Опухоли толстой и прямой кишки

Полипы в толстой и прямой кишках являются доброкачественными опухолями. Однако, поскольку некоторые из них представляют собой предраковые образования, врачи, как правило, рекомендуют удалять любые полипы толстой или прямой кишки.

Рак толстой и прямой кишки довольно распространен во многих странах.

Полип - опухоль из ткани кишечной стенки, которая растет в просвет кишечника и обычно является доброкачественной.

Полипы могут расти на ножке с широким основанием или без нее; бывают разных размеров. В большинстве случаев они развиваются в прямой кишке и нижней части толстой кишки; реже - в более высоких отделах толстой кишки.

Факты свидетельствуют, что аденоматозные полипы, если их оставить в толстой кишке, часто становятся злокачественными. Чем больше полип, тем более вероятно, что он злокачественный.

В большинстве случаев полипы не вызывают симптомов; наиболее частый возможный симптом - кровотечение из прямой кишки. При больших полипах возможны боли в животе или кишечная непроходимость. В редких случаях полип на длинной ножке выпячивается через заднепроходное отверстие. Большие полипы с пальцевидными отростками (ворсинчатые аденомы) выделяют воду и соли, вызывая профузную водянистую диарею, которая может приводить к снижению уровня калия в крови (гипокалиемии). Этот вид полипов более часто перерождается в злокачественное образование; такие полипы, как правило, уже являются злокачественными.

Врач может нащупать полипы в прямой кишке пальцем в перчатке, но обычно обнаруживает их во время ректороманоскопии (это осмотр прямой кишки и нижней части толстой кишки с использованием ректороманоскопа - гибкого волоконно-оптического медицинского инструмента). Часто производят колоноскопию - исследование всей толстой кишки с использованием колоноскопа.

Это более полное и надежное исследование выполняют потому, что нередко имеется несколько полипов, и среди них могут быть злокачественные. Колоноскопия позволяет врачу взять образец ткани для микроскопического исследования из любой части кишки, которая выглядит злокачественно измененной.

Пациенту рекомендуют слабительные средства и клизмы, чтобы освободить кишечник. Затем во время колоноскопии полипы удаляют с помощью режущего инструмента или электрической проволочной петли. Если полип не имеет ножки или не может быть удален во время колоноскопии, необходима операция на брюшной полости.

Врач-патоморфолог исследует полипы, которые были удалены. Если полип оказывается злокачественным, дальнейшее лечение зависит от ряда факторов. Например, риск метастазирования опухоли выше, если она распространилась на ножку полипа или злокачественная ткань обнаружена ближе к месту отсечения полипа. Риск оценивается и на основании внешнего вида полипа. Если риск злокачественного перерождения низкий, дальнейшего лечения не требуется. Если риск высок, пораженный сегмент толстой кишки удаляют хирургически, а рассеченные концы кишечника соединяют.

После удаления полипа всю толстую кишку исследуют с помощью колоноскопа через год и затем с интервалами, определенными врачом. Если такое исследование невозможно из-за сужения толстой кишки, то выполняют рентгенологическое исследование с барием. Любые вновь появившиеся полипы удаляют.

Семейный полипоз - наследственное заболевание, для которого характерно наличие 100 или большего количества предраковых аденоматозных полипов в толстой и прямой кишке.

Полипы развиваются в детстве или в период полового созревания. Без лечения почти у всех больных до наступления 40 лет развивается рак толстой кишки. Полное удаление толстой и прямой кишок устраняет риск развития рака. Однако, если толстая кишка удалена и прямая кишка присоединена к тонкой, иногда полипы в прямой кишке исчезают. Поэтому многие специалисты предпочитают именно такой метод лечения. Остаток прямой кишки осматривают при ректороманоскопии (осмотр с использованием ректороманоскопа - гибкого волоконно-оптического медицинского инструмента) каждые 3-6 месяцев, чтобы вовремя обнаруживать и удалять новые полипы. Если новые полипы появляются слишком быстро, прямую кишку также удаляют, а тонкую кишку присоединяют к отверстию в брюшной стенке. Хирургически созданное сообщение между тонкой кишкой и брюшной стенкой называется илеостомой.

Синдром Гарднера - вид наследственного полипоза, при котором различные типы доброкачественных опухолей возникают как в кишечнике, так и в других органах. Подобно другим видам семейного полипоза, при данном заболевании высок риск возникновения злокачественной опухоли толстой кишки.

Синдром Петца-Егерса - наследственное заболевание, при котором в желудке, тонкой и толстой кишках появляется множество маленьких узелков, называемых ювенильными полипами. Унаследовавшие это заболевание рождаются с полипами, или они развиваются в раннем детстве. При этом синдроме больные имеют коричневые кожу и слизистые оболочки, особенно губ и десен. Наличие полипов не увеличивает риск развития рака кишечника. Однако у людей с синдромом Пейтца-Егерса повышен риск возникновения злокачественной опухоли поджелудочной железы, молочной железы, легких, яичников и матки.

В развитых странах рак толстой и прямой кишок (колоректальный рак) - второй по распространенности вид рака и вторая ведущая причина смерти от рака. Частота развития колоректального рака начинает повышаться в возрастной группе пациентов 40 лет и достигает пика между 60 и 75 годами. Рак толстой кишки чаще встречается у женщин; рак прямой кишки - у мужчин. Около 5% больных раком толстой или прямой кишок имеют несколько злокачественных опухолей колоректальной зоны одновременно.

Риск развития рака толстой кишки более высок, если в семье кто-либо болел раком толстой кишки; известны случаи семейного полипоза или подобной болезни, а также если человек страдает неспецифическим язвенным колитом или болезнью Крона. Риск связан с возрастом человека и давностью заболевания.

Рацион играет определенную роль в развитии рака толстой кишки, но как именно, неизвестно. Во всем мире самому высокому риску подвержены люди, которые живут в городах и рацион которых типичен для развитых западных стран. Такой рацион характеризуется низким содержанием растительных волокон и высоким содержанием животных белков, жиров и легкоусваиваемых углеводов, например сахара. Риск, вероятно, можно уменьшить, если ввести в рацион больше кальция, витамина D и овощей, таких как капуста, морковь, свекла. Прием аспирина через день также, по-видимому, уменьшает риск возникновения рака толстой кишки, но эту меру нельзя рекомендовать без веских оснований.

Рак толстой кишки обычно начинается как припухлость на поверхности cлизистой оболочки толстой кишки или полипа. По мере роста опухоль начинает вторгаться в кишечную стенку; могут быть поражены близлежащие лимфатические узлы. Поскольку кровь из кишечной стенки поступает к печени, вскоре после распространения на близлежащие лимфатические узлы рак толстой кишки обычно распространяется (метастазирует) и в печень.

Колоректальный рак растет медленно, и прежде чем появляются достаточно отчетливые симптомы, проходит длительное время. Симптомы зависят от вида, расположения и распространенности злокачественной опухоли. Восходящая ободочная кишка имеет большой диаметр и тонкие стенки. Поскольку ее содержимое жидкое, непроходимость развивается лишь в поздних стадиях заболевания. Опухоль в восходящей ободочной кишке бывает таких больших размеров, что врач может прощупать ее через брюшную стенку. Тем не менее утомляемость и слабость вследствие тяжелой анемии иногда являются единственными симптомами. Нисходящая ободочная кишка имеет меньший диаметр и более толстую стенку, каловые массы в ее просвете почти твердые. Опухоль этой части толстой кишки обычно растет по ее окружности, вызывая чередование запоров и поносов. Поскольку нисходящая ободочная кишка более узкая и имеет более толстые стенки, рак этой локализации раньше приводит к развитию непроходимости. Человек может обратиться к врачу из-за сильных болей в животе и запора. В кале иногда обнаруживаются прожилки или примесь крови, но часто видимая кровь отсутствует; чтобы ее определить, необходимо лабораторное исследование.

Все злокачественные опухоли, как правило, кровоточат; кровотечение обычно скудное. Наиболее распространенным первым симптомом при колоректальном раке является кровотечение во время дефекации. Врачи рассматривают возможность рака при любом кровотечении из прямой кишки, даже если известно, что у человека геморрой или дивертикулез. При колоректальном раке дефекации болезненные; характерно чувство неполного опорожнения прямой кишки. Сидеть бывает больно. Однако, если опухоль не распространяется на ткани вне прямой кишки, пациент обычно не чувствует боли, непосредственно связанной с ее развитием.

Раннему обнаружению колоректального рака способствует регулярное обследование для выявления скрытой формы заболевания. Анализ кала на наличие микроскопических количеств крови прост и недорог. Чтобы результаты анализа были точными, в течение 3 дней перед его сдачей человек должен употреблять пищу с высоким содержанием растительных волокон и избегать мяса. Если эта проба для выявления скрытой формы заболевания указывает на возможность рака, необходимо дальнейшее обследование.

Перед эндоскопией кишечник освобождают, часто с использованием сильных слабительных средств и нескольких клизм. Около 65% колоректальных злокачественных опухолей выявляют с помощью ректороманоскопа. Если обнаружен полип, который может быть злокачественным, требуется исследование всей толстой кишки с помощью колоноскопии. Некоторые опухоли, которые выглядят злокачественными, можно удалить, используя хирургические инструменты, проведенные через колоноскоп; другие удаляют во время обычной (полостной) операции.

Установить диагноз помогает исследование крови. Уровень карциноэмбрионального антигена в крови высокий у 70% пациентов с колоректальным раком. Высокое содержание карциноэмбрионального антигена перед операцией может снизиться после удаления опухоли. Если так и происходит, целесообразны последующие проверки. Повышение количества карциноэмбрионального антигена предполагает рецидив рака. Два других антигена, СА 19-9 и СА 125, подобны карциноэмбриональному антигену, и их содержание также можно проверить с этой целью.

Основа лечения колоректального рака - хирургическое удаление большого сегмента пораженного кишечника и сопутствующих лимфатических узлов. Примерно 70% больных с колоректальным раком можно сделать операцию; некоторым больным из тех 30%, которые не могут перенести операцию из-за ослабленного состояния, иногда удаляют опухоль путем электрокоагуляции. Эта процедура уменьшает симптомы и продлевает жизнь, но обычно не приводит к полному излечению.

В большинстве случаев рака толстой кишки пораженный сегмент кишечника удаляют хирургическим путем, и остающиеся концы соединяют. При раке прямой кишки вид операции зависит от того, как далеко от анального отверстия расположена опухоль и как глубоко она врастает в стенку кишки. После полного удаления прямой кишки и заднего прохода у человека остается постоянная колостома (созданное хирургически сообщение между кишкой и брюшной стенкой). После колостомии содержимое толстой кишки выводится через брюшную стенку в калоприемник. Если возможно, удаляют только часть прямой кишки, после чего остается культя прямой кишки и неповрежденный задний проход. Затем ректальную культю присоединяют к концу толстой кишки. Лучевая терапия после хирургического удаления видимой злокачественной опухоли прямой кишки помогает подавить рост оставшихся опухолевых клеток, уменьшает вероятность рецидива и увеличивает вероятность выживания. При раке прямой кишки и поражении от одного до четырех лимфатических узлов в большинстве случаев назначается сочетание облучения и химиотерапии. Если поражено больше четырех лимфатических узлов, то такое лечение менее эффективно.

Если колоректальный рак распространенный, имеются отдаленные метастазы и маловероятно, что с помощью операции удастся радикально помочь, химиотерапия препаратами флуороурацилом (фторурацилом) и левамизолом (декарисом) после операции может продлить жизнь человека, но тоже редко приводит к излечению. Если колоректальный рак распространился настолько, что всю опухоль невозможно удалить, выполняют операцию с целью уменьшить степень кишечной непроходимости - это позволяет облегчить состояние больного. Однако время жизни обычно составляет только около 7 месяцев. Когда рак распространился лишь на печень, средства для химиотерапии можно вводить непосредственно в артерию, снабжающую печень. Маленький насос хирургически вводят под кожу или надевают внешний насос на пояс, что позволяет человеку передвигаться во время лечения. Хотя такое лечение дорого, оно может дать больший эффект, чем обычная химиотерапия; однако оно требует дальнейшего исследования. Если рак распространился за пределы печени, этот подход к лечению не имеет преимуществ.

Если колоректальная злокачественная опухоль была полностью удалена во время операции, эксперты в большинстве случаев рекомендуют проводить 2-5 ежегодных обследований кишечника с помощью колоноскопии. Если при таких обследованиях в течение первого года не обнаруживают опухоли, то последующие осмотры обычно делают каждые 2-3 года.

Злокачественная форма саркомы Капоши встречается главным образом у людей, перенесших трансплантацию органов и больных СПИДом. Опухоль чаще образуется в желудке, тонкой кишке или нижнем конце толстой кишки. Хотя она редко вызывает какие-либо симптомы, могут появляться белок и кровь в кале и понос. Иногда часть кишечника внедряется в смежную часть (это называется инвагинацией), что приводит к непроходимости кишечника и расстройству его кровоснабжения - возникает осложнение, требующее неотложной помощи. При саркоме Капоши возможны красно-фиолетовые пятна на коже.

Врач подозревает саркому Капоши, если указанные симптомы развиваются у человека, входящего в одну из групп высокого риска. Диагноз саркомы Капоши подтверждается после хирургического удаления пораженной части кишки и микроскопического исследования взятого из нее кусочка ткани.

Лечение - хирургическое удаление саркомы. При инвагинации необходима срочная операция.