Мигрень

144

Описание

Мигрень вызывает сильную волнообразную или пульсирующую боль в голове и часто сопровождается тошнотой, рвотой и повышенной чувствительностью к свету и звуку.

Приступ мигрени может вызывать сильную боль в течение нескольких часов или дней, настолько сильную, что единственное, о чем вы можете думать в этот момент – это как отыскать темное тихое место, чтобы спокойно там лечь.

Иногда мигрени предшествует или ее сопровождает аура – такие симптомы как вспышки света, слепые пятна перед глазами, покалывание в руке или ноге.

Лекарства могут уменьшить частоту и силу приступов мигрени. Если лечение вам не помогло, обсудите с врачом возможность сменить препарат на другой. Правильно подобранные лекарства вместе с надлежащими приемами ухода за собой могут значительно улучшить ваше состояние.

Симптомы

Мигрень часто начинается в детском, подростковом или юношеском возрасте. Мигрени могут проходить четыре стадии: продромальный период, аура, головная боль и постдромальный период (заключительный этап), но эти стадии присутствуют не всегда.


Продромальный период

За день или два до приступа вы можете заметить небольшие признаки, которые подсказывают вам, что надвигается обострение:

  • Запор
  • Подавленное состояние
  • Резкое повышение аппетита
  • Гиперактивность
  • Раздражительность
  • Ощущение зажатости в шее
  • Неконтролируемая зевота


Аура

Аура может возникать до или во время головной боли. Аура – это симптом, порождаемый нервной системой. Обычно она проявляется в виде зрительных нарушений, например, вспышек света. Иногда аура задевает чувство осязания, движение или речь. У большинства людей мигрень не имеет ауры. Все эти симптомы появляются постепенно, нарастают в течение нескольких минут, а затем продолжаются 20-60 минут. Аура может иметь одну из следующих форм:

  • Видимые образы, например, геометрические фигуры, яркие пятна или вспышки света
  • Потеря зрения
  • Чувство покалывания в руке или ноге
  • Нарушения речи (афазия)

Реже аура может сопровождаться слабость в руке или ноге (гемиплегическая мигрень).


Приступ головной боли

В отсутствие лечения мигрень обычно продолжается 4-72 часа, но частота приступов отличается у разных людей. Приступы могут возникать несколько раз в месяц или гораздо реже. Во время приступа головной боли вы можете испытывать следующие симптомы:

  • Боль с одной стороны головы или с обеих сторон
  • Боль волнообразного или пульсирующего характера
  • Повышенная чувствительность к свету, звукам и иногда запахам
  • Тошнота и рвота
  • Расплывчатость зрения
  • Чувство дурноты, которое может окончиться обмороком


Постдромальный период

После приступа мигрени наступает постдромальный период – последняя фаза. В это время вы можете чувствовать себя опустошенным и сильно уставшим, однако, некоторые люди испытывают чувство небольшой эйфории.

Когда обратиться к врачу

Мигрень часто остается без диагноза и лечения. Если вы регулярно испытываете симптомы мигрени, ведите запись приступов и того, как вы поступаете в этом случае. Затем запишитесь на прием к врачу, чтобы обсудить причины своей головной боли.

Даже если вы уже показывались врачу, обратитесь к нему снова, если характер боли изменился.

Обратитесь в скорую медицинскую помощь, если у вас есть следующие симптомы, которые могут говорить о гораздо более грозных состояниях:

  • Внезапная сильная головная боль
  • Головная боль, сопровождающаяся повышением температуры, чувством онемения и зажатости в шее, спутанностью сознания, судорогами, двоением в глазах, слабостью, онемением или нарушениями речи
  • Головная боль после травмы, особенно если боль усиливается
  • Хроническая головная боль, которая ухудшается после кашля, напряжения, резких движений
  • Новая для вас головная боль, если вам более 50 лет
Причины

Считается, что определенную роль играют окружающая среда и наследственный фактор, хотя много в возникновении мигрени пока неясно.

Мигрень может быть вызвана нарушением в стволе головного мозга и его взаимодействии с тройничным нервом – главным проводником боли.

Также, возможно, в развитии мигрени участвует дисбаланс химических веществ мозга, в том числе серотонина. Исследователи продолжают изучать роль серотонина в развитии мигрени.

Уровень серотонина падает во время приступа. Это вызывает высвобождение из системы тройничного нерва особых веществ (нейропептидов), которые распространяются по мозговым оболочкам, окружающим мозг. В результате возникает головная боль.


Что запускает приступ мигрени?

Какой бы ни была причина мигрени, ряд факторов запускают приступ, вот список наиболее распространенных:

  • Гормональные изменения у женщин. У многих женщин с установленной мигренью перепады уровня эстрогена, по-видимому, провоцируют головную боль. Часто женщины рассказывают, что испытывают головную боль непосредственно перед менструацией или во время нее – в тот момент, когда уровень эстрогена значительно падает. У других женщин мигрени чаще возникают во время беременности или в менопаузу. Также усиливают мигрень гормональные препараты, например, пероральные контрацептивы и заместительная гормональная терапия. Тем не менее, у некоторых женщин мигрень появляется реже на фоне приема этих препаратов.
  • Пища. Провоцировать приступ мигрени могут твердые сыры, соленая и обработанная пища. Пропуск приема пищи или слишком частые перекусы также могут выступать в роли триггера.
  • Пищевые добавки. Мигрень могут вызывать подсластитель аспартам и консервант глутамат натрия, которые присутствуют во многих продуктах.
  • Напитки. Алкоголь, особенно вино, и напитки с высоким содержанием кофеина могут запускать приступ мигрени.
  • Стресс. Стресс дома или на работе может стать причиной приступа.
  • Сенсорный стимул. Яркие огни, яркий солнечный свет или громкий звук могут вызвать мигрень. У некоторых людей причиной приступа также могут стать необычные запахи, в том числе духи, растворитель краски, пассивное курение и другие.
  • Смена режима сна и бодрствования. Мигрень может запускать отсутствие или избыток сна, а также нарушение режима, связанное со сменой часового пояса.
  • Физические факторы. Сильное физическое напряжение, в том числе и во время секса, может провоцировать мигрень.
  • Изменения в окружающей среде. Изменение погоды и перепады давления могут запустить приступ мигрени.
  • Лекарства. Пероральные контрацептивы и вазодилататоры, например, нитроглицерин, могут стать причиной обострения мигрени.
Осложнения

Иногда попытки избавиться от боли сами по себе приводят к осложнениям:

  • Поражение желудочно-кишечного тракта. Такие обезболивающие как нестероидные противовоспалителньые препараты (НПВП), например, ибупрофен, могут вызывать боль в животе, кровотечение, язвы и другие осложнения, особенно если их принимать в больших дозах в течение долгого периода времени.
  • Головные боли, вызванные злоупотреблением лекарств. Если вы принимаете безрецептурные или рецептурные обезболивающие более, чем 10 дней в месяц в течение трех месяцев или в высоких дозах, то можете подвергнуть себя риску серьезного осложнения – головным болям, вызванным злоупотреблением лекарственными препаратами. При этом лекарства не только теряют обезболивающий эффект, но и сами вызывают головную боль. Из-за этого вы только еще больше принимаете препаратов и замыкаете порочный круг.
  • Серотониновый синдром. Серотониновый синдром – это редкое и опасное для жизни состояние, при котором в организме слишком много серотонина – химического вещества нервной системы. Это может произойти из-за приема триптанов (лекарств от мигрени) и антидепрессантов, относящихся к группе селективных ингибиторов обратного захвата серотонина или группе селективных ингибиторов захвата серотонина и норадреналина. Эти препараты естественным образом повышают уровень серотонина. Если их принимать одновременно, то они повышают уровень серотонина в большей степени, чем при приеме поодиночке. К триптанам относятся суматриптан и золмитриптан. К ингибиторам обратного захвата серотонина относятся сертралин, флуоксетин и пароксетин. К ингибиторам обратного захвата серотонина и норадреналина относятся дулоксетин и венлафаксин.

Кроме того, у некоторых людей появляются осложнения мигрени:

  • Хроническая мигрень. Если мигрень беспокоит вас более чем 15 дней в месяц на протяжении трех месяцев, то у вас хроническая мигрень.
  • Мигренозный статус. У людей с мигренозным статусом приступы головной боли длятся более 3 дней.
  • Персистирующая аура без инфаркта. Обычно аура исчезает после приступа мигрени. Однако у некоторых людей аура остается более чем на неделю после окончания приступа. Продолжительная аура может иметь те же симптомы, что и кровоизлияние в мозг (инсульт). Но при персистирующей ауре без инфаркта симптомы ауры не сопровождаются симптомами кровоизлияния в мозг или другими признаками.
  • Мигренозный инфаркт. У некоторых людей, страдающих мигренью с аурой, симптомы ауры могут продолжаться более одного часа. Это может быть признаком кровоизлияния в головной мозг (инсульта). Если вы страдаете мигренью с аурой, и аура продолжается более часа, то вам нужно обратиться к врачу для проведения нейровизуализационного исследования, чтобы установить, нет ли у вас кровоизлияния в мозг.

Сначала обратитесь к участковому терапевту, далее вас направят к врачу, который специализируется на диагностике и лечении причин головной боли (неврологу).

Поскольку время приема ограничено, а обсудить нужно многое, подготовьтесь к визиту к врачу. Вот информация, которая вам поможет подготовиться заранее.


Что вы можете сделать

  • Запишите все симптомы, которые вы испытываете, включая те, что, казалось бы, не имеют отношения к цели приема.
  • Запишите главную информацию личного характера, включая любые серьезные стрессовые воздействия или недавние изменения образа жизни.
  • Составьте список всех лекарств, витаминов или пищевых добавок, которые вы принимаете. Особенно важно перечислить лекарства, которые вы применяете при головной боли и их дозы.
  • Возьмите с собой члена семьи или друга, если это возможно. Иногда трудно сразу запомнить всю полученную информацию. Если с вами будет кто-то еще, то он запомнит то, что вы пропустили или забыли.
  • Запишите вопросы, которые планируете задать врачу.

Время разговора с врачом ограничено, так что для экономии времени принесите с собой список вопросов. Расположите вопросы от самых важных к менее важным на случай, если вы не успеете задать их все. Вот перечень, который вам поможет:

  • Что вызывает приступы моей мигрени?
  • Есть ли другие возможные причины?
  • Какие диагностические процедуры мне нужно пройти?
  • Мое состояние временное или хроническое?
  • Какое лечение подходит лучше всего?
  • Есть ли альтернативы предложенному вами лечению?
  • Какие изменения в рацион или образ жизни мне нужно внести?
  • У меня есть другие заболевания. Есть ли особые рекомендации в таком случае?
  • Есть ли альтернатива (препарат-дженерик) лекарствам, которые вы назначили?
  • Нет ли у вас брошюры или листа с подсказками, которые я мог бы взять с собой? Нет ли сайтов, которые вы рекомендуете посетить?

В добавление вопросам, которые вы подготовите заранее, не стесняйтесь задавать вопросы, которые возникают во время приема.


Чего ожидать от врача

Врач задаст вам ряд вопросов. Будьте готовы на них ответить, чтобы сэкономить время и уделить внимание обсуждению. Врач может задать следующие вопросы:

  • Как давно появились симптомы?
  • Симптомы проявляются постоянно или время от времени?
  • Насколько выражены симптомы?
  • Есть ли что-то, что улучшает ваше состояние?
  • Есть ли что-то, что ухудшает симптомы?
  • Страдают ли ваши родственники мигренью?


Что вы можете сделать до приема?

  • Ведите дневник головной боли. Дневник поможет установить вам и вашему врачу, что провоцирует приступы. Отмечайте, когда начинается головная боль, сколько она длится и есть ли что-нибудь, что приносит облегчение. Обязательно записывайте, как ваш организм реагирует на прием обезболивающих препаратов. Также отмечайте, что вы ели в течение 24 часов до приступа, каждый непривычный стресс, ваши ощущения и действия во время приступа головной боли.
  • Уменьшите стресс. Поскольку во многих случаях стресс провоцирует приступы головной боли, старайтесь избегать стрессовых ситуаций или применяйте техники для борьбы со стрессом, например, медитацию.
  • Высыпайтесь. Старайтесь соблюдать режим сна и бодрствования и спать достаточное количество времени.

Если у вас есть мигрень или есть родственники, страдающие мигренью, врач, специализирующийся на лечении головной боли (невролог), установит диагноз на основании истории заболевания, симптомов, физического и неврологического осмотра.

Врач также может порекомендовать пройти ряд диагностических процедур, чтобы выяснить, нет ли других причин боли, если ваше состояние покажется ему нетипичным, сложным или внезапно ухудшается.

  • Анализы крови. Врач может назначить анализы крови, чтобы выявить болезни сосудов, инфекции спинного и головного мозга и присутствие токсинов в крови.
  • Компьютерная томография (КТ). При КТ с помощью рентгеновских лучей создается детальное изображение поперечных срезов головного мозга. КТ помогает врачу диагностировать опухоли, инфекции, повреждение головного мозга, кровоизлияние в мозг и другие возможные болезни, которые вызывают головную боль.
  • Магнитно-резонансная томография. Аппарат МРТ формирует детальное изображение строения головного мозга и сосудов с помощью мощного магнитного поля и радиоволн. МРТ помогает диагностировать опухоли, инсульт, кровоизлияние в мозг, инфекции и другие болезни нервной системы.
  • Люмбальная пункция. Если врач подозревает такое заболевание как инфекцию мозга или кровоизлияние, то он может порекомендовать пройти люмбальную пункцию. Во время этой процедуры между двух поясничных позвонков вставляют тонкую иглу, чтобы взять образец спинномозговой жидкости для лабораторного анализа.

Мигрень нельзя вылечить, но врач может помочь облегчить ваше состояние.

Множество препаратов было создано специально для лечения мигрени. Кроме того, некоторые препараты, применяемые для других целей, также могут облегчать или предотвращать симптомы мигрени. Лекарства, применяемые при мигрени, разделяют на две большие группы:

  • Обезболивающие. Это препараты для быстрого облегчения развивающихся симптомов – их применяют во время приступа боли.
  • Препараты для предотвращения приступов мигрени. Эти препараты принимают регулярно, часто ежедневно, чтобы уменьшить силу и частоту приступов.

Выбор способа лечения зависит от частоты и силы головных болей, того, насколько головная боль мешает вашим повседневным делам, и других ваших заболеваний.

Некоторые препараты не рекомендованы беременным и кормящим. Некоторые препараты нельзя давать детям. Врач поможет подобрать наиболее подходящее для вас лекарство.


Обезболивающие

Чтобы добиться максимального эффекта, принимайте обезболивающие сразу, едва заметит признаки мигрени. Также полезно отдохнуть или поспать в темной комнате после приема этих препаратов. К этой группе лекарств относятся:

  • Обычные обезболивающие. Аспирин или такие нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), как ибупрофен, могут облегчить симптомы нетяжелой мигрени. Также некоторым людям при нетяжелой мигрени помогает парацетамол. Комбинации с обезболивающими, которые созданы специально для лечения мигрени, например, парацетамол+аспирин+кофеин, также могут помочь при нетяжелой мигрени, однако, они не помогают при тяжелой мигрени. Рецептурный препарат индометацин может уменьшить головную боль при мигрени и доступен в форме ректальных свечей – это удобно, если вы испытываете тошноту.
  • Триптаны. Многие люди с мигренью для лечения используют триптаны. Они вызывают спазм кровеносных сосудов и блокируют пути передачи болевого импульса в мозге. Они эффективно уменьшают боль и другие симптомы мигрени. К этой группе относятся суматриптан, ризатриптан, алмотриптан, наратриптан, золмитриптан, фроватриптан и элетриптан. Некоторые триптаны, помимо таблетированной формы, выпускают в форме назальных спреев и инъекций. Побочные эффекты триптанов включают тошноту, головокружение, сонливость и слабость мышц. Их не рекомендуют людям с высоким риском инсульта и инфаркта. Доказано, что комбинация суматриптана и напроксена натрия в одной таблетке более эффективно уменьшает симптомы мигрени, чем один суматриптан.
  • Эрготы. Комбинация из эрготамина и кофеина менее эффективна, чем триптаны. Эрготы, по-видимому, более эффективны для тех людей, чья головная боль продолжается более 48 часов. Эрготамин может усиливать тошноту и рвоту, вызванную мигренью, а также имеет другие побочные эффекты. Кроме того, он может вызывать головные боли, связанные с употреблением лекарственных препаратов. Дигидроэрготамин – это производное эрготамина, которое имеет меньше побочных эффектов. Его выпускают в форме назального спрея и инъекций. Этот препарат вызывает меньше побочных реакция, чем эрготамин, и реже осложняется головной болью, вызванной приемом лекарств.
  • Противорвотные препараты. Поскольку мигрень часто сопровождается тошнотой, с рвотой или без, возможно применение противорвотных препаратов. Их часто комбинируют с другими лекарствами. Часто назначают хлорпромазин, метоклопрамид и прохлорперазин.
  • Опиоидные препараты. Опиоидные препараты, содержащие наркотические вещества, в частности, кодеин, иногда применяют для лечения мигрени, если пациент не может принимать триптаны и эрготы. Наркотические препараты могут вызывать привыкание, поэтому их применяют только в качестве последнего средства.
  • Глюкокортикоиды (преднизон, дексаметазон). Глюкокортикоиды можно применять в сочетании с другими препаратами, чтобы усилить обезболивающий эффект. Из-за риска побочных эффектов глюкокортикоиды нельзя использовать часто.


Препараты для предотвращения приступов мигрени

Вам могут предложить препараты для предотвращения приступов, если вы испытываете 4 или более изнурительных приступа мигрени в месяц, если приступ продолжается более 12 часов, если обезболивающие препараты не помогают или если у вас есть длительная аура, онемение или слабость.

Эти препараты уменьшают частоту, тяжесть и продолжительность приступов мигрени и могут повышать эффективность симптоматических препаратов, которые применяют во время приступа.

Врач может порекомендовать ежедневный прием этих препаратов или прием только перед событием, которое провоцирует приступ, например, перед менструацией.

В большинстве случаев эти лекарства не прекращают приступы полностью, и некоторые из них имеют серьезные побочные эффекты. Если вы хорошо отвечаете на прием этих препаратов, врач может предложить уменьшить их прием, чтобы оценить, вернется ли мигрень в их отсутствие.

Чтобы предотвратить или уменьшить частоту мигрени, принимайте эти препараты в соответствии с указаниями врача:

  • Препараты для лечения сердечнососудистой системы. Бета-блокаторы, которые широко применяют для лечения повышенного артериального давления и атеросклероза коронарных артерий, могут уменьшать частоту и тяжесть мигрени. Доказана эффективность пропранолола, метопролола тартрата и тимолола. Другие бета-блокаторы также иногда применяют для лечения мигрени. В течение первых нескольких недель приема вы можете не заметить улучшения. Если вы старше 60 лет, курите или у вас есть болезни сердца и сосудов, врач может порекомендовать прием других препаратов вместо бета-блокаторов. Другой класс препаратов (блокаторы кальциевых каналов), который применяют для лечения повышенного артериального давления и для контроля за степенью сужения артерий, также может быть полезен для предотвращения мигрени и облегчения ее симптомов. В этом случае может помочь верапамил. Кроме того, для уменьшения продолжительности и тяжести мигрени может оказаться полезным лизиноприл – ингибитор АПФ. Исследователям неизвестно, почему именно эти препараты предотвращают приступы мигрени.
  • Антидепрессанты. Некоторые антидепрессанты помогают предотвратить некоторые формы головной боли, в том числе и мигрень. Такой эффект оказывают трициклические антидепрессанты. И не обязательно страдать депрессией, чтобы принимать эти препараты с пользой. Трициклические антидепрессанты могут уменьшать частоту приступов мигрени, влияя на уровень серотонина и других химических веществ головного мозга. Единственный трициклический антидепрессант, чья эффективность в предотвращении мигрени была доказана – это амитриптилин. Также могут быть использованы и другие трициклические антидепрессанты, поскольку у них менее выражены побочные эффекты. Эти препараты могут вызывать сухость во рту, запоры, набор веса и другие побочные эффекты. Эффективность другого класса антидепрессантов – ингибиторов обратного захвата серотонина – для предотвращения приступов мигрени не была доказана. Тем не менее, исследователи полагают, что один из ингибиторов обратного захвата серотонина и норадреналина – венлафаксин – может предотвращать приступы мигрени.
  • Противосудорожные препараты. Некоторые противосудорожные препараты, например, вальпроат натрия и топирамат, по-видимому, уменьшают частоту мигреней. Однако в высоких дозах эти препараты могут вызывать побочные эффекты. Вальпроат натрия вызывает тошноту, тремор, набор веса, потерю волос и сонливость. Соединения вальпроата нельзя принимать беременным женщинам. Топирамат может вызывать диарею, тошноту, набор веса, нарушения памяти и концентрации.
  • Ботулотоксин. Показано, что ботулотоксин (ботокс) эффективен в лечении хронической мигрени у взрослых. Во время этой процедуры делают инъекции ботулотоксина (ботокса) в мышцы лба и шеи. Если лечение оказалось эффективным, то его нужно повторять каждые 12 недель.
  • Обезболивающие. Прием НПВП, особенно напроксена, может предотвратить приступы мигрени и уменьшить симптомы.
Методы лечения: лекарственная терапия

Ряд приемов помогают уменьшить головную боль при мигрени:

  • Попробуйте техники расслабления мышц. Расслабление может помочь уменьшить боль. К этим техникам относятся медитация, йога и прогрессивное расслабление мышц.
  • Высыпайтесь, но не спите слишком много. Каждую ночь спите достаточное количество времени. Также полезно ложиться спать и просыпаться в одно и то же время.
  • Отдыхайте и расслабляйтесь. Если это возможно, то при появлении признаков надвигающегося приступа, отдыхайте в темной тихой комнате. Положите на заднюю поверхность шеи пакет со льдом, обернутый в полотенце, аккуратно массируйте болезненную область головы.
  • Ведите дневник головной боли. Продолжайте вести дневник даже после посещения врача. Он поможет узнать больше о факторах, запускающих приступ и понять, какое лечение наиболее эффективно.

Если у вас есть хроническая боль при мигрени, то могут оказаться полезными нетрадиционные методы лечения:

  • Акупунктура. Специалист вводит множество тонких одноразовых игл в различные определенные точки на коже. Клинические испытания подтвердили, что акупунктура может помочь при головной боли.
  • Биофидбэк терапия. Считается, что этот метод помогает при мигрени. Это техника расслабления, при которой с помощью специального устройства вас обучают отслеживать и контролировать реакцию на стресс, например, управлять напряжением мышц.
  • Массаж. Сеансы массажа могут уменьшить частоту приступов мигрени. Исследователи продолжают изучать эффективность массажа в предотвращении приступов.
  • Когнитивная бихевиористская терапия. Этот метод может быть полезен для некоторых людей, страдающих мигренью.
  • Травы, витамины и минералы. Есть некоторые данные, что белокопытник может предотвращать мигрень или уменьшать ее интенсивность. Также помогает предотвратить приступы пижма девичья, но исследования дали противоречивые результаты. Высокие дозы рибофлавина (витамина В2) также могут предотвращать мигрень или уменьшать частоту головных болей. Коэнзим Q10 может уменьшать частоту приступов, но он мало влияет на тяжесть приступа. Из-за низкого уровня магния у некоторых людей с мигренью препараты магния могут быть использованы для лечения, но результаты исследований по этому поводу дают противоречивые данные. Обсудите с врачом, подойдут ли вам эти препараты. Не принимайте белокопытник, рибофлавин и пижму, если вы беременны и без рекомендации врача.

Принимаете вы или нет препараты для профилактики приступов мигрени, вы можете улучшить свое состояние, внеся коррективы в образ жизни, – это поможет уменьшить число и тяжесть приступов. Вот приемы, которые могут оказаться полезными для вас:

  • Избегайте провоцирующих факторов. Если определенные продукты или запахи в прошлом вызывали приступы мигрени, избегайте их. Врач может порекомендовать уменьшить количество употребляемого кофеина, табака и алкоголя. Установите для себя распорядок дня, режим сна и бодрствования и приема пищи. Кроме того, старайтесь контролировать стресс.
  • Выполняйте физические упражнения. Регулярные аэробные упражнения снимают напряжение и могут предотвратить мигрени. С согласия врача выберите упражнения по душе, например, ходьбу, плавание или велопоездки. Разогревайтесь медленно, так как резкое повышение активности и интенсивные тренировки могут привести к головной боли. Ожирение, по-видимому, также является фактором риска мигрени, а регулярные физические упражнения помогут поддерживать здоровый вес.
  • Уменьшите воздействие эстрогена. Женщинам, мигрень которых запускается или усиливается эстрогеном, можно избегать или уменьшить количество препаратов, содержащих эстроген. К ним относятся пероральные контрацептивы и заместительная гормональная терапия. Обсудите с врачом возможные альтернативы или изменение дозы лекарств.