Ревматоидный артрит

Ревматоидный артрит - аутоиммунное заболевание, при котором воспаляются симметричные суставы, в первую очередь суставы кистей и стоп, что сопровождается их опуханием, болями и часто заканчивается разрушением внутренних структур сустава.

Ревматоидный артрит может сопровождаться рядом общих симптомов. Точная причина этой болезни неизвестна, но развитие аутоиммунной реакции зависит от многих факторов, включая генетическую предрасположенность. Эта болезнь отмечается примерно у 1% населения и поражает женщин в 2-3 раза чаще, чем мужчин. Обычно ревматоидный артрит начинается между 25 и 50 годами, но может возникать в любом возрасте. У некоторых людей наступает спонтанная ремиссия («самоисцеление»), у 75% больных лечение приводит к уменьшению интенсивности симптомов; однако по крайней мере у 1 из 10 больных заболевание заканчивается инвалидностью.

При этой болезни иммунная система атакует ткань, выстилающую внутреннюю поверхность суставов. В результате хрящи, кости и связки сустава разрушаются, и в суставе образуется рубцовая ткань. Скорость изменений в суставах у разных людей может очень сильно варьировать.

Иногда, когда воспаление развивается одновременно во многих суставах, ревматоидный артрит начинается внезапно. Но чаще болезнь подступает незаметно, постепенно поражая один сустав за другим. Обычно если поражается сустав на одной стороне тела, то соответствующий сустав с другой стороны также воспаляется - то есть воспалительный процесс симметричен. В первую очередь воспаление, как правило, затрагивает мелкие суставы пальцев ног и рук, стоп, запястий, локтевые и голеностопные суставы. Воспаленные суставы обычно болезненны, часто тугоподвижны, особенно сразу после пробуждения или после длительного отдыха. Некоторые люди чувствуют утомляемость и слабость, особенно в первой половине дня.

Пораженные суставы увеличиваются в размерах и быстро деформируются. Суставы могут фиксироваться в одном положении (контрактуры), так что полное сгибание или разгибание становится невозможным. Пальцы рук отклоняются к мизинцу, в результате чего сухожилия пальцев соскальзывают с места. Отек запястья может привести к сдавлению проходящих здесь сухожилий. Кисты, которые иногда развиваются в подколенной области воспаленного коленного сустава, могут разрываться, что вызывает боль и отек в области икр. У 30-40% больных ревматоидным артритом имеются твердые узелки под кожей, обычно расположенные вблизи от пораженной области.

Ревматоидный артрит может сопровождаться небольшим повышением температуры тела и иногда - воспалением кровеносных сосудов (васкулит), которое приводит к повреждению нервов или образованию язв на ногах. Воспаление оболочек легких (плеврит) или оболочки, окружающей сердце (перикардит), а также воспаление и фиброз легких могут иметь следствием появление боли в грудной клетке, затруднение дыхания и ухудшение сердечной деятельности. У некоторых больных увеличиваются лимфатические узлы, развивается синдром Шегрена или воспаление глаз.

Болезнь Стилла - это разновидность ревматоидного артрита, при которой отмечается значительное повышение температуры тела и другие общие симптомы.

Отличить ревматоидный артрит от других состояний, сопровождаемых артритом, иногда бывает трудно. Из болезней, в чем-то похожих на ревматоидный артрит, можно назвать острый ревматизм, гонококковый артрит, болезнь Лайма (боррелиоз), синдром Рейтера, псориатический артрит, анкилозируюший спондилит, подагру, псевдоподагру и остеоартроз.

Ревматоидный артрит часто проявляется характерными симптомами, но для уточнения диагноза могут потребоваться лабораторные анализы, исследование суставной жидкости, полученной с помощью иглы, и даже биопсия узелков (взятие ткани для исследования ее под микроскопом). Характерные изменения в суставах могут быть видны на рентгенограмме.

Некоторые результаты лабораторных анализов типичны для ревматоидного артрита. Например, у 9 из 10 людей, имеющих ревматоидный артрит, увеличена скорость оседания эритроцитов (СОЭ). У большинства больных имеется легкая анемия. В редких случаях снижается содержание лейкоцитов в крови. Иногда наблюдается следующее сочетание симптомов: снижение содержания лейкоцитов в крови, увеличение селезенки и поражение суставов, типичное для ревматоидного артрита. Такое состояние называют синдромом Фелти.

У многих людей с ревматоидным артритом обнаруживаются особые антитела в крови, причем у 7 из 10 больных - это так называемый ревматоидный фактор. Ревматоидный фактор также находят при других заболеваниях, в частности хронических болезнях печени и некоторых инфекционных заболеваниях. Изредка ревматоидный фактор обнаруживается у здоровых людей.

Чем выше уровень ревматоидного фактора в крови, тем тяжелее течение ревматоидного артрита и тем хуже прогноз. Уровень ревматоидного фактора уменьшается, когда стихает воспаление суставов, и увеличивается при обострении бо­лезни.

При ревматоидном артрите используются самые разные лечебные средства: от простейших рекомендаций вроде отдыха и полноценного питания  до сильнодействующих лекарственных препаратов и хирургической операции. Лечение начинается с наиболее мягких мер; более радикальные средства используются по мере необходимости.

Основной принцип лечения состоит в том, чтобы обеспечить покой пораженным суставам, поскольку нагрузка на них усугубляет воспаление. Регулярный отдых часто помогает уменьшить боль; иногда на короткий период назначается строгий постельный режим, чтобы облегчить течение болезни в ее наиболее активной стадии. Для иммобилизации одного или нескольких суставов используются шины, но, чтобы предотвратить контрактуры, необходима систематическая нагрузка на сустав.

Нельзя недооценивать и значение правильного, здорового питания. У некоторых больных обострения возникают после приема определенной пищи. Диета, богатая рыбой и растительными жирами, с низким содержанием красных сортов мяса может способствовать уменьшению воспаления.

Из лекарственных препаратов для лечения ревматоидного артрита назначаются нестероидные противовоспалительные средства, лекарства длительного действия, кортикостероиды и иммунодепрессанты. Как правило, более сильное лекарство дает и более тяжелые побочные эффекты, поэтому необходим и более строгий врачебный контроль.

Нестероидные противовоспалительные средства

Нестероидные противовоспалительные средства (НПВС), к которым относятся аспирин и ибупрофен, наиболее широко используются при лечении ревматоидного артрита. Они уменьшают припухлость в пораженных суставах и облегчают боль. Аспирин традиционно считается основным средством лечения этого заболевания. Более современные НПВС дают меньше побочных эффектов и обычно более просты в применении, но стоят они дороже.

Назначение аспирина обычно начинают с 2 таблеток (325 мг) четыре раза в день, но затем часто приходится увеличивать дозу для достижения желаемого эффекта. Появление побочных эффектов, например звона в ушах, указывает на то, что доза препарата слишком высока. Высокие дозы аспирина нередко вызывают также расстройство желудка, и, чтобы предупредить развитие язвы желудка, лекарство следует принимать после еды или в сочетании с антацидами (препаратами, снижающими кислотность желудочного сока). Мизопростол отчасти предотвращает эрозию cлизистой оболочки желудка и образование язвы желудка у людей с высоким риском этих заболеваний, но в то же время он может вызвать понос и не избавляет от тошноты или боли в животе, возникающей вследствие приема аспирина или других НПВС.

При непереносимости аспирина назначают другие НПВС. Однако все эти препараты повреждают слизистую оболочку желудка, и их нельзя принимать людям с обострением язвы желудка или двенадцатиперстной кишки. Реже наблюдаются такие побочные эффекты, как головные боли, cпутанность сознания, повышение артериального давления, отеки; очень редко нарушается функция почек.

Лекарства длительного действия

Лекарства длительного действия иногда оказывают сильное влияние на течение болезни, хотя улучшение может наступить через несколько месяцев, а побочные эффекты бывают опасны. Эти препараты следует принимать только под строгим контролем врача. Обычно они назначаются в дополнение­ к НПВС, если последние не дают эффекта в течение 2 или 3 месяцев, но иногда и раньше, если болезнь быстро прогрессирует. К лекарствам длительного действия, используемым в настоящее время, относятся соединения золота, пеницилламин, гидроксихлорохин (плаквенил) и сульфасалазин.

Соединения золота способны замедлить процесс деформации костей и привести к временной ремиссии. Обычно препарат золота вводится внутримышечно 1 раз в неделю, хотя существуют и препараты для приема внутрь (перорально). Еженедельные инъекции продолжают до тех пор, пока не достигается общая доза в 1 г. Сигналами для прекращения инъекций служат также появление побочных эффектов или значительное улучшение состояния. При наличии терапевтического эффекта частоту инъекций постепенно снижают. Иногда достигнутое улучшение можно поддерживать малыми дозами лекарства в течение нескольких лет.

Соединения золота неблагоприятно воздействуют на некоторые органы, и людям, страдающим тяжелыми заболеваниями печени, почек, крови, не рекомендуется принимать эти лекарства. Поэтому перед тем как начать лечение, а часто и в ходе лечения (до одного раза в неделю) выполняют анализы крови и мочи. Возможные побочные эффекты при приеме этих препаратов - это кожная сыпь, кожный зуд и уменьшение числа клеток крови. Реже соединения золота воздействуют на печень, легкие и нервы; в редких случаях они вызывают понос. Препарат золота обычно отменяют в случае возникновения любого из перечисленных побочных эффектов.

Подобным лечебным воздействием обладает пеницилламин, и его применяют в тех случаях, когда золото неэффективно или вызывает нежелательные побочные эффекты. Дозу препарата постепенно увеличивают до тех пор, пока состояние больного не начнет улучшаться. Возможные побочные эффекты - подавление выработки клеток крови в костном мозге, повреждение почек, боли в мышцах, сыпи, неприятный вкус во рту. Если возникает любое из этих явлений, препарат отменяют. Пеницилламин может провоцировать такие заболевания, как миастения, синдром Гудпасчера и люпоидный синдром. Анализы крови и мочи делаются во время лечения каждые 2-4 недели.

Гидроксихлорохин используется вместо соединений зо­лота или пеницилламина при лечении менее тяжелой формы ревматоидного артрита. Этот препарат иногда вызывает легкие побочные эффекты в виде сыпи, боли в мышцах и поврежде­ния глаз. Однако иногда повреждения глаз становятся необратимыми, поэтому люди, принимающие гидроксихлорохин, должны посещать офтальмолога до начала лечения и каждые 6 месяцев во время лечения. Если препарат не оказывает благоприятного воздействия после 6 месяцев приема, его отменяют. Если же лечебный эффект налицо, лечение может быть по необходимости продолжено.

В настоящее время для лечения ревматоидного артрита все чаще назначается сульфасалазин. Дозу его увеличивают постепенно, и улучшение обычно наступает в течение 3 месяцев. Подобно другим лекарствам длительного действия, сульфасалазин может вызывать побочные эффекты: расстройство желудка, повреждение печени, уменьшение числа клеток крови и кожные сыпи.

Кортикостероиды

Кортикостероиды, в частности преднизолон, являются наиболее эффективными противовоспалительными средствами, независимо от локализации воспалительного процесса. Но кортикостероиды эффективны лишь при кратковременном использовании, со временем они перестают оказывать должное воздействие, а ревматоидный артрит - заболевание хроническое. Кортикостероиды, как правило, не замедляют развитие болезни. Кроме того, длительное использование этих лекарств неизменно приводит ко многим побочным эффектам, затрагивающим почти все органы.

Основные побочные эффекты - истончение кожи, склонность к образованию кровоподтеков, остеопороз, повышение артериального давления, повышение уровня сахара в крови и развитие катаракты. Поэтому кортикостероиды обычно назначаются на короткое время, для лечения обострений болезни, когда поражаются несколько суставов и когда все другие лекарства неэффективны. Кортикостероиды снимают также воспаление вне суставов, например воспаление оболочки легких (плеврит) или сердца (перикардит). Из-за риска побочных эффектов доза препарата должна быть по возможности минимальной. Для достижения быстрого кратковременного облегчения кортикостероиды могут вводиться непосредственно в пораженные суставы, но фактически они усугубляют повреждение суставных тканей. Отчасти это связано с тем, что человек, получающий частые инъекции гормонов, не страдает от болей и нередко перегружает сустав, тем самым ускоряя его разрушение.

Иммунодепрессанты

Иммунодепрессанты (метотрексат, азатиоприн и циклофосфамид) эффективны при лечении тяжелого ревматоидного артрита. Они подавляют воспаление, благодаря чему отпадает необходимость в кортикостероидах или требуются меньшие их дозы. Однако эти лекарства могут иметь опасные побочные эффекты, в том числе поражение печени, воспаление легких, повышение восприимчивости к инфекции, подавление кроветворения в костном мозге; циклофосфамид может провоцировать кровотечение из мочевого пузыря. Кроме того, азатиоприн и циклофосфамид увеличивают риск развития злокачественных опухолей.

Метотрексат, назначаемый внутрь один раз в неделю, все чаще используется для лечения ревматоидного артрита на ранних стадиях, поскольку это лекарство начинает действовать быстро - иногда спустя несколько недель. Этот препарат назначают также в случае тяжелого артрита, перед тем как начать лечение лекарствами медленного действия. Метотрексат переносится хорошо, но принимать его необходимо под постоянным врачебным контролем. Во время лечения этим препаратом больные должны воздерживаться от алкоголя, чтобы свести к минимуму риск поражения печени. Когда другие лекарства неэффективны, для лечения тяжелого артрита может быть назначен циклоспорин, который подавляет выработку лимфоцитов (разновидность лейкоцитов).

Другие виды лечения

Наряду с противовоспалительными средствами, лечение ревматоидного артрита может включать лечебную физкультуру, физиотерапию, воздействие высокой температуры на воспаленные суставы и иногда хирургическую операцию. Воспаленные суставы нужно осторожно разрабатывать, чтобы избежать контрактур. По мере того как воспаление стихает, полезны регулярные интенсивные упражнения, но нельзя тренироваться до утомления. Для многих больных проще всего делать упражнения в воде.

Лечение контрактур заключается в интенсивных упражнениях и иногда использовании шин - объем движений в суставе необходимо увеличивать постепенно. Если лекарства не помогают, может потребоваться операция. Хирургическая замена коленного или тазобедренного сустава - наиболее эффективный способ восстановить подвижность и функцию сустава, когда процесс зашел слишком далеко.

Иногда хирургическая операция заключается в удалении или сращении суставов, особенно суставов cтопы. Это позволяет уменьшить болезненность при ходьбе. Существует операция по замыканию сустава I пальца (артродезирование), в результате которой у больного восстанавливается способность брать рукой предметы. Операция по сращению нестабильных позвонков в шейном отделе предотвращает сдавление спинного мозга.

Люди с серьезным поражением опорно-двигательной системы вследствие ревматоидного артрита нередко нуждаются в специальных средствах для облегчения выполнения повседневных действий. Например, специальные ортопедические или спортивные ботинки делают ходьбу менее болезненной, а специальные устройства для захватывания предметов позволяют не так сильно сжимать руку.