Заболевания периферических артерий

К окклюзирущим, то есть вызывающим нарушение проходимости, болезням артерий относятся ишемическая болезнь сердца, которая может вести к инфаркту, и ­болезни периферических артерий, поражающие брюшную аорту, ее главные ветви и артерии ног. К болезням периферических артерий относят также болезнь Бюргера и болезнь Рейно.

Большинство болезней периферических артерий сопровождается или вызывается атеросклерозом. Так называется процесс, при котором во внутренней оболочке артериальной стенки накапливаются жировые отложения, из-за чего постепенно происходит сужение артерии. Однако частичная или полная окклюзия (закупорка) артерии может быть следствием и других причин, например тромбоза. Когда артерия сужается, органы, которые она снабжает, не получают достаточно крови. В результате уменьшается обеспечение кислородом и наступает ишемия - (острая ишемия) или постепенно (хроническая ишемия).

Для профилактики болезней периферических артерий нужно уменьшить количество факторов риска развития атеросклероза, к которым относятся курение, ожирение, повышенное артериальное давление и высокий уровень холестерина в крови. Сахарный диабет - одна из главных причин болезней периферических артерий, и соответствующее лечение может замедлять повреждение артерий. Лечение болезней периферических артерий направлено на борьбу с их осложнениями. К ним относятся тяжелые судороги мышц ног при ходьбе, стенокардия, нарушения сердечного ритма, сердечная недостаточность, инфаркт, инсульт и почечная недостаточность.

Сужение брюшной аорты и ее главных ветвей может быть внезапным или постепенным. Внезапная полная закупорка возникает, когда сгусток крови, который приносится с кровотоком, оседает в артерии (эмболия); сгусток формируется в суженной артерии (тромбоз) или стенка артерии расслаивается (расслоение аорты). Сужение, которое развивается постепенно, чаще является следствием атеросклероза; реже оно связано с патологическим разрастанием клеток мышц, находящихся в стенке артерии, или давлением новообразования, например опухоли, расположенной снаружи артерии.

Симптомы

Внезапная полная закупорка верхней брыжеечной артерии - одной из ветвей чревного ствола, отходящего от брюшной аорты, которая обеспечивает большую часть кишечника, является неотложным состоянием. Человек страдает от сильной боли в животе. Первыми симптомами обычно являются рвота и понос. Живот болезнен, когда врач нажимает на него; он может быть немного вздут; самостоятельная боль в животе разлитая, без определенной локализации. Через стетоскоп врач слышит в животе меньше звуков, чем в норме; со временем и эти звуки исчезают. В кале появляется кровь, хотя сначала она может быть обнаружена только с помощью лабораторных анализов. Скоро кровь в кале становится заметной невооруженным глазом. Артериальное давление снижается, и человек впадает в шок, поскольку развивается гангрена кишки.

Постепенное сужение верхней брыжеечной артерии обычно вызывает боль через 30-60 минут после еды, потому что пищеварение требует увеличения кровотока. Боль постоянная, сильная, локализуется чаще в области пупка. Из-за этой боли человек боится есть и может значительно терять в весе. В результате плохого кровоснабжения питательные вещества плохо всасываются в кровоток, что также способствует потере веса.

Если сгусток крови оседает в одной из почечных артерий - ветвей аорты, которые обеспечивают почки, возникает внезапная боль в боку; в моче обнаруживается кровь. Постепенное сужение одной или обеих почечных артерий является следствием преимущественно атеросклероза и может вести к повышению артериального давления - вазоренальной гипертензии, которая составляет 5% от всех случаев повышенного артериального давления.

Когда внезапно закупоривается нижний отдел аорты, где она делится на две ветви (подвздошные артерии), которые проходят через таз, чтобы доставлять кровь к ногам, тогда в обеих ногах сразу появляется боль, кожа бледнеет и становится холодной на ощупь. Пульс на них может не прощупываться, развивается онемение.

Когда в нижней части аорты или одной из подвздошных артерий возникает постепенное сужение, человек чувствует утомляемость мышц или боль в ягодицах, бедрах и икрах при ходьбе. У мужчин при сужении нижних отделов аорты или обеих подвздошных артерий часто развивается импотенция. Если сужение возникает в артерии, которая начинается в паху и идет вниз по ноге к колену (бедренной артерии), человек чувствует боль в икрах при ходьбе, а пульс ниже места сужения становится слабым.

Лечение

Выживет ли человек при внезапной закупорке верхней брыжеечной артерии и удастся ли сохранить кишку, зависит от того, насколько быстро восстановлено кровоснабжение. Чтобы сохранить драгоценное время, врач обязан отправить пациента на экстренную операцию. Если действительно верхняя брыжеечная артерия оказывается блокированной, только с помощью срочной операции можно восстановить кровоснабжение достаточно быстро, чтобы сохранить пациенту жизнь.

При постепенном снижении кровотока в кишке уменьшить обструкцию удается только оперативным путем. С помощью допплеровского ультразвукового исследования и ангиографии врач в состоянии определить, насколько обширно сужение и можно ли оперировать пациента.

Тромбы в печеночных и селезеночных артериях - ветвях чревного ствола, отходящего от аорты, снабжающих печень и селезенку, как правило, не столь опасны, как прекращение кровотока в кишке. Даже несмотря на то, что закупорка может вызвать повреждение части печени или селезенки, операция редко бывает необходима.

Раннее хирургическое удаление кровяного сгустка из почечной артерии позволяет восстановить функцию почки. При постепенном сужении почечной артерии иногда применяют ангиопластику (вмешательство, при котором баллон вводят в артерию и раздувают, чтобы расширить сосуд), но чаще бывает необходимо удалить причину закупорки хирургически или выполнить шунтирование.

Экстренная операция может устранить внезапное сужение нижнего отдела аорты, где она делится на две ветви, чтобы доставить кровь к ногам. Иногда сгусток удается растворить тромболитическими средствами, например урокиназой, но успех после операции более вероятен.

Первый симптом при постепенном сужении артерий ноги - болезненность, боли, судороги или ощущение усталости в мышцах ноги во время физической нагрузки; это состояние называется перемежающейся хромотой. Мышцы болят при ходьбе. Если человек идет быстро или в гору, боль появляется быстрее и усиливается. Чаще она локализуется в икроножной мышце, но возникает также в стопе, бедре или ягодицах, в зависимости от расположения сужения. Боль может уменьшаться во время отдыха. Посидев или постояв 1-5 минут, человек вновь способен пройти то же самое расстояние до нового появления боли. Такую же боль при физической нагрузке в руках вызывает сужение артерий рук.

По мере того как болезнь прогрессирует, все меньшее расстояние человек может пройти без боли. В конечных стадиях мышцы болят даже в покое. Боль сильная и постоянная, начинается чаще в голени или стопе и усугубляется, если поднять ногу. Часто боль не дает спать. Чтобы облегчить состояние, человек свешивает ноги с кровати или спит сидя, опустив ноги.

Стопа, кровоснабжение которой значительно уменьшено, обычно холодная и нечувствительная. Кожа выглядит сухой и чешуйчатой, а ногти и волосы плохо растут. По мере того как сужение сосудов усугубляется, развиваются язвы на пальцах ноги или пятке, а иногда на голени, особенно после повреждения. Нога может уменьшаться в объеме. В тяжелых случаях возможна гибель ткани (гангрена).

При внезапной полной закупорке артерии ноги или руки человек чувствует сильную боль, похолодание и онемение. Нога или рука становятся бледными или синюшными (цианотичными). Пульс ниже места закупорки может не определяться.

 Диагностика

Врач подозревает закупорку на основании симптомов, которые описывает пациент, и характера пульсации на артериях ноги. Пульс слабый или отсутствует ниже определенного уровня.

Кровоток в ногах оценивают несколькими способами, в том числе сравнивая артериальное давление, измеренное в области лодыжки (голеностопного сустава), с артериальным давлением, измеренным на руке. Обычно давление у лодыжки составляет по крайней мере 90% от давления на руке, но при выраженном сужении оно может составить менее 50%.

Диагноз подтверждают рядом исследований. При допплеровском ультразвуковом исследовании на кожу над местом сужения помещают датчик. Цветовое допплеровское исследование позволяет получить изображение кровотока, причем потоки, имеющие различную скорость, отображаются разным цветом. Поскольку для этого исследования не требуется пункция сосудов, его используют вместо ангиографии всякий раз, когда это возможно.

При ангиографии в артерию вводят раствор, непроницаемый для рентгеновских лучей. Затем выполняют рентгенографию, которая показывает скорость кровотока, диаметр артерии и любые сужения. Ангиографию производят перед ангиопластикой, которая позволяет расширить артерию.

 Лечение

Люди с перемежающейся хромотой должны стараться ходить по крайней мере 30 минут в день. Когда возникает боль, нужно остановиться, пока она не стихнет, и затем продолжить ходьбу. Со временем пациент обычно бывает в состоянии постепенно увеличивать расстояние, которое способен пройти без появления болей. Вероятно, физическая нагрузка улучшает функцию мышц и заставляет расти другие кровеносные сосуды, снабжающие мышцы. Люди с обструктивными заболеваниями не должны курить. Рекомендуется поднять изголовье кровати, чтобы увеличить кровоток к ногам.

Врач может назначить лекарство, например дипиридамол (курантил), чтобы улучшить обеспечение мышц кислородом. Иногда рекомендуются другие средства, такие как блокаторы кальциевых каналов или аспирин. Бета-адреноблокаторы, которые помогают больным, страдающим коронарной болезнью, замедляя ритм сердца и уменьшая потребность в кислороде, иногда ухудшают самочувствие пациентов с сужением артерий ног.

Уход за стопами

Язвы стопы требуют тщательного ухода, чтобы предупредить дальнейшее ухудшение, которое может привести к необходимости ампутации стопы. Следует соблюдать чистоту в области язвы: кожу вокруг нее ежедневно мыть мягким мылом или раствором соли и накладывать чистую сухую повязку. Человек с язвой стопы может нуждаться в полном постельном режиме; изголовье кровати должно быть приподнято.

Больные сахарным диабетом должны, насколько возможно, контролировать уровень сахара в крови. Людям, страдающим плохим кровообращением в стопах или сахарным диабетом, необходимо обращаться к врачу при появлении язвы на стопе, которая не излечивается в течение 7 дней. Во многих случаях врач назначает мазь с антибиотиком. Если язва инфицируется, как правило, назначают антибиотики для приема внутрь (перорально). Заживление может занять недели или даже месяцы.

Ангиопластику часто делают немедленно после ангиографии. В ходе ангиопластики в суженную часть артерии вводят катетер с баллоном на кончике и затем раздувают его, чтобы расширить сосуд. Для проведения ангиопластики пациент должен находиться в больнице только 1-2 дня; это вмешательство может помочь человеку избежать более сложной операции. Вмешательство не болезненное, скорее несколько неприятное, потому что человек должен лежать достаточно долго на твердом рентгеновском столе. При ангиопластике используют легкие седативные (успокаивающие) средства, но не наркоз. Позже пациенту обычно назначают гепарин, чтобы предупредить формирование тромбов в области проведения вмешательства. Многие врачи предпочитают давать пациентам антитромбоцитарные средства, например аспирин, чтобы предотвратить свертывание крови. С помощью ультразвука врач проверит результаты ангиопластики и удостоверится, что сужение не рецидивирует.

Ангиопластика невозможна, если сужение протяженное или если артерия сильно и обширно кальцинирована. Операция показана в следующих случаях: если над суженной областью произошло формирование тромба, часть сгустка оторвалась и блокирует более отдаленную артерию; кровь проникает в оболочку артерии, вызывая образование аневризмы и создавая препятствие кровотоку; у человека развилось кровотечение (обычно из-за гепарина, назначаемого, чтобы предотвратить свертывание).

Чтобы уменьшить сужение сосудов, помимо баллонов используют другие устройства: лазеры, механические боры, ультразвуковые катетеры, стенты и ротационные аблаторы. Ни одно из этих устройств не доказало своего абсолютного преимущества перед другими.

Операция очень часто позволяет уменьшить проявление симптомов, приводит к излечению язв и устраняет необходимость ампутации. Сосудистый хирург иногда просто удаляет тромб, если блокирован только маленький участок сосуда. В противном случае хирург создает шунт, в качестве которого использует трубку, сделанную из синтетического материала или вены самого пациента, и присоединяет его к заблокированной артерии выше и ниже преграды. Другой метод - удалить блокированную или суженную часть сосуда и поставить вместо нее трансплантат. Пересечение нервов вблизи места сужения (операция, называемая симпатэктомией) предотвращает спазмы артерии и может быть очень эффективно у некоторых больных.

Когда необходима ампутация, чтобы удалить инфици­рованную ткань, устранить постоянную боль или остано­вить гангрену, хирурги удаляют ткани в минимальном объе­ме, особенно если планируется, что человек будет носить протез.