Главный терапевт Свердловской области, кандидат медицинских наук Зинаида Давыдовна Бобылева и главный пульмонолог Свердловской области, профессор Игорь Викторович Лещенко дали эксклюзивное интервью порталу «Здоровье-инфо».
Эпидемия свиного гриппа продолжает развиваться в России. На 11 ноября эпидемические пороги превышены в 17 регионах. Наибольшее количество заболевших отмечено в Забайкальском и Приморском краях, Сахалинской, Калининградской и Московской областях, в Москве.
В начале ноября группа ведущих врачей побывала в Чите для оказания практической помощи коллегам региона в лечении больных свиным гриппом. Вместе с главным государственным санитарным врачом России, руководителем Роспотребнадзора Геннадием Григорьевичем Онищенко, главным экспертом-пульмонологом Минздравсоцразвития России, директором НИИ пульмонологии Александром Григорьевичем Чучалиным и главным экспертом-инфекционистом Виктором Васильевичем Малеевым в Чите побывали специалисты из Екатеринбурга.
Игорь Викторович Лещенко:
Забайкальский округ – это население около миллиона человек. Там действительно произошла эпидемическая вспышка гриппа. Прослежен маньчжурский след. В Маньчжурии на 41-42 неделе возникла эпидемия гриппа, и заболел миллион человек. Миграция населения достаточно интенсивная, соответственно заболели люди, живущие в Забайкальском округе, в том числе и в городе Чите.
В Чите мы находились один день – 3 ноября. За этот день мы вместе с академиком Александром Григорьевичем Чучалиным посмотрели больных, находящихся в трех больницах. Прежде всего, нас впечатлила краевая больница, которая находится в Чите. Там мы посмотрели трех очень тяжелых больных, которые находились в отделении интенсивной терапии и реанимации на искусственной вентиляции легких. Двое из них были беременны, одна погибающая. Надо сказать, что эти больные поздно обратились за медицинской помощью – примерно на седьмые сутки с момента начала заболевания, когда была диагностирована двухсторонняя пневмония. Пневмония носила бактериальный характер и требовала искусственной вентиляции легких; она также сопровождалась острой дыхательной недостаточностью.
После этого мы посетили городскую больницу скорой помощи, где находилось 79 пациентов со свиным гриппом. У подавляющего большинства больных была диагностирована пневмония. Пневмония носила разный характер.
Во-первых, пневмония ранняя – так называемое вирусное поражение легких; двухстороннее поражение легких; двухсторонняя инфильтрация с острой дыхательной недостаточностью. Это 1-2 сутки с момента начала заболевания. Половина пациентов принимала отечественные препараты, в том числе арбидол. Вторая половина препаратов не принимала, но заболели и те, и другие. Причем, заболели не просто, а очень тяжело – крайне тяжелой гипертоксической формой гриппа.
Вторая категория пациентов – более многочисленная. Это больные с бактериальной пневмонией, которая развилась на 7-8 сутки с момента начала заболевания. Эти больные тоже не обращались вовремя за медицинской помощью или обращались и принимали амбулаторно отечественные препараты арбидол и отечественные антибиотики типа ампициллина, который вообще не должен применяться ни в каком варианте.
Третья категория пациентов была с так называемой поздней пневмонией, которая развилась на 13-14 сутки с момента начала заболевания. Это нозокомиальная, или внутрибольничная пневмония, характерной особенностью которой является грамотрицательная флора.
Совместно с А. Г. Чучалиным мы выработали стандарты предварительного ведения этих больных. Эти рекомендации переданы местным врачам и местным руководителям здравоохранения.
Мы посетили еще одну больницу – так называемую дорожную больницу. Она произвела на нас более благоприятное впечатление в плане организации работы, в плане обследования и ведения больных. Больных там было меньше, мы посмотрели несколько человек и убедились, что их жизни ничто не угрожает.
По стоянию на 3 ноября в Чите умерло 19 человек. Причина смерти – острая дыхательная недостаточность.
Факторы риска уже известны. Прежде всего, это беременность 28-30 недель. Причины разные – понятно, что беременность вызывает снижение иммунных защитных сил организма. Кроме того, я думаю, что боязнь беременных принимать какие-либо препараты, конечно, тоже сыграла свою роль. Женщины не лечились и не обращались за медицинской помощью.
Здоровье-инфо:
Игорь Викторович, насколько я поняла, вы не имели возможности посмотреть пациентов-детей. Хорошо известно, что это вторая группа риска. Какова там ситуация?
Игорь Лещенко:
Нет, детей мы не смотрели. По статистике известно, что дети болеют очень часто и много, мы уже теперь знаем это по Екатеринбургу.
Хочу обратить внимание на то, что дети болеют гриппом действительно много, но переносят его достаточно легко. Затем семейный анамнез: заболевают взрослые, взрослые уже болеют более тяжело.
Только 5% среди всех заболевших имеют тяжелое течение заболевания. Абсолютно доказано, что все тяжелые формы гриппа требуют лечения высокоэффективными противовирусными препаратами, к которым относятся осельтамивир (тамифлю) и занамивир (реленза). На сегодняшний день других препаратов с доказательной эффективностью для лечения тяжелых форм гриппа нет.
Здоровье-инфо:
Зинаида Давыдовна, вы как организатор здравоохранения, практик, как оцениваете деятельность системы здравоохранения Забайкальского края?
Зинаида Давыдовна Бобылева:
Я хотела добавить, что не было ни одного смертельного случая среди детей. А для меня как терапевта важно из всего извлекать уроки. Я посмотрела много историй болезни, чтобы определить те признаки, по которым можно судить с первого дня о тяжести течения заболевания. Я разговаривала с врачами, смотрела анализы крови и мочи этих больных, биохимические анализы, истории болезни, жалобы. Если все сложить, картина выглядит следующим образом: в тех случаях, когда впоследствии развивается пневмония, характер заболевания сразу, с первых дней носит тяжелый характер. Это выраженная слабость, сильное недомогание, выраженные головные боли, прогрессирующая лихорадка. Она начинается с температуры 38 градусов, затем достигает 38,5 градусов, затем – 39… По словам больных, в первые 3 дня быстро возникает ощущение нехватки воздуха, и развивается на 3-4-5 сутки развивается пневмония.
Я посмотрела данные по Европе, Мексике, Канаде. После эксперимента на животных Всемирная организация здравоохранения уже подтвердила, что это именно вирусная пневмония. Мы были на патологоанатомической конференции, где нам показали серию из 60 слайдов, которая наглядно доказывает, что речь идет именно о вирусном поражении.
Вирусная пневмония – это тяжелая интоксикация, которую я описала: быстро прогрессирующая лихорадка, быстро прогрессирующая дыхательная недостаточность, буквально на 3-4 сутки возникает выраженная одышка в покое, требующая механической вентиляции и помещения пациента в стационар. Иными словами, вследствие такого поражения наступает полная декомпенсация дыхания.
Еще очень характерно изменение в анализе крови. Происходит типичное вирусное поражение – лейкопения (2.4, 2.2, 2.5), лимфопения и ,что интересно, тромбоцитопения, которая составляет 74-75*109 на литр. Мы не так часто видим при внебольничных пневмониях кровохарканье, а тут практически у каждого второго-третьего больного не просто прожилки крови, а именно мокрота, окрашенная кровью.
Здоровье-инфо:
То, что вы сейчас описали – я имею в виду изменения в анализах, клинические признаки – по всей видимости, важно знать врачам. А что нужно знать пациентам, когда они должны осознать, что необходимо безотлагательно обратиться к врачу?
Зинаида Бобылева:
Мы создали специальный опросник для скорой медицинской помощи, для регистратуры. Больной должен ответить на вопросы этого документа, чтобы правильно оценить серьезность своего состояния, возможно, понять, что не надо ждать чего-то. Вопросы помещаются на одну страничку. Внизу написано, что если вы отвечаете хотя бы на два вопроса положительно, значит вам надо срочно обратиться к врачу, потому что у вас тяжелое заболевание.
Регистраторы, которые сидят в поликлинике – не медицинские работники, поэтому опросник предназначается им. В случае массовой инфекции заведующая поликлиникой просмотрит эти анкеты и сможет отсортировать более серьезные случаи. В экстренной ситуации эта бумажка послужит своеобразным фильтром, как в военно-полевых условиях.
Игорь Лещенко:
Я хочу обратить внимание на индивидуальные средства профилактики и защиты, потому что в Чите этот вопрос организован неплохо. Какое значение имеет маска? Она действительно имеет большое значение, но ее нужно часто менять и, снимая, каждый раз необходимо мыть руки. Однако носить маски на открытом воздухе, на улице не нужно. Маска нужна только там, где есть замкнутое помещение, закрытый коллектив.
Зинаида Бобылева:
Может быть, надо научить людей. Сегодня масок не хватает, их раскупают в большом количестве. Надо показать по телевизору, как сшить маску самостоятельно. Складываете широкий бинт в 4 слоя, сшиваете, прикрепляете резинку – и одеваете, проблем нет!
Игорь Лещенко:
Чтобы ситуации не выглядела драматично, подчеркнем – тяжелые формы заболевания все-таки встречаются нечасто, это не более пяти процентов среди всех заболевших. То есть, не чаще, чем каждый 20-ый из заболевших гриппом.
Здоровье-инфо:
Интересна ваша врачебная позиция: какие лекарства вы лично принимали, работая в очаге заболевания, фактически с тяжелыми больными; что вы рекомендуете принимать другим людям для профилактики и лечения?
Зинаида Бобылева:
Я работаю в государственной службе, преподаю в институте, у нас кафедра терапии, курсы повышения квалификации терапевтов. Естественно, мы пользуемся данными о доказательной эффективности препаратов. Мы просмотрели большое количество библиотек, сайтов, но нигде не обнаружили информации о российских препаратах. Возможно, они точно так же эффективны, но такие данные необходимо опубликовать. Нужно провести исследования, нарисовать таблички – столько-то больных, такой-то результат. Естественно, тогда весь мир, наверно, будет пользоваться нашими препаратами. Но сегодня этого нет.
Я принимала тамифлю, побывав в очаге эпидемии. Я была серьезно напугана, и в первый день приняла даже не профилактическую дозу, а две капсулы сразу. Дальше я пила по одной капсуле. Конечно, если есть выбор, я бы посоветовала больному тамифлю или реленза.
Игорь Лещенко:
Маски. Мы ходили в масках и принимали тамифлю – 75 мг один раз в день в течение 7 дней после того, как побывали в очаге инфекции.
Не нужно всему населению принимать тамифлю с профилактической целью. С точки зрения профилактики, препарат необходимо принимать в половинной дозе только в том случае, если человек находился в очаге инфекции, где сосредоточено большое количество больных с тяжелыми формами гриппа.
Здоровье-инфо:
А если кто-то в семье заболел и точно диагностирован свиной грипп?
Зинаида Бобылева:
Есть группы риска: беременные, прежде всего; взрослые старше 65 лет; дети до двух лет; лица, которые имеют иммунокомпрометирующее состояние.
Игорь Лещенко:
Хочу сказать как пульмонолог, что фактором риска является бронхиальная астма. Я это заметил еще на конференции в Сан-Диего (США) в конце мая. Там мы познакомились с данными первой вспышки в Мексике. 55% заболевших в прошлом перенесли бронхиальную астму.
Зинаида Бобылева:
Из 19 человек, которые умерли, половина (молодые люди) не имели никаких факторов риска, нельзя было предположить такое тяжелое заболевание. У второй половины были предрасположения – диабет, гломерулонефрит, бронхиальная астма.
Игорь Лещенко:
Среди умерших в Чите не было ни одного человека старше 50 лет – от 17 до 50. Это трудоспособное население, что напоминает эпидемию «испанки» в 1918 году.
Здоровье-инфо:
Спасибо.
