Множественная миелома

18

Заболеваемость

Заболеваемость множественной миеломой (ММ) в Европе составляет 6 случаев на 100 тыс. чел. в год. Средний возраст больных на момент диагностики колеблется между 63 и 70 годами. Смертность составляет 4,1 на 100 тыс. чел. в год.

Диагноз

Для установления диагноза необходимо проведение следующих исследований:

  • Определения моноклонального (М) компонента путем электрофореза белков сыворотки крови и суточной мочи; количественной оценки уровней IgG, IgA и IgМ; характеристики тяжелых и легких цепей методом иммунофиксации; определения уровня свободных (несвязанных) легких цепей в для определения и мониторинга несекретирующей ММ.
  • Определения степени инфильтрации костного мозга плазматическими клетками. Аспирация и биопсия костного мозга являются стандартными методами определения качественно-количественных изменений плазматических клеток костного мозга.
  • Определения наличия литических поражений костей. Рекомендуется выполнение полной рентгенографии костей скелета. Магнитно-резонансная томография (МРТ) обеспечивает более подробное представление о состоянии костей скелета, кроме того проведение исследования рекомендуется при подозрении на компрессию спинного мозга.
  • Определения биологических параметров, позволяющих дифференцировать симптомное и бессимптомное течение ММ: уровень гемоглобина (развернутая формула крови), уровень креатинина и кальций сыворотки крови (классификация CRAB).

Данные тесты позволяют кроме того провести дифференциальную диагностику между симптоматической ММ, тлеющей (индолентной ММ) и моноклональной гаммапатией (MGUS).

Стадирование и факторы риска

Наиболее широко распространенной системой стадирования является классификация Дюри-Сальмон (таблица №1).

Многие биологические параметры: b2-микроглобулин, С-реактивный белок, ЛДГ, альбумин сыворотки также имеют прогностическое значение.

Наиболее широко использующийся показатель уровня b2-микроглобулина, совместно с показателем сывороточного альбумина легли в основу создания Международной Системы Стадирования (ISS), которая представляет наиболее удобную и легко воспроизводимую классификацию ММ (таблица №2).

Цитогенетический анализ (кариотипирование, FISH) также позволяет получить важную прогностическую информацию. Наиболее значимыми нарушениями, ассоциирующимися с худшим прогнозом, являются ― del(13q), t(4;14) и del(17p).

До настоящего времени комбинация мелфалана per os (9 мг/м2 в течение 4 дней) и преднизолона (30 мг/м2 в течение 4 дней) с интервалами в 4-6 недель до достижения стабильного ответа считалась стандартом терапии пациентов при наличии противопоказаний для проведения высокодозной химиотерапии с трансплантацией стволовых клеток [I,A].

Преимущества поликомпонентной полихимиотерапии для пожилых больных доказано не было [I,A].

Недавно в двух крупных рандомизированных исследованиях было показано преимущество схемы с включением талидомида (100 мг/ежедневно, талидомид+мелфалан+преднизолон) по сравнению со стандартной комбинацией МР мелфалан+преднизолон [I,A].

Бортезомиб в комбинации с мелфаланом и преднизолоном также показал улучшение показателей выживаемости [I,A].

Другой новый препарат леналидомид в настоящее время проходит исследования в комбинации с низкими дозами дексаметазона в группе пациентов старше 65 лет.

Пациенты моложе 65 лет

Для соматически сохранных пациентов стандартным лечением является высокодозная полихимиотерапия с трансплантацией аутологичных стволовых клеток (АТСК) [II, B].

В настоящее время проводятся попытки увеличения процента полных ремиссий перед проведением АТСК.

Для предотвращения повреждающего воздействия алкилирующих препаратов на стволовые клетки, рекомендуется проводить индукционную терапию по схемам на основе дексаметазона. В рандомизированных исследованиях было показано превосходство комбинаций с включением новых препаратов (талидомида или бортезомиба) в сочетании с дексаметазоном над классической схемой VAD (винкристин, адриамицин, высокодозный дексаметазон).

Мелфалан в дозе 200 мг/м2 в/в представляет предпочтительный режим кондиционирования перед проведением АТСК [II, B].

В качестве источника стволовых клеток рекомендуется использование периферической крови, а не костного мозга [III, B].

Проведение двухэтапной аутологичной трансплантации СК: в трех рандомизированных исследованиях показано превосходство двухэтапной АТСК над одноэтапной. Французской (IFM 94) и итальянской группами, однако, было показано, что двухэтапная АТСК не приводит к улучшению выживаемости пациентов, у которых достигнута полная ремиссия после одноэтапной АТСК.

Длительный прием бифосфонатов (пероральных или в/в) снижает риск возникновения костных осложнений и должен применяться у больных с III стадией или при рецидиве заболевания в сочетании со стандартной (в обычных дозах) химиотерапией [I,A].

Консолидация

В настоящее время нет убедительных данных о целесообразности проведения терапии интерфероном после трансплантации. Однако, как было показано в трех рандомизированных исследованиях, поддерживающая терапия талидо мидом повышает процент полных ремиссий, увеличивает время до прогресси рования и общую выживаемость.

Хотя недавно были опубликованы действительно обнадеживающие данные по использованию тандемной ауто-и аллотрансплантации, данную стратегию не рекомендуется применять в первой линии в группе пациентов стандартного риска по причине высокой вероятности развития хронической реакции «трансплантат против хозяина» (GVH) и 10-15% смертности, связанной с трансплантацией. Аллогенная трансплантация в группе высокого риска следует выполнять только в рамках клинических исследований.

Лечение рецидивов/рефрактерной формы ММ

Повторное использование исходных режимов при рецидивах позволяет получать ремиссии.

Схема VAD больше не является стандартом терапии при рецидиве.

Талидомид чаще всего используется в комбинации с дексаметазоном и/или химиотерапией (начальная доза 100-200 мг/сутки) и увеличивает риск развития тромбоза глубоких вен, поэтому при наличии высокого риска тромботических осложнений (большая распространенность опухоли, тромбоз в анамнезе) должна проводиться сочетанная профилактическая терапия антикоагулянтами.

Бортезомиб может использоваться как в монорежиме, так и в комбинации с дексаметазоном или химиотерапией. Кроме того, препарат оказался эффективным при наличии неблагоприятной цитогенетики.

Недавно завершенное рандомизированное исследование показало преимущество комбинации бортезомиба и липосомального доксорубицина над бортезомибом в монотерапии. Показано преимущество леналидомида (в комбинации с дексаметазоном) над монотерапией дексаметазоном. Кроме того, данная комбинация позволяет преодолевать неблагоприятное прогностическое значение цитогенетики.

Оценка эффекта

Оценка качества ремиссии базируется на данных электрофореза сыворотки крови и мочи. При отсутствии М-компонента в сыворотке и моче полная ремиссия должна быть подтверждена анализом аспирата костного мозга (<5% плазматических клеток) и иммунофиксацией. Определение свободных (несвязанных) легких цепей или их отношения также может быть полезным.

Очень хорошая частичная ремиссия принимается как относительный ответ и определяется как исчезновение М-компонента (или редукция >90% в сыворотке) при сохранении положительной иммунофиксации.

Частичной ремиссией считается уменьшение М-компонента не менее чем на 50% в сыворотке крови и более чем на 90% в суточной моче.

Наблюдение

Развернутый анализ крови, электрофорез и/или определение свободных цепей в сыворотке крови и моче, определение сывороточных уровней креатинина, кальция и .2-микроглобулина должны выполняться каждые 3-6 месяцев.

При появлении костного болевого синдрома, для исключения новых костных очагов поражения, должны быть выполнены МРТ или рентгенография костей скелета.