Эндометриоз

Эндометриоз - это доброкачественное заболевание, при котором элементы эндометрия, в норме присутствующего только в слизистой оболочке матки, обнаруживаются в теле матки или в других органах и тканях.

Эндометриоз чаще ограничен брюшной полостью или поверхностью органов малого таза. Аномально расположенная ткань эндометрия обычно плотно сращена с яичниками и со связками, которые поддерживают матку. Иногда она спаяна с наружной поверхностью тонкой и толстой кишки, мочеточниками (трубчатыми образованиями, ведущими от почек к мочевому пузырю), мочевым пузырем, влагалищем, хирургическими рубцами и др. В редких случаях ткань эндометрия обнаруживается в легких.

Поскольку нетипично расположенная ткань эндометрия реагирует на те же половые гормоны, что и матка, в очагах эндометриоза могут происходить менструальноподобные кровотечения, что сопровождается спазмами, болью, раздражением и формированием рубцовой ткани. По мере того как заболевание развивается, появляются фиброзные спайки (соединительнотканные тяжи между органами малого таза и брюшной полостью). Аномально расположенные ткани эндометрия и спайки могут значительно нарушать функционирование пораженных органов, приводя иногда к кишечной непроходимости.

Эндометриоз иногда встречается у женщин - членов одной семьи и особенно часто среди тех родственниц первой степени (мать, сестра, дочь), у одной из которых ранее было выявлено это заболевание. К факторам, увеличивающим опасность эндометриоза, относят первые роды в возрасте более 30 лет, кавказское происхождение и наличие патологии матки.

Эндометриоз, как считают специалисты, встречается у 10-15% женщин в возрасте между 25 и 44 годами, однако заболевание может возникать и в подростковом возрасте. Истинная частота заболевания неизвестна, поскольку оно обычно диагностируется только при обнаружении, как правило, во время операции. Эндометриоз выявляют у 25-50% страдающих бесплодием женщин, поскольку заболевание препятствует зачатию. Тяжелый эндометриоз может вызывать бесплодие, блокируя продвижение яйцеклетки из яичника в матку. Поверхностный эндометриоз - «малые формы» - так же иногда приводит к бесплодию, но механизм этого влияния недостаточно изучен.

Причины развития эндометриоза до сих пор не установлены. Клетки слизистой оболочки матки (эндометрия) могут вследствие различных причин перемещаться за пределы полости матки, где продолжается их рост. Это перемещение, по-видимому, происходит, когда небольшие кусочки (фрагменты) слизистой оболочки матки, отторгаемые во время менструации, попадают через маточные трубы в брюшную полость, вместо того чтобы вместе с менструальным отделяемым выводиться наружу через влагалище.

Эндометриоз часто сопровождается болью внизу живота и в области малого таза, менструальными нарушениями (например, появлением кровянистых выделений перед нормальными менструациями) и развитием бесплодия. У некоторых женщин с распространенным эндометриозом не проявляется никаких симптомов, в то время как у других даже при минимальных изменениях возникает сильный болевой синдром. Часто боль во время менструации при эндометриозе появляется только через несколько лет после начала заболевания. У некоторых женщин боль возникает во время полового акта (диспареуния), до или во время менструаций.

Проникновение ткани эндометрия в толстую кишку или мочевой пузырь может привести к увеличению живота, болям во время дефекации, кровотечению из прямой кишки во время менструации и болезненному мочеиспусканию. Эндометриоидная ткань, соединяясь с яичником или соседним органом, может формировать опухолевидное образование в виде кисты с менструальноподобным содержимым (эндометриому). Иногда эндометриома вскрывается или разрывается с попаданием ее содержимого в брюшную полость, что сопровождается появлением внезапной острой боли в животе.

Врач может заподозрить эндометриоз при наличии у женщины типичных симптомов заболевания или при бесплодии от неясной причины. Общее обследование обычно дает необходимые данные, но иногда женщина чувствует боль во время обследования, а врач выявляет опухоль позади матки или около яичников. В редких случаях ткань эндометрия обнаруживается в области наружных половых органов, в шейке матки, во влагалище, в области пупка или на послеоперационных рубцах.

Диагноз обычно устанавливается только после выявления эндометриоидной ткани в других органах. Для диагностики применяется осмотр брюшной полости через волоконно-оптическую систему (лапароскоп), введенную через небольшой разрез ниже пупка. В некоторых случаях эндометриоз не выявляется при осмотре органов малого таза, а обнаруживается только по результатам биопсии (взятию небольшого образца ткани для исследования под микроскопом), которая обычно производится во время эндоскопии.

Другие диагностические процедуры (например, УЗИ, клизмы с барием в сочетании с рентгенологическим исследованием, компьютерная томография и магниторезонансная томография) могут использоваться для установления распространенности процесса и контроля за его развитием, но их ценность в диагностике ограничена. Исследования крови, позволяющие обнаруживать маркеры эндометриоза (например, СА_125 и антитела к ткани эндометрия), также оказывают помощь врачу в контроле за течением эндометриоза. Они, однако, не пригодны для постановки диагноза, так как уровень этих маркеров может быть повышен и при некоторых других заболеваниях.

Установлены критерии для классификации эндометриоза на основании визуальной (лапароскопической) локализации его очагов, степени их проникновения в толщу тканей и особенностей спаечного процесса. Учитывая эти признаки, врач диагностирует заболевание как минимальный, легкий, умеренный или тяжелый эндометриоз. При лапароскопии также могут быть проведены некоторые исследования для установления влияния эндометриоза на способность женщины к зачатию (проходимость маточных труб и т. п.).

Терапия зависит от наличия и выраженности симптомов, планов женщины относительно беременности, ее возраста, а также степени распространения заболевания.

К лекарствам, которые подавляют гормональную активность яичников и замедляют рост эндометриоидных очагов, относятся комбинированные пероральные контрацептивы, прогестины, даназол и агонисты ГнРГ (гонадотропин-рилизинг-гормона). Агонисты ГнРГ - это вещества, которые сначала стимулируют высвобождение гонадотропина из гипофиза, но после нескольких недель применения подавляют его выработку. Неясно, повышается ли вероятность возникновения беременности в результате лечения этими препаратами у женщин с минимальной или легкой формами эндометриоза. Однако гормональное лечение или хирургическое вмешательство приводит к повышению вероятности беременности до 40-60% у женщин, страдающих более тяжелыми формами заболевания. Медикаментозная терапия окончательно не вылечивает эндометриоз; обычно после прекращения лечения заболевание возобновляется.

При умеренном или тяжелом эндометриозе проводится операция с удалением всех доступных очагов эндометриоидной ткани, но с сохранением способности к репродуктивной (детородной) функции женщины. Часто обнаруженные очаги эндометриоза удаляют во время диагностической лапароскопии сразу после установления диагноза. Оперативное лечение необходимо при наличии участков эндометриоидной ткани более 4-5 см в диаметре, при множественных спайках в нижней части брюшной полости или в малом тазу, в случае поражения эндометриозом маточных труб или развития стойкого болевого синдрома в нижней части живота или тазовой области, не устраняемого лекарствами. При лапароскопии иногда используется электрокоагулятор (устройство, в котором для выработки тепла используется электрический ток) или лазер (устройство, которое концентрирует свет для выработки тепла), чтобы удалить очаги эндометриоза. Однако нерадикальное хирургическое удаление эндометриоза только временная мера, так как он возобновляется (рецидивирует) после операции у многих женщин. После хирургического удаления очагов эндометриоза вероятность беременности повышается до 40-70% в зависимости от тяжести заболевания; дополнительная гормональная терапия может улучшать этот показатель.

Пероральные контрацептивы (противозачаточные средства, принимаемые внутрь) могут замедлить развитие и повторное появление заболевания после гормональной терапии или хирургического удаления очагов эндометриоза. Однако только радикальное хирургическое вмешательство, заключающееся в удаление обоих яичников, предотвращает рецидив эндометриоза.

Яичники и матку удаляют только у тех женщин, лечение выраженного синдрома тазовой боли которых оказалось неэффективным и которые не планируют беременеть. После удаления яичников и матки назначается заместительная гормональная терапия эстрогенами, поскольку операция в указанном объеме сопровождается появлением тех же симптомов, что и менопауза. Эта терапия начинается или немедленно после операции, или через 4-6 месяцев, если остается эндометриоидная ткань. Задержка делается с той целью, чтобы очаги эндометриоза, которые могли бы стимулироваться эстрогенами при заместительной терапии, подверглись разрушению. В это время применяются препараты для подавления очагов эндометриоза.