Недержание мочи

Недержание мочи – нарушение контроля за мочеиспусканием.
Недержание мочи может встречаться в любом возрасте, но причины этого расстройства в разных возрастных группах, как правило, различны. Вероятность его возникновения с возрастом заметно возрастает.
В среднем треть людей старшей возрастной группы имеет те или иные нарушения контроля за мочеиспусканием, причем у женщин они встречаются в 2 раза чаще, чем у мужчин. Недержание мочи наблюдается более чем у половины лиц, обслуживаемых на дому медицинским персоналом. Данное расстройство может быть основанием для госпитализации пожилых людей. Оно способствует развитию пролежней, инфекций мочевого пузыря и почек, депрессии. Недержание мочи угнетает человека и ведет к психологической неуверенности.
Почки постоянно вырабатывают мочу, которая течет через две длинные трубки (мочеточники) к мочевому пузырю, где накапливается. Самая нижняя часть мочевого пузыря (шейка) окружена мышцей (сфинктером), который находится в состоянии сокращения, закрывая мочеиспускательный канал (уретру), по которому моча выводится из организма; в результате моча накапливается в мочевом пузыре, пока он не наполнится. Когда это происходит, по нервам от мочевого пузыря к спинному мозгу отправляется сигнал, который затем передается в головной мозг, и человек ощущает позыв к мочеиспусканию. В результате человек может сознательно и произвольно определять момент начала мочеиспускания. Когда человек решает помочиться, мышца сфинктера расслабляется, позволяя моче вытекать через мочеиспускательный канал, а мышцы стенки мочевого пузыря сокращаются, способствуя его опорожнению. Это опорожнение может быть увеличено за счет сокращения мышц брюшного пресса и малого таза, что приводит к повышению давления на мочевой пузырь.

На основании симптомов выделяют следующие типы недержания мочи: императивное (непреодолимое) недержание, недержание напряжения, недержание от переполнения и тотальное (общее) недержание.
Императивное (непреодолимое) недержание характеризуется неотложным позывом к мочеиспусканию, после которого следует неконтролируемое выделение мочи. В норме люди могут задержать мочеиспускание на некоторое время после появления первого позыва. Напротив, люди с императивным недержанием обычно не могут длительно сдерживаться. У женщин это расстройство может быть выражено как в крайней степени, так и в сочетании с недержанием напряжения (смешанное недержание). Наиболее распространенная причина императивного недержания – острый инфекционно-воспалительный процесс почек и мочевыводящих путей. Тем не менее такое недержание у пожилых людей часто не связано с инфекциями. Причинами императивного недержания у пожилых людей обычно являются повышенная активность мочевого пузыря и неврологические нарушения, например инсульт или слабоумие (деменция), которые нарушают способность головного мозга контролировать деятельность мочевого пузыря. Императивное недержание становится особенно тяжелой психологической проблемой, когда из-за болезни или травмы человек не может быстро добраться до туалета.

Недержание напряжения – это неконтролируемое выделение мочи при кашле, напряжении, чихании, подъеме тяжелых предметов или выполнении других действий, которые сопровождаются внезапным увеличением давления в брюшной полости. Недержание напряжения – наиболее распространенный вид недержания у женщин. Оно может быть вызвано слабостью мочевого сфинктера. Иногда причиной являются изменения в мочеиспускательном канале после родов или операции на органах малого таза. У женщин после менопаузы недержание напряжения возникает из-за того, что недостаток гормонов эстрогенов приводит к ослаблению мышц мочеиспускательного канала и, следовательно, к уменьшению сопротивления току мочи через него. У мужчин недержание напряжения иногда развивается после хирургического удаления предстательной железы (простатэктомии, трансуретральной резекции предстательной железы), так как при операции может быть повреждена верхняя часть мочеиспускательного канала или шейка мочевого пузыря.

Недержание от переполнения – это бесконтрольное выделение небольших количеств мочи из переполненного мочевого пузыря. Выделение мочи возникает, когда мочевой пузырь увеличивается и становится малочувствительным из-за хронической задержки мочи. Давление в мочевом пузыре увеличивается так значительно, что капли мочи начинают выделяться наружу. Во время общего осмотра врач может прощупать полный мочевой пузырь.

В конечном счете человек может утратить способность мочиться или из-за закупорки мочевыводящих путей, или потому, что мышцы стенки мочевого пузыря перестают сокращаться. У детей нарушение оттока мочи из нижнего отдела мочевыводящих путей может быть вызвано сужением концевого отдела мочеиспускательного канала или шейки мочевого пузыря. У взрослых мужчин закупорка выхода из мочевого пузыря (отверстия, ведущего из мочевого пузыря в мочеиспускательный канал) обычно вызывается доброкачественным увеличением предстательной железы или ее злокачественной опухолью. Реже нарушение оттока мочи может быть вызвано сужением шейки мочевого пузыря или мочеиспускательного канала (уретральной стриктурой), которая возникает у мужчин после операции на предстательной железе.

Расстройства нервной системы, приводящие к развитию неврогенного мочевого пузыря, могут также вызвать недержание от переполнения. Неврогенный мочевой пузырь может быть следствием многих причин, включая повреждение спинного мозга или периферических нервов в результате рассеянного склероза, диабета, травмы, алкоголизма или токсического действия лекарств.

При тотальном (общем) недержании моча выделяется из мочеиспускательного канала постоянно, днем и ночью. Оно возникает, когда сфинктер мочевого пузыря не закрывается должным образом. У детей этот тип недержания обычно связан с врожденным пороком развития, при котором мочеиспускательный канал срастается не полностью.

• При потере контроля над мочеиспусканием.
• При сильных позывах, после которых происходит мочеиспускание (императивные позывы).
• При недержании, которое возникает при физической нагрузке, кашле и других состояниях, вызывающих повышение давления в брюшной полости.
• При длительной задержке мочеиспускания (урежении ритма мочеиспускания), которое может предшествовать недержанию.

Система, регулирующая задержку и начало мочеиспускания, сложна и может быть нарушена в различных местах вследствие многих заболеваний. Результатом этих расстройств может быть полная потеря контроля за мочеиспусканием и как следствие – недержание мочи. Различают два основных типа недержания мочи в зависимости от того, началось ли оно недавно и внезапно или развивалось постепенно и имеет хронический характер. Недержание, которое начинается внезапно, обычно связано с инфекционным поражением мочевого пузыря (циститом). Среди других причин – побочные эффекты некоторых лекарств, заболевания, приводящие к нарушению подвижности или к спутанности сознания, избыточное употребление кофеинсодержащих напитков или алкоголя и расстройства, которые сопровождаются раздражением мочевого пузыря или мочеиспускательного канала, например атрофический вагинит и тяжелый запор. Постоянное (хроническое) недержание может быть следствием расстройств головного мозга, заболеваний мочевого пузыря и мочеиспускательного канала или нарушений иннервации мочевого пузыря. Эти изменения особенно распространены в пожилом возрасте и у женщин после менопаузы.
У женщин причиной тотального недержания обычно является повреждение шейки мочевого пузыря и мочеиспускательного канала во время родов. У мужчин наиболее распространенная причина – повреждение шейки мочевого пузыря и мочеиспускательного канала при операции, особенно при удалении предстательной железы из-за злокачественной опухоли.

Психогенное недержание возникает скорее вследствие эмоциональных, чем органических причин. Этот тип недержания наблюдается иногда у детей и даже у взрослых, имеющих эмоциональные расстройства. Примером может быть постоянный энурез у детей. Психические причины подозреваются, когда очевидны эмоциональные проблемы или депрессия, а другие причины недержания исключены.

Недержание от переполнения может вызвать даже запор, поскольку при заполнении прямой кишки калом давление на шейку мочевого пузыря и мочеиспускательный канал повышается. Многие лекарства, которые воздействуют на головной или спинной мозг или влияют на передачу сигналов по нервам, например антихолинергические средства и наркотики, могут нарушать способность мочевого пузыря сокращаться, что приводит к его растяжению и развитию недержания от переполнения.

Иногда встречаются смешанные типы недержания. Например, у детей может быть недержание, являющееся следствием как нарушения со стороны нервов, так и психологических факторов. У мужчин иногда возникает недержание от переполнения из-за увеличения предстательной железы, сочетающееся с непреодолимым (императивным) недержанием в результате инсульта. У пожилых женщин часто встречается сочетание недержания напряжения и императивного недержания.

При недержании мочи люди часто не обращаются за профессиональной помощью, поскольку смущаются обсуждать такого рода проблему с врачом или потому, что они ошибочно считают недержание нормальным явлением, связанным со старением. Однако во многих случаях недержание удается вылечить или уменьшить его симптомы, особенно когда лечение начато рано.

Обычно причина расстройства обнаруживается уже после того, как врач узнает о развитии болезни и проведет общее медицинское обследование; затем вырабатывается план лечения. Для выявления инфекционного поражения почек и мочевыводящих путей проводится анализ мочи. Количество мочи, остающейся в мочевом пузыре после мочеиспускания (остаточная моча) обычно определяется с использованием ультразвукового исследования (УЗИ) или введения в мочевой пузырь маленькой трубки, называемой катетером. Большое количество остаточной мочи указывает на частичную закупорку мочевыводящих путей или на поражения нервов или мышц мочевого пузыря.

Иногда для диагностики заболевания необходимо проводить специальное (уродинамическое) исследование во время мочеиспускания. Это исследование позволяет измерить давление в мочевом пузыре в покое и при заполнении; оно особенно полезно при хроническом недержании. Катетер помещают в мочевой пузырь; по мере заполнения мочевого пузыря водой через катетер в нем регистрируют давление; в норме давление увеличивается медленно. У некоторых людей давление возрастает скачками или повышается слишком резко, прежде чем мочевой пузырь полностью заполнится. Кривая изменения давления помогает врачу определить механизм недержания и выбрать наилучшее лечение.

С помощью другого метода исследования измеряется скорость потока мочи. Этот тест помогает определить, затруднен ли отток мочи и могут ли мышцы мочевого пузыря сокращаться достаточно сильно.

Недержание напряжения диагностируют на основании истории болезни, влагалищного исследования у женщин и характерного симптома – выделения мочи при кашле или напряжении. Исследование органов малого таза также помогает определить, не истончена ли слизистая оболочка мочеиспускательного канала и влагалища из-за недостатка эстрогенов.

Выбор оптимального лечения основан на тщательном анализе проблемы у каждого конкретного человека и зависит от типа и степени недержания. Большинство людей с недержанием мочи вылечиваются, а остальным удается значительно уменьшить симптомы.

Лечение обычно включает ряд некоторых простых шагов, направленных на изменение поведения. Многим людям удается восстановить контроль за мочевым пузырем путем строгого соблюдения режима мочеиспускания; человеку рекомендуют мочиться с равномерными интервалами каждые 2-3 часа, чтобы мочевой пузырь был все время почти пуст. Также советуют избегать раздражителей мочевого пузыря, например кофеинсодержащих напитков, и употреблять большое количество жидкости (3-5 л в день), чтобы предотвратить концентрацию мочи, так как концентрированная моча может раздражать мочевой пузырь. Следует отменить лекарства, которые неблагоприятно воздействуют на функционирование мочевого пузыря. Обычно врач назначает один из видов лечения, описанных ниже. Если недержание не может быть полностью устранено этими видами лечения, рекомендуют специально разработанные прокладки и подгузники для защиты кожи от мочи; они позволяют людям сохранять гигиену кожи, чувствовать себя удобно и быть социально активными. Эти предметы ухода недороги и легко доступны.

Эпизоды императивного (непреодолимого) недержания часто можно предотвратить, если мочиться с равномерными интервалами до возникновения позывов. Очень полезны методы тренировки мочевого пузыря, которые включают упражнения тазовых мышц и аутотренинг. Часто эффективны лекарства, расслабляющие мочевой пузырь: пропантелин, имипрамин, дицикломин и некоторые другие препараты. Хотя многие из указанных лекарств могут быть очень эффективны, каждое из них работает по-своему и имеет потенциальные побочные эффекты. Например, лекарство, которое расслабляет мочевой пузырь, также уменьшает раздражение мочевого пузыря и непреодолимые позывы, но вызывает сухость во рту или задержку мочи. Иногда побочные эффекты лекарства могут быть желательными. Например, эффективный антидепрессант имипрамин особенно полезен для человека, который страдает как недержанием мочи, так и депрессией. Иногда эффективны сочетания лекарств. Лекарственная терапия должна быть приспособлена к потребностям конкретного человека.

Многим женщинам с недержанием напряжения уменьшить симптомы помогает влагалищный крем с эстрогенами или таблетки, содержащие эти гормоны. Свойства эстрогенов в форме кожного пластыря для лечения недержания не изучены. Другие лекарства, укрепляющие сфинктер, например фенилпропаноламин или псевдоэфедрин, должны использоваться в сочетании с эстрогенами. Больным со слабыми тазовыми мышцами помогают специальные упражнения по их укреплению. Научиться произвольно сокращать эти мышцы нелегко, поэтому при обучении часто используется аутотренинг. Овладевают такими навыками обычно с помощью медсестры или методиста лечебной физкультуры. Упражнения заключаются в неоднократном сокращении тазовых мышц, повторяемом много раз в день; это укрепляет силу этих мышц и учит использовать их должным образом в ситуациях, которые вызывают недержание, например при кашле. Для впитывания небольшого количества мочи, которая обычно выделяется во время напряжения, могут использоваться прокладки.

В более тяжелых случаях, когда консервативные виды лечения не помогают, проводится хирургическая операция с целью поднятия мочевого пузыря вверх для усиления контроля за мочеиспусканием. В некоторых случаях эффективно введение коллагена с помощью иглы в зону, окружающую мочеиспускательный канал.

Для лечения недержания от переполнения, вызванного увеличением предстательной железы или затруднением оттока мочи по другой причине, обычно необходимо хирургическое вмешательство. Используется несколько видов операций по удалению всей предстательной железы или ее части. С помощью препарата финастерида часто удается уменьшить размер предстательной железы или прекратить ее увеличение, поэтому операции можно избежать или отсрочить ее. Также часто помогают лекарства, которые расслабляют сфинктер, например теразозин.

Когда причиной недержания является недостаточное сокращение мышц мочевого пузыря, могут быть эффективны лекарства, которые увеличивают силу сокращений мочевого пузыря, например этанехол. Людям, у которых мочевой пузырь опорожняется самостоятельно, но его полное опорожнение затруднено,часто помогает осторожное сдавливание нижней части живота руками в области мочевого пузыря. В некоторых случаях необходима катетеризация мочевого пузыря; ее проводят, чтобы удалить мочу из мочевого пузыря и предотвратить осложнения, например повторное возникновение инфекционных осложнений и повреждение почек. Катетер может быть введен постоянно или вводиться и удаляться по необходимости.

Тотальное (общее) недержание мочи лечат с помощью различных хирургических вмешательств. Например, сфинктер мочевого пузыря, который не закрывается должным образом, может быть заменен искусственным.

Лечение психогенного недержания состоит из психотерапии, обычно в сочетании с методами по изменению поведения и лекарствами, подавляющими сокращения мочевого пузыря; для лечения детей также используется устройство, которое их будит, когда начинается мочеиспускание во сне. Человеку, у которого недержание сочетается с депрессией, иногда помогают антидепрессанты.