Меланома

Меланома – самый тяжелый тип рака кожи – развивается из пигментных клеток, которые производят меланин – пигмент, который придает коже ее цвет. Меланома также может формироваться в глазах и, реже, во внутренних органах, таких как кишечник.

Точная причина всех меланом не известна, но воздействие ультрафиолета солнечного света, ламп для загара и солярия увеличивает риск развития меланомы. Ограничение воздействия ультрафиолетовых лучей уменьшает риск развития меланомы.

Риск развития меланомы увеличивается, по-видимому, после 40 лет, особенно у женщин. Знание признаков, предвещающих развитие рака кожи, помогает диагностировать и начать лечить рак до того, как он распространится. Меланома успешно лечится, если ее рано диагностировать.

Меланомы могут развиться на любом участке тела. Чаще всего они возникают в местах, наиболее подверженных воздействию солнечных лучей, таких как спина, ноги, руки и лицо.
Меланомы также могут возникать на участках, которые слабо подвергаются воздействию солнечного света, таких как подошва ног, ладони и подушечки пальцев. Такие скрытые меланомы более характерны для людей с темным цветом кожи.
Первыми симптомами меланомы часто являются:

• Изменения уже имеющейся родинке
• Развитие новой пигментированной или необычно выглядящей родинки на коже

Меланома не всегда возникает в виде родинки. Она также может появиться в коже, выглядящей нормально.
 

Нормальные родинки

Нормальные родинки обычно имеют равномерную окраску – например, бронзового, коричневого или черного цвета – и обладают четкой границей, отделяющей родинку от окружающей кожи. Они овальные или круглые и обычно в диаметре меньше, чем 6 мм (диаметр ластика на карандаше).
У большинства людей от 10 до 45 родинок. Многие из них развиваются к 50 годам, хотя родинки со временем могут менять свой вид и даже исчезать.

Необычные родинки, которые могут быть меланомой

Для облегчения запоминания признаков необычных родинок, которые могут указывать на меланому или другие разновидности рака кожи, их можно связать с буквами АБВГД:

• А – асимметрия. Ищите родинки неправильной формы (например, состоящие из двух различающихся половинок)
• Б – быстрые изменения. Ищите изменения во времени (например, родинки, которые увеличиваются в размере, изменяют цвет или форму). У родинок также могут появляться новые симптомы и признаки, такие как появление зуда или кровотечения
• В – вкрапления. Ищите разноцветные родинки или родинки с неравномерно распределенной окраской
• Г – границы. Ищите родинки с границами неправильной формы, зубчатой или рубчатой, – это признаки меланомы
• Д – диаметр. Ищите родинки диаметра, превышающего 6 мм, продолжающие расти

Раковые (злокачественные) родинки могут выглядеть очень по-разному. У некоторых из них присутствуют все перечисленные выше признаки, в то время как у других только один или два.

Скрытые меланомы
Меланомы также могут развиваться на участках тела, которые не подвергаются воздействию солнца или подвергаются лишь незначительно: промежутки между пальцами ног, ладони, подошва стоп, кожа головы или половых органов. Иногда такие меланомы называют скрытыми, так как они возникают в местах, которые большинству людей в голову не придет проверять. Когда меланома возникает у людей с темным цветом кожи, то наиболее вероятно, что она возникла на таком скрытом участке.
К скрытым меланомам относятся:

• Меланома под ногтями. Акрально-лентигинозная меланома – это редка форма меланомы, которая возникает под ногтями пальцев рук или ног. Также она обнаруживается на ладонях или подошвах ног. Она больше распространена среди представителей негроидной расы и других людей с темной кожей
• Меланома во рту, пищеварительном тракте, мочевыделительных путях или во влагалище. Меланома слизистой оболочки развивается в слизистой оболочке, которая выстилает полость носа, рта, пищевода, ануса, мочевыделительных путей и влагалища. Меланомы слизистой оболочки особенно трудно диагностировать, потому что их легко спутать с другими состояниями, которые встречаются гораздо чаще
• Меланома глаза. Меланома глаза, или окулярная меланома, чаще всего развивается в сосудистой оболочке глаза, лежащей под склерой. Меланома глаза может вызывать нарушения зрения и может быть диагностирована во время проверки зрения

Записывайтесь на прием, если заметили любые изменения на коже, которые показались необычными, например, при увеличении родинки, изменении ее цвета, неровных контурах, изъязвлении.

Меланома возникает, когда что-то неладное происходит с клетками, синтезирующими меланин (меланоцитами), которые придают коже цвет.

В норме клетки кожи развиваются равномерно и упорядоченно: новые здоровые клетки вытесняют старые клетки по направлению к поверхности кожи, где старые клетки умирают и в итоге отшелушиваются. Но когда в новых клетках повреждается ДНК, они могут выйти из-под контроля и, в конечном счете, превратиться во множество раковых клеток.

Что именно повреждает ДНК в клетках кожи и как это приводит к появлению меланомы, неясно. Возможно, меланома возникает в результате сочетания факторов, включающих воздействие внешней среды и генетическую предрасположенность. Тем не менее, врачи убеждены, что воздействие ультрафиолета солнечного света, ламп для загара и солярия является главной причиной меланомы.

Не все меланомы развиваются из-за ультрафиолета. В особенности это относится к меланомам, развивающимся на труднодоступных для света участках кожи. Это означает, что риск развития меланомы зависит и от других факторов.

К факторам, повышающим риск развития меланомы, относятся:

• Бледная кожа. Те, у кого в коже меньше пигмента (меланина), хуже защищены от повреждающего воздействия ультрафиолетовой радиации. Если у вас светлые или рыжие волосы, светлый цвет глаз, вы быстро покрываетесь веснушками или быстро обгораете на солнце, то риск развития меланомы у вас выше, чем у людей с более темной кожей. Но меланома может развиться и у последних, включая латиноамериканцев и чернокожих.
• Обгорание. Одно или несколько случаев обгорания на солнце до волдырей могут увеличить риск развития меланомы
• Избыточное нахождение под ультрафиолетовыми лучами. Нахождение под ультрафиолетом солнечного света, ламп для загара и солярия может увеличить риск развития рака кожи, включая меланому
• Проживание вблизи экватора или в горах. Вблизи экватора солнечные лучи падают под менее острым углом и живущие там люди получают большую дозу ультрафиолета. Также большую дозу ультрафиолета получают люди, живущие на большой высоте
• Наличие большого количества родинок или необычных родинок. Наличие более 50 нормальных родинок на теле указывает на увеличенный риск меланомы. Также риск увеличивается при наличии необычных родинок. В медицине такие родинки называют диспластическими невусами, они, как правило, крупнее обычных родинок, разноцветные и с границами неправильной формы.
• Случаи заболевания в семье. Если близкий родственник – родители, ребенок, брат или сестра – заболели меланомой, то риск развития меланомы велик и у вас.
• Ослабленная иммунная система. У людей с ослабленной иммунной системой (например, перенесших пересадку органов) риск развития рака кожи выше.

Если вы обнаружили какие-либо беспокоящие вас изменения кожи, обратитесь к терапевту или к участковому врачу. В зависимости от вашей ситуации и результатов обследований, вас могут отправить к врачу, специализирующемуся на заболеваниях кожи (дерматологу) или к специалисту по лечению рака (онкологу).
Прием длится недолго, при этом требуется обсудить множество вопросов, поэтому стоит подготовиться к приему. Следующая информация поможет вам подготовиться, и вы будете знать, что ожидать от врача.

Что можете сделать вы:

• Узнайте, нужно ли что-то сделать перед приемом. Перед тем, как прийти к врачу, узнайте, не требуется ли предварительная подготовка (например, ограничение диеты).
• Запишите все симптомы, которые вы испытываете, включая даже те, что могут показаться не имеющими значения с точки зрения болезней кожи.
• Придите вместе с близким человеком или другом. Иногда бывает трудно запомнить всю информацию, которую сообщают во время приема. Сопровождающий вас человек может запомнить то, что вы пропустили или забыли.
• Запишите вопросы, которые хотите задать врачу.

Время приема ограничено, так что подготовка списка вопросов позволит вам извлечь из приема максимум. Запишите вопросы, начиная с самых важных (на случай, если времени не хватит). В случае меланомы основными вопросами являются:

• У меня меланома?
• Насколько велика моя меланома?
• Насколько глубока моя меланома?
• Распространилась ли моя меланома за пределы того участка кожи, где она была впервые обнаружена?
• Какие дополнительные тесты требуются?
• Каковы варианты лечения?
• Может ли хоть какой-то вариант лечения излечить мою меланому?
• Какой вариант лечения кажется более подходящим для меня?
• Как долго я могу выбирать вариант лечения?
• Должен ли я проконсультироваться с каким-либо специалистом? Сколько это будет стоить?
• Есть ли какие-то брошюры или другие печатные материалы, которые я могу почитать? Какие веб-сайты вы можете рекомендовать?
• В какой ситуации мне понадобится повторный визит?

Помимо этого не стесняйтесь задавать во время приема и другие вопросы.

Скрининг рака кожи
Спросите врача, следует ли вам проходить периодический скрининг на рак кожи. Вы можете рассмотреть вместе с врачом следующие возможности:

• Обследование кожи специалистом. Во время обследования кожи доктор осматривает кожу от головы до кончиков пальцев ног.
• Самостоятельное обследование кожи в домашних условиях. Самообследование позволит вам выучить характерные для вас родинки, веснушки и другие особенности кожи, и на этом фоне вы сможете заметить изменения. Самообследование лучше всего проводить стоя перед зеркалом в полный рост, используя при этом карманное зеркальце для осмотра труднодоступных мест. Обязательно осмотрите руки и ноги со всех сторон. Также проверьте область паха, кожу головы, кожу под ногтями, подошву ног и промежутки между пальцами ног.

Диагностика меланомы
Иногда для обнаружения раковой опухоли достаточно посмотреть на кожу, но единственный способ точно диагностировать меланому – это биопсия. При биопсии подозрительная родинка частично или целиком удаляется, и патологоанатом анализирует образец.
При диагностике меланомы используют следующие разновидности биопсии:

• Пункционная биопсия. Во время пункционной биопсии врач использует специальный инструмент, которым захватывает фрагмент подозрительного образования, и в результате удаляется круглый кусочек кожи.
• Эксцизионная биопсия. Во время этой процедуры родинка или опухоль удаляется вместе с граничащей с ней нормально выглядящей кожей.
• Инцизионная биопсия. При инцизионной биопсии удаляют и отправляют на анализ лишь ту часть родинки или опухоли, что выглядит подозрительно.

Выбор типа биопсии зависит от ситуации. Врачи предпочитают, если это возможно, использовать пункционную или эксцизионную биопсию и удалять родинку целиком. Инцизионная биопсия применяется, когда использование других разновидностей биопсии затруднено: например, если подозрительная родинка слишком велика.

Стадии развития меланомы
Если вам поставили диагноз «меланома», то следующий шаг – определение стадии рака. Для этого ваш врач предпримет следующие действия:

• Определение толщины. Толщина меланомы определяется в результате ее тщательного исследования под микроскопом и измерения специальным инструментом (микрометром). Данные о толщине меланомы помогают врачам определиться с планом лечения. Как правило, чем толще опухоль, тем серьезнее заболевание
• Изучение распространения меланомы. Чтобы определить, распространилась ли меланома к близлежащим лимфатическим узлам, хирург может порекомендовать биопсию лимфатического узла.

Во время биопсии в тот участок, откуда была удалена меланома, вводят контрастное вещество. Оно распространяется к ближайшим лифматическим узлам. Первые лимфатические узлы, которых достигает контраст, удаляют и проверяют на наличие раковых клеток. Если эти лифматические узлы (их называют сторожевыми) не содержат раковых клеток, то с большой вероятностью меланома не успела распространится из района первоначального обнаружения. Но и в этом случае раковая опухоль может вернуться или распространиться дальше.
При определении агрессивности меланомы учитывают и другие факторы: в частности, образовала ли кожа вокруг открытую рану и как много делящихся раковых клеток обнаружено при микроскопии.
Стадии меланомы обозначают римскими числами от I до IV. На первой стадии меланома маленькая и лечится очень успешно. Но чем больше число, тем меньше шансов на полное выздоровление. На стадии IV рак распространился из кожи на другие органы, например, легкие или печень.

Выбор наилучшего лечения зависит от размера и стадии меланомы, состояния здоровья в целом и ваших личных предпочтений.

Лечение меланом на ранних стадиях
Лечение меланомы на ранних стадиях обычно включает хирургическое удаление меланомы. Очень тонкая меланома может быть удалена целиком во время биопсии и не потребовать никакого дальнейшего лечения. В противном случае хирург удаляет как раковую опухоль, так и границу нормальной кожи вокруг и слой ткани под опухолью. Для людей с меланомой на ранней стадии этого лечения может быть достаточно.

Лечение меланом, распространившихся за пределы кожи
Если меланома вышла за пределы кожи, лечение может включать:

• Хирургическое удаление пораженных лимфатических узлов. Если меланома распространилась к близлежащим лимфатическим узлам, хирург может их удалить. Также может быть рекомендовано дополнительное лечение до и после операции.
• Химиотерапия. При химиотерапии используются лекарства, уничтожающие раковые клетки. Лекарства могут вводить внутривенно, в виде таблеток или одновременно обоими способами, чтобы обеспечить проникновение по всему телу. Химиотерапевтические лекарства также могут вводить в вену на ноге или руке в ходе изолированной перфузии конечности. Во время этой процедуры на короткое время кровь из ноги или руки не транспортируется в другие части тела, в результате чего химиотерапевтические лекарства направляются напрямую в район меланомы и не влияют на другие части тела.
• Лучевая терапия. При этом лечении для уничтожения раковых клеток используется высокоэнергетическое излучение, например, рентгеновское. Лучевая терапия может быть рекомендована после операции по удалению лимфатических узлов. Иногда она используется для облегчения симптомов меланомы, распространившейся на другую часть тела
• Биологическая терапия. Биологическая терапия стимулирует иммунную систему бороться с раком. При биологической терапии используются вещества, производимые в теле человека или их искусственные аналоги. Побочные эффекты похожи на симптомы гриппа: озноб, усталость, жар, головная боль, боль в мышцах. При биологической терапии для лечения меланомы используют интерферон и интерлейкин-2, ипилимумаб, ниволумаб и пембролизумаб.
• Таргетная терапия. Таргетная терапия использует лекарства, созданные для поражения специфических уязвимых мест раковых клеток. Побочные эффекты разных видов таргетной терапии различаются, но, как правило, включают в себя проблемы с кожей, жар, озноб и обезвоживание. Вемурафениб, дабрафениб и траметиниб используют для таргетной терапии меланомы на поздних стадиях. Эти лекарства эффективны только в случае, если раковые клетки несут определенную генетическую мутацию. Клетки из вашей меланомы можно проверить, чтобы узнать, помогут ли эти лекарства.

Вы можете уменьшить риск развития меланомы и других типов рака крови:

• Избегайте воздействия солнечных лучей в середине дня. Солнечное излучение наиболее интенсивно между 10 и 16 часами. Планируйте пребывание на открытом воздухе на другое время суток, даже если дело происходит зимой или погода облачная. Вы находитесь под воздействием ультрафиолетового излучения целый год, и облака слабо защищают от повреждающего воздействия. Избегание солнечного излучения, когда оно наиболее интенсивно, позволит вам не обгореть и не загореть. А солнечные ожоги и загар могут вызвать повреждение кожи и увеличить риск развития рака. Накапливающееся со временем воздействие солнечного света также может вызвать рак кожи
• Используйте солнцезащитный крем круглый год. Солнцезащитный крем не до конца защищает от ультрафиолета, особенно от той части спектра, которая приводит к развитию меланомы. Но они играют главную роль в защите от солнечного излучения в целом. Используйте солнцезащитный крем широкого спектра с показателем SPF (уровнем защиты от солнечного излучения) не менее 15. Наносите крем обильно и повторяйте нанесение каждые два часа или чаще (если вы плаваете или потеете). Американская Академия Дерматологии рекомендует использовать водоустойчивые солнцезащитные кремы широкого спектра с SPF не менее 30.
• Носите защищающую одежду. Солнцезащитный крем не полностью защищает от ультрафиолета, поэтому защищайте кожу при помощи одежды из темной плотной ткани, закрывающей руки и ноги, и шляпы с широкими полями, которая защищает лучше, чем кепка или козырек.
• Избегайте ламп для загара и соляриев. Лампы для загара и солярии используют ультрафиолет, что может повысить риск развития рака кожи.
• Изучите свою кожу, чтобы замечать происходящие в ней изменения. Обследуйте свою кожу на предмет новых образований или изменений в уже имеющихся родинках, веснушках, шишках и родимых пятнах. При помощи зеркал проверяйте кожу на лице, шее, ушах и волосистой части головы. Изучайте кожу на груди и туловище, руки и ноги со всех сторон, включая подошву ног и промежутки между пальцами ног. Также проверяйте район гениталий и между ягодицами.