Из каких четырех важнейших компонентов состоит лечение хронической обструктивной болезни легких и можно ли с ней вообще справиться?
В соответствии с Международными рекомендациями, лечение ХОБЛ должно состоять из 4 компонентов:
- Оценка состояния пациента и динамическое наблюдение.
- Устранение факторов риска
- Лечение осложнений.
- Стабилизация ХОБЛ.
1. Оценка состояния пациента и динамическое наблюдение
Помимо спирометрии для оценки состояния пациентов со среднетяжелым, тяжелым и крайне тяжелым течение ХОБЛ используются дополнительные методы исследования.
- Проба с бронходилататором: позволяет исключить бронхиальную астму, особенно у пациентов с атипичными проявлениями (например, бронхиальная астма у детей в сочетании с эпизодами кашля и сухих хрипов в ночное время).
- Рентгенография органов грудной клетки: в основном используется для исключения таких заболеваний, как туберкулез легких, и выявления сопутствующей патологии, например, сердечной недостаточности.
- Анализ газов артериальной крови: проводится при ОФВ1 < 50% от должных величин при подозрении на дыхательную или правожелудочковую недостаточность или наличии клинических проявлений этих состояний. Основным клиническим проявлением дыхательной недостаточности является цианоз; основными клиническими проявлениями правожелудочковой недостаточности являются отек лодыжек и повышение давления в яремной вене. Критерием дыхательной недостаточности (при нахождении на уровне моря) является PaO2 < 60 мм рт. ст. или PaCO2 > 50 мм рт. ст.
- Скрининг на выявление дефицита альфа-1-антитрипсина: проводится представителям европеоидной расы при развитии ХОБЛ до 45 лет или при наличии ХОБЛ у ближайших родственников.
ХОБЛ является прогрессирующим заболеванием, поэтому даже на фоне самого эффективного лечения функция легких будет постепенно ухудшаться. Для своевременного выявления осложнений, коррекции лечения и установления с пациентами доверительных отношений необходимо динамическое наблюдение. Также следует помнить о сопутствующей патологии, которая при ХОБЛ встречается довольно часто.
2. Устранение факторов риска
Самым эффективным и экономически выгодным методом снижения риска развития и замедления прогрессирования ХОБЛ является отказ от курения.
3. Стабилизация ХОБЛ
Лекарственная терапия позволяет уменьшить выраженность симптомов и предотвратить их появление, снизить частоту и тяжесть обострений, улучшить общее состояние здоровья пациентов.
Бронходилататоры: являются основными препаратами для лечения ХОБЛ.
- Предпочтение следует отдавать ингаляционным формам.
- Если симптомы возникают время от времени или периодически обостряются, бронходилататоры следует использовать по потребности; если симптомы присутствуют постоянно, бронходилататоры следует использовать регулярно.
- Выбор препарата той или иной группы (β2-агонисты, холинолитики, метилксантины) или комбинированной терапии зависит от индивидуальной эффективности и переносимости, а также от наличия препаратов в продаже.
- Постоянное применение бронходилататоров длительного действия, в том числе через небулайзер, более эффективно и удобно, чем использование бронходилататоров короткого действия.
- Вместо того чтобы увеличивать дозу одного бронходилататора, лучше одновременно использовать бронходилататоры, принадлежащие к разным фармакологическим классам. Это повышает эффективность лечения и снижает риск развития побочных эффектов.
Ингаляционные глюкокортикостероиды: хотя прием ингаляционных глюкокортикостероидов не увеличивает ОФВ1, их постоянное применение позволяет снизить частоту обострений и улучшить состояние здоровья пациентов с ОФВ1 < 50% и повторными обострениями (например, три обострения за последние три года). Однако безопасность ингаляционных глюкокортикостероидов при длительном применении и зависимость их эффекта от дозы не изучены. Кроме того, использование ингаляционных глюкокортикостероидов не снижает смертность и повышает риск развития пневмонии.
Комбинированная терапия ингаляционными глюкокортикоидами и β2-агонистами длительного действия является более эффективной, чем монотерапия, и обеспечивает снижение частоты обострений, улучшение функции легких и общего состояния здоровья пациентов. Однако использование комбинированной терапии увеличивает риск развития пневмонии и практически не влияет на смертность. При ОФВ1 < 60% от должных величин β2-агонисты длительного действия, ингаляционные глюкокортикостероиды и комбинированная терапия замедляют ухудшение функции легких. Следует отметить, что использование β2-агонистов длительного действия или ингаляционных глюкокортикостероидов в сочетании с холинолитиками (например, тиотропия бромид) повышает эффективность терапии.
Ингибиторы фосфодиэстеразы 4 типа: пациентам с тяжелым и крайне тяжелым течением ХОБЛ при наличии хронического бронхита и обострений в анамнезе показано лечение ингибитором фосфодиэстеразы 4 типа – рофлумиластом. Препарат уменьшает частоту развития осложнений, требующих лечения пероральными глюкокортикоидами. Такой же эффект наблюдается и при назначении рофлумиласта совместно с бронходилататорами длительного действия. Сравнительные клинические исследования с использованием ингаляционных глюкокортикостероидов не проводились.
Вакцинация: применение гриппозной вакцины при ХОБЛ снижает смертность и риск развития тяжелого заболевания на 50%. Поэтому пациентам с ХОБЛ рекомендуется ежегодное введение вакцин, содержащих убитые, живые или инактивированные вирусы. Введение пневмококковой вакцины рекомендуется пациентам с ХОБЛ старше 65 лет. Кроме того, доказано, что у пациентов моложе 65 лет с ОФВ1<40% от должных величин вакцинация снижает риск развития внебольничной пневмонии.
Антибиотики: используются только для лечения обострений и бактериальных инфекций.
Муколитики: могут улучшать отхождение вязкой мокроты. В других случаях муколитики обладают минимальным положительным эффектом, поэтому назначение препаратов данной группы не рекомендуется.
Противокашлевые средства: при стабильной ХОБЛ постоянный прием противопоказан.
Немедикаментозная терапия включает в себя реабилитацию, кислородную терапию и хирургическое лечение.
Реабилитация: всем пациентам с ХОБЛ показаны физические упражнения. Они улучшают переносимость физической нагрузки, способствуют уменьшению одышки и слабости. Положительных результатов удается достичь уже после первой программы реабилитации. Минимальная продолжительность такой программы составляет 6 недель, однако чем дольше пациент занимается, тем лучше результат. Положительный эффект реабилитации сохраняется и после окончания программы. Однако продолжение занятий дома позволяет не только прочно закрепить достигнутый результат, но и добиться более выраженного эффекта.
Кислородная терапия (оксигенотерапия): длительная кислородная терапия (более 15 ч в день) у пациентов с хронической дыхательной недостаточностью улучшает выживаемость и оказывает благоприятное влияние на гемодинамику легких, показатели крови, переносимость физической нагрузки, функцию легких и психическое состояние.
Хирургическое лечение: буллэктомия или трансплантация легких выполняются только при крайне тяжелом течении ХОБЛ отдельным пациентам по строгим показаниям. В настоящее время необходимость широкого использования операций по уменьшению объема легких отсутствует.
Убедительные доказательства эффективности искусственной вентиляции легких при стабильном течении ХОБЛ отсутствуют.
