Синдром Кушинга (гиперкортицизм)

Синдром Кушинга (иногда его называют гиперкортицизмом) развивается, когда организм в течение длительного времени подвергается воздействию избыточного количества гормона кортизола. Это может быть следствием приема кортикостероидов или повышенной выработки кортизола в организме.

Избыток кортизола приводит к развитию специфических симптомов синдрома Кушинга, таких как: отложение жировой ткани между лопаток в виде горба, «лунообразное» лицо, розовые или пурпурные растяжки на коже. Кроме того, при синдроме Кушинга повышается артериальное давление, костная ткань становится хрупкой, в некоторых случаях развивается сахарный диабет 2 типа. Лечение синдрома Кушинга направлено на нормализацию выработки кортизола и уменьшение выраженности внешних признаков заболевания. Чем раньше начато лечение, тем выше шансы на выздоровление.

Синдром Кушинга
Признаки синдрома Кушинга могут быть выражены в различной степени в зависимости от уровня кортизола в крови.

Наиболее распространенными симптомами являются прогрессирующее ожирение и кожные проявления:

• Происходит увеличение массы тела. Жировая ткань откладывается обычно на туловище и в верхней части спины, на лице («лунообразное» лицо), между лопаток («бычий горб»)
• Появляются розовые или пурпурные растяжки (стрии) на коже живота, бедер, грудных желез и плеч
• Кожа становится тонкой, легко образуются синяки
• Порезы, укусы насекомых и кожные инфекции с трудом заживают
• Развивается акне

               
У женщин при синдроме Кушинга:

• Волосы на теле и лице становятся более толстыми и заметными (гирсутизм)
• Может нарушиться менструальный цикл. Менструации становятся нерегулярными или исчезают.

               
У мужчин при синдроме Кушинга:

• Снижается либидо
• Снижается фертильность
• Развивается эректильная дисфункция

               
Другие симптомы:

• Выраженная слабость, утомляемость
• Мышечная слабость
• Депрессия, повышенная тревожность и раздражительность
• Нарушения эмоционального контроля
• Интеллектуальные нарушения
• Появление или ухудшение течения артериальной гипертензии
• Головные боли
• Повышение хрупкости костной ткани, из-за чего часто развиваются переломы костей
• Задержка роста и развития у детей

Обратитесь к врачу, если у вас есть симптомы, позволяющие заподозрить синдром Кушинга, особенно, если вы принимаете кортикостероиды для лечения таких заболеваний, как астма, артрит или колит.

Повышение уровня гормона кортизола приводит к развитию синдрома Кушинга. Кортизол, который вырабатывается надпочечниками, играет важную роль в многих процессах в организме. Например, он принимает участие в регуляции артериального давления и необходим для нормальной работы сердечно-сосудистой системы.
Кортизол также помогает организму реагировать на стресс и регулирует обмен веществ (метаболизм): из белков, жиров и углеводов, которые вы получаете с пищей.
Если же уровень кортизола поднимается выше нормального, может развиться синдром Кушинга.
 

Роль препаратов кортикостероидов в развитии синдрома Кушинга
Одной из причин развития синдрома Кушинга является поступление гормонов в организм извне (экзогенный синдром Кушинга). Это происходит, например, при приеме кортикостероидов внутрь в высоких дозах в течение длительного времени. Такие препараты, как преднизолон, оказывают на организм такое же действие, как и кортизол, вырабатываемый вашими надпочечниками.

Прием кортикостероидов может быть необходим для лечения воспалительных заболеваний, таких как ревматоидный артрит, системная красная волчанка и астма, или для предотвращения отторжения транплантированного органа. Побочные эффекты избыточного развиваются, поскольку для лечения этих состояний зачастую требуются дозы гормонов, значительно превышающие то количество кортизола, которое ежедневно вырабатывается в организме.

Также развитие синдрома Кушинга возможно при использовании кортикостреоидов в виде инъекций, например, для лечения болей в суставах, бурсита и боли в спине. Содержащие кортикостероиды ингаляторы для лечения астмы и кремы для нанесения на кожу (например, для лечения экземы) гораздо реже становятся причиной развития синдрома Кушинга по сравнению с препаратами для приема внутрь. Однако, в некоторых отдельных случаях, и они могут вызвать развитие синдрома Кушинга, особенно при использовании высоких дозировок.

Избыточная продукция кортизола в организме
Синдром Кушинга (эндогенный) может развиться вследствие повышенной выработки кортизола в организме. Один или оба надпочечника могут вырабатывать избыточное количество кортизола. Кроме того, может повышаться выработка адренокортикотропного гормона (АКТГ), который в норме регулирует продукцию кортизола. В этих случаях синдром Кушинга может быть связан с появлением:

• Опухоли гипофиза (питуитарной железы).  Доброкачественная опухоль питуитарной железы, которая располагается на основании мозга, секретирует избыточное количество АКТГ, под действием которого надпочечники начинают вырабатывать больше кортизола. Это состояние называют болезнью Кушинга. Чаще она развивается у женщин и является наиболее распространенной формой эндогенного синдрома Кушинга
• Эктопическая АКТГ-секретирующая опухоль. В редких случаях, опухоль, секретирующая избыточное количество АКТГ, развивается в органах, которые в норме не вырабатывают этот гормон. Эти опухоли могут быть доброкачественными или злокачественными и локализиуются в легких, поджелудочной, щитовидной железе или тимусе.
• Первичное поражение надпочечников.  У некоторых людей секреция избыточного кортизола не зависит от  действия АКТГ и связана с заболеваниями надпочечников. Наиболее часто это доброкачественная опухоль коркового вещества надпочечника, которая называется аденомой. Злокачественные опухоли надпочечников (карциномы) встречаются реже, но также могут быть причиной развития синдрома Кушинга. В ряде случаев, причиной является двусторонняя узловая гиперплазия надпочечников.
• Семейный синдром Кушинга. Редкое наследственное заболевание, при котором развиваются опухоли одной или более желез внутренней секреции, что приводит  повышению уровня кортизола и развитию синдрома Кушинга.

В отсутствие лечения могут развиться следующие осложнения синдрома Кушинга:

• Снижение плотности костной ткани (остеопороз), что ведет к появлению частых переломов костей, например, костей голени или ребер
• Повышение артериального давления (артериальная гипертензия)
• Сахарный диабет 2 типа
• Частые или атипично протекающие инфекции
• Потеря мышечной массы и силы

Следует начать с посещения врача общей практики. В некоторых случаях он немедленно направит вас эндокринологу — врачу, который специализируется на заболеваниях желез внутренней секреции.
Желательно подготовиться к посещению врача, чтобы распорядиться временем на приеме наиболее рационально. Следующая информация поможет вам подготовиться и подскажет, чего ожидать от врача.
 

Что вы можете сделать

• Узнайте, нужно ли вам ограничить себя в чем-либо перед посещением врача. На приеме у врача узнайте, требуется ли специальная подготовка к обследованиям.
• Запишите, какие симптомы вы испытываете, в том числе и те, что могут казаться не связанными с причиной посещения врача. Например, у вас участились головные боли или вы стали уставать сильнее, чем обычно. Эта информация важна для врача. Также сообщите врачу о каких-либо изменениях во внешности, которые произошли с вам. Например, вы набрали вес, у вас появилось акне или усилился рост волос на теле. 
• Запишите основные сведения о себе, в том числе перемены в отношениях с партнером, изменения в сексуальной жизни. Сообщите врачу, если близкие вам люди отмечали, что вы стали более раздражительным или у вас стало более переменчивое настроение. Может быть полезным взять с собой старую фотографию — это поможет врачу оценить, какие изменения произошли в вашей внешности с тех пор, как появились симптомы.
• Составьте список лекарственных препаратов, витаминов, биодобавок, кремов, которыми вы пользуетесь постоянно или пользовались в прошлом. Если вы лечились кортикостероидами в том или ином виде, например, получали инъекции, обязательно укажите название препарата, а также когда и в какой дозе вы его получали.
• Возьмите с собой родственника или близкого друга, если это возможно. Иногда бывает трудно запомнить всю информацию, которую вы получите от доктора. Сопровождающий вас человек поможет вам, если вы что-то забыли или пропустили.
• Запишите вопросы, которые хотите задать врачу.

Поскольку время приема врача ограничено, подготовка списка вопросов заранее поможет вам наиболее рационально распорядиться временем. При синдроме Кушинга вопросы могут быть такими:

• Что является наиболее вероятной причиной моих симптовом?
• Какие обследования я должен пройти? В чем они заключаются?
• Какие методы лечения существуют? Что вы можете мне рекомендовать?
• Лечение устранит внешние проявления синдрома? Изменится ли мое внешнее и внутреннее состояние на фоне лечения?
• Поможет ли лечение стать менее эмоционально лабильным?
• Каковы долгосрочные последствия различных методов лечения? Окажут ли они влияние на мою способность иметь детей?
• Как вы будете наблюдать за моим состоянием во время лечения?
• У меня есть сопутствующие заболевания. Как сочетать их лечение с лечением синдрома Кушинга?
• Есть ли у вас брошюры или печатные материалы, которые я мог бы взять с собой? Какие веб-сайты вы могли бы мне рекомендовать?

Также не стесняйтесь задавать врачу любые другие вопросы, которые возникнут у вас во время приема.
 

Чего ожидать от врача
Врач задаст вам ряд вопросов. Будьте готовы ответить на них, поскольку это позволит уделить больше времени обсуждению волнующих вас вопросов:

• Когда у вас впервые возникли симптомы?
• Симптомы заболевания выражены постоянно или возникают время от времени? Ухудшилось ли ваше состояние с течением времени?
• Изменилась ли как-либо ваша сексуальная активность и интерес к сексу?
• Для женщин: изменился ли ваш менструальный цикл? Не прекратились ли у вас менструации?
• Вы прибавили в весе? В каких областях тела откладывается жировая ткань?
• Вам трудно контролировать эмоции?
• Замечали ли вы, что у вас стали более легко появляться синяки, а инфекции протекают дольше, чем раньше?
• Замечали ли вы, что стали слабее физически? Например, вам стало трудно выбираться из ванны или подниматься вверх по лестнице?
• У вас появилась угревая сыпь или усилился рост волос на лице и на теле?
• Принимаете ли вы кортикостероиды? Как долго?
• Что-либо ухудшает или улучшает ваше состояние, и, если да, то что?

Синдром Кушинга, особенно эндогенный, трудно диагностировать, поскольку многие другие заболевания сопровождаются подобными симптомами. Постановка диагноза может занять длительное время и потребовать усилий. Точный ответ от врача вы сможете получить, только пройдя ряд обследований.
Вначале врач проведет осмотр, направленный на выявление признаков синдрома Кушинга. Он может заподозрить синдром Кушинга, если у вас есть такие симптомы, как «лунообразоное лицо», отложение жира в виде горба между лопаток и на плечах, истончение кожи, растяжки, если у вас легко образуются синяки.

Если вы принимаете кортикостероиды в течение длительного времени, врач может заподозрить развитие экзогенного синдрома Кушинга. Если вы не принимали подобных препаратов, причину заболевания можно будет установить с помощью  специальных исследований:

• Анализы мочи и крови. Измерение уровня гормонов в крови и моче позволяет оценить наличие избыточной выработки кортизола. Для выполнения анализа мочи может потребоваться ее сбор в течение суток, после чего в лабораторию отправляют образец крови и мочи для определения уровня кортизола.

Врач может рекомендовать вам другие специальные лабораторные исследования крови и мочи, позволяющие определить наличие синдрома Кушинга и выявить его причину. Часто оценивают уровень кортизола в крови до и после стимуляции или подавления выработки гормона лекарственными препаратами.

• Анализ слюны. В норме уровень кортизола в течение суток возрастает и снижается. У людей, не страдающих синдромом Кушинга, уровень кортизола значительно снижается в вечернее время. Исследуя уровень кортизола в образце слюны, собранной поздно ночью, врач может увидеть повышение уровня кортизола, что позволяет заподозрить развитие синдрома Кушинга.
• Визуализирующие исследования. Компьютерная томография или магнитно-резонансная томография позволяют получить изображение питуитарной железы и надпочечников и выявить патологические изменения в них, например, наличие опухолей.
• Анализ крови из каменистого синуса. Это исследование помогает определить, связано ли развитие эндогенного синдрома Кушинга с патологией гипофиза (питуитарной железы) или с чем-либо еще. Для этого проводят забор крови из каменистого синуса — венозного коллектора, расположенного рядом с питуитарной железой. Процедура проводится под анестезией. Тонкий катетер вводится в вену в области паховой складки или верхней трети бедра и проводится до каменистого синуса. Затем исследуют уровень АКТГ в крови, взятой из каменистого синуса, и сравнивают с результатами, полученными при исследований крови, взятой из вены предплечья.

Если уровень АКТГ в крови из каменистого синуса выше, синдром Кушинга связан с поражением питуитарной железы. Если уровень АКТГ в обоих образцах крови одинаков, развитие синдрома не связано с питуитарной железой.
Также для диагностики синдрома Кушинга применяются другие методы, которые позволяют исключить наличие заболеваний, проявления которых похожи на синдром Кушинга. Например, поликистоз яичников — гормональное заболевание, встречающееся у женщин и связанное с увеличением размеров яичников, имеет похожие симптомы: избыточный рост волос и нарушение менструального цикла. Проявляение депрессии, расстройств пищевого поведения и алкоголизмп также могут напомнимать синдром Кушинга.

Лечение синдрома Кушинга направлено на снижение уровня кортизола в организме. Наиболее оптимальный способ лечения определяется причиной развития синдрома. Существуют следующие виды лечения:

• Постепенное снижение дозы кортикостероидов. Если причиной развития синдрома Кушинга является длительный пример кортикостероидов, то врач может рекомендовать вам постепенно уменьшать дозу препаратов до уровня, который позволяющего продолжать эффективное лечение того состояния, по поводу которого его принимали (астма, артрит и т.д.). Для лечения многих заболеваний успешно применяются препараты нестероидной природы, что позволяет уменьшить дозировку стероидов или отказаться от их применения.

Не уменьшайте дозировку стероидов и не прекращайте их прием самостоятельно. Делайте это только под контролем врача.

Резкое прекращение приема препаратов приводит к развитию дефицита уровня кортизола. Постепенная отмена стероидов в течение длительного времени позволяет организму наладить нормальную выработку собственного кортизола.

• Хирургическое лечение. Если причиной развития синдрома Кушинга является опухоль, врач рекомендует ее полное удаление. Опухолями питуитарной железы обычно занимаются нейрохирурги. Они проводят трансназальное удаление опухоли. Опухоли надпочечников, легких и поджелудочной железы удаляют хирурги. Проводятся полостные операции, реже используются малоинвазивные хирургические техники, предполагающие небольшие разрезы. 

После операции вам потребуется заместительная терапия препаратами кортизола, чтобы дать возможность организму скорректировать выработку этого гормона.  В большинстве случаев, восстанавливается нормальная выработка кортизола наподчечниками, и под контролем врача возможна постепенная отмена заместительной терапии.

Однако этот процесс может занять год или больше. В ряде случаев, у больных синдромом Кушинга не происходит восстановления нормальной функции надпочечников и требуется пожизненное проведение заместительной гормональной терапии.

• Лучевая терапия. Если в  ходе операции опухоль не была полностью удалена, врач может назначить вам курс лучевой терапии. Кроме того, лучевая терапия проводится тем больным, у кого есть противопоказания к операции.

Лучевая терапия может проводиться в течение шести недель небольшими дозами излучения, или может быть выполнена с помощью гамма-ножа (стереотаксическая хирургия). В последнем случае, она проводится как монотерапия. Значительная доза излучения направляется на область опухоли, а прилежащие здоровые ткани защищаются от облучения.

• Лекарственные препараты. Лекарственные препараты могут быть назначены для регуляции выработки кортизола в том случае, когда хирургическое лечение и лучевая терапия оказались неэффективны. При тяжелом течение синдрома Кушинга медикаментозное лечение назначается до операции для уменьшения выраженности симптомов и снижения риска хирургического вмешательства.

Лекарственные препараты, которые позволяют контролировать избыточную продукцию кортизола надпочечниками включают кетоконазол (Низорал), митотан (Лизодрен) и метирапон (Метопирон).

Мифепристон (Корлим) показан больным с синдромом Кушинга, у которых есть сахарный диабет 2 типа или нарушение толерантности к глюкозе. Мифепристон не снижает выработку кортизола, но блокирует его действие на ткани.

Побочными эффектами этих препаратов могут быть слабость, тошнота, рвота, головные боли, мышечные боли, повышение артериального давления, снижение уровня калия и отеки. В ряде случаев, развиваются более тяжелые побочные эффекты, например, неврологические осложнения или токсический гепатит.

Новый препарат для лечения синдрома Кушинга — пазиреотид (Сигнифор) снижает выработку АКТГ при опухолях гипофиза. Инъекции этого препарата выполняются дважды в неделю. Он применяется, когда оперативное лечение невозможно или не принесло ожидаемого результата.

Побочные эффекты возникают редко, могут включать диарею, тошноту, повышение уровня сахара крови, головную боль, боль в животе и слабость.

В ряде случаев, из-за наличия опухоли или проводимого лечения развивается дефицит других гормонов питуитарной железы или надпочечников. Тогда врач назначает гормональную заместительную терапию.

Если ни один из перечисленных выше методов лечение не принес результата, врач может рекомендовать двустороннее удаление надпочечников (билатеральную адреналэктомию). Эта операция устранит избыток кортизола, но после нее требуется пожизненная гормональная заместительная терапия.

Длительность лечения зависит от тяжести и причины развития синдрома Кушинга. Будьте терпеливы. Синдром Кушинга развился у вас не за одну ночь, и также за одну ночь не может исчезнуть. Следующие советы помогут вам поскорее стать здоровым вновь.

• Увеличивайте свою активность постепенно. Возможно, вы захотите вернуться в прежнюю форму как можно и быстрее и начнете тренироваться слишком интенсивно. Помните, что ваша мускулатура ослабла и теперь вам требуется другой подход. Давайте себе умеренные физические нагрузки, при которых вы комфортно себя чувствуете. Ваше состояния будет постепенно улучшаться, а ваша настойчивость будет вознаграждена.
• Питайтесь правильно. Полноценное и здоровое питание обеспечит вас энергией, необходимой для выздоровления, и поможет вам сбросить набранные в связи с заболеванием килограммы. Обязательно следить за тем, чтобы употреблять достаточно кальция и витамина Д. Они помогают нормализовать всасывание кальция, который необходим для укрепления костной ткани, ставшей хрупкой из-за синдрома Кушинга.
• Следите за своим ментальным здоровьем. Депрессия может развиться как проявление синдрома Кушинга, но может сохраняться или возникнуть впервые после начала лечения. Не пытайтесь игнорировать депрессию и не ждите, пока она пройдет. Обратитесь за медицинской помощью к вашему врачу или терапевту, если у вас депрессия или вы ощущаете, что не в состоянии справиться с заболеванием самостоятельно.
• Научитесь справляться с болевыми ощущениями. Горячие ванны, массаж, физические упражнения с малой ударной нагрузкой (такие как водная аэробика или тай-чи), могут помочь справиться с болями в суставах и мышцах, которые часто возникают при лечении синдрома Кушинга.

Преодоление и поддержка
Занятия в группах поддержки могут быть очень полезны для больных синдромом Кушинга. На занятиях вы можете общаться с людьми, которые борются с теми же трудностями, что и вы, с членами их семей и друзьями, можете обсуждать ваши общие проблемы.

Узнайте у врача о группах поддержки в вашем районе. Департамент здравоохранения, общественная библиотека и телефонный справочки, а также интернет помогут вам найти группу поддержки неподалеку.