтесь установить определенный ритуал отхода ко сну: создайте успокаивающую обстановку, позаботьтесь о том, чтобы активные члены семьи, телевизор не шумели. Оставьте включенными ночники в спальне, прихожей и ванной комнате, чтобы предотвратить развитие нарушений ориентации.

Ограничение употребления кофеина, сокращение времени дневного сна и физические упражнения улучшат качество ночного сна.

  • Ведите ежедневник. Это поможет вашему близкому человеку не пропустить важные события, запланированные занятия и визиты к врачу. Обсудите совместное ведение ежедневника.
  • Составьте план лечения и ухода. Составьте план лечения и ухода вместе с вашим близким человеком, пока он еще в состоянии это сделать. Группы поддержки, юристы, члены семьи могут также предложить свою помощь.

Вам необходимо решить финансовые, юридические вопросы, бытовые вопросы, а также вопросы безопасности и ухода за больным.

 Диагноз деменции — это тяжелый удар. Необходимо учесть множество деталей, чтобы быть уверенным, что вы и ваши близкие готовы, насколько это возможно, справляться с заболеванием непредсказуемым и неуклонного прогрессирующим.
 

Помощь самому себе
Вот несколько советов, которые помогут вам справляться с болезнью:

  • Узнайте как можно больше о потере деменции, потере памяти и болезни Альцгеймера
  • Ведите дневник, описывайте в нем свои чувства
  • Присоединитесь к местной группе поддержки
  • Обратитесь к психотерапевту для получения индивидуальных или семейных консультаций.
  • Поговорите с членами вашей духовной общины или другим человеком, с которым вы можете обсудить духовные проблемы.
  • Оставайтесь активными, занимайтесь общественной деятельностью, физическими упражнениями, принимайте участие в мероприятиях и занятиях для людей с нарушениями памяти
  • Проводите время с друзьями и семьей.
  • Участвуйте в интернет-сообществах людей, у которых те же проблемы, что и у вас
  • Найти новые способы выразить себя, например, пишите, пойте или займитесь живописью
  • Разрешите человеку, которому вы доверяете, помогать вам принимать решения
  •  

Помощь человеку, страдающему деменцией
Вы можете помочь человеку справиться с болезнью, выслушивая его, убеждая, что он или она все еще может наслаждаться жизнью, поддерживая его и настраивая на позитивный лад, и делает все возможное, чтобы помочь человеку сохранить достоинство и самоуважение.
 

Помощь тому, кто оказывает помощь
Уход за человеком, страдающим деменцией, требует больших физических и эмоциональных затрат. Чувства гнева и вины, разочарования и уныния, беспокойство, тоска, и социальная изоляция являются распространенными проблемами среди тех, кто ухаживает за больными. Если вы ухаживаете за страдающим деменцией человеком:

  • Узнайте о заболевании как можно больше,  участвуйте в программах образования лиц, обеспечивающих уход за больными
  • Узнайте о службах по уходу, например, предоставляющих кратковременный уход за больным на время отсутствия лиц, обычно за ним ухаживающих.  Это позволит вам отдохнуть от ухода за больным в определенные дни недели
  • Попросите друзей или других членов семьи помогать вам
  • Позаботьтесь о своем физическом, эмоциональном и духовном здоровье
  • Задавайте вопросы врачам, социальным работникам и другим лицам, участвующим в уходе за вашим близким человеком
  • Вступите в группу поддержки

Нет гарантированного способа предотвратить развитие деменции, однако вы можете предпринять некоторые меры профилактики. Несмотря на то что требуются дополнительные исследования, полезным может оказаться следующее:

  • Будьте интеллектуально активны. Такие виды интеллектуальной активности, как чтение, головоломки и словесные игры, а  также тренировка памяти могут отсрочить развитие деменции и уменьшить ее последствия.
  • Будьте физически и социально активны. Физическая и социальная активность могут отложить наступление деменции и уменьшить ее симптомы. Двигайтесь больше и стремитесь к тому, чтобы заниматься не менее 150 минут в неделю.
  • Бросайте курить. Недавно проведенные исследование доказывают, что курение в среднем и пожилом возрасте может увеличить риск развития деменции и поражения кровеносных сосудов. Отказ от курения может снизить риск и улучшить состояние вашего здоровья.
  • Употребляйте достаточное количество витамина D. Исследования показывают, что люди с низким уровнем витамина D в крови более склонны к развитию болезни Альцгеймера и других форм деменции. Вы можете получить витамин D с определенными продуктами питания, пищевыми добавками или от воздействия солнца.

Требуется проведение дальнейших исследований, прежде чем можно будет рекомендовать увеличение употребления витамина Д для профилактики деменции, однако желательно убедиться, что вы получаете достаточно этого витамина.

  • Снижайте артериальное давление. Высокое артериальное давление повышает риск развития некоторых видов деменции. Необходимы дополнительные исследования, чтобы определить, помогает ли лечение артериальной гипертензии уменьшить риск развития деменции.
  • Питайтесь правильно. Питаться правильно важно по многим причинам, но соблюдение средиземноморской диеты, богатой фруктами, овощами, цельным зерном и ом