Инвазивный рак мочевого пузыря

9

Заболеваемость

В среднем заболеваемость раком мочевого пузыря в Европе составляет 19.5, а смертность ― 7.9 случаев на 100 тыс. человек в год. У 70% больных рак мочевого пузыря диагностируется в возрасте старше 65 лет.

Диагноз

Морфологический диагноз устанавливается в соответствии с классификацией ВОЗ на основании данных биопсии, полученной с помощью трансуретральной (ТУР) резекции первичной опухоли (таблица №1).

Также в соответствии с последними критериями ВОЗ опухоли должны классифицироваться как высоко- и низкодифференцированные опухоли, но могут подразделяться и согласно классификации 1973 года на высокодифференцированные, умереннодифференцированные и низкодифференцированные опухоли мочевого пузыря. В 90% случаев диагностируется переходно-клеточный рак мочевого пузыря.

 

Таблица №.1 ВОЗ/МОУП 1998 консенсус ВОЗ, 2004

  • Уротелиальная папиллома
  • Папиллярная уротелиальная неоплазма с низким злокачественным потенциалом
  • Низкодифференцированная уротелиальная карцинома
  • Высокодифференцированная уротелиальная карцинома

ВОЗ ― всемирная организация здравоохранения; МОУП ― международное общество урологической патологии.

 

Стадирование и факторы риска

Должны быть представлены полный анамнез, физикальное обследование, общий анализ крови, уровень креатинина в сыворотке крови, рентгенография органов грудной клетки, КТ-исследование органов брюшной полости и малого таза, цитологическое исследование мочи.

Дополнительные диагностические тесты (сканирование костей скелета) проводятся, при наличии клинических показаний.

Стандартным является проведение цистоскопии, ТУР с биопсией, бимануального осмотра под анестезией с определением количества и размеров образования и наличия экстравезикального распространения или инвазии окружающих органов.

Оптимальным считается отправка патоморфологу образцов опухоли, взятых у ее основания и по краям, чтобы в них обязательно присутствовали собственная пластинка и мышечная оболочка, которые помогают в точной постановке диагноза.

Также, при локализации опухоли в области треугольника или шейки мочевого пузыря или при отсутствии опухоли мочевого пузыря, биопсии должны быть взяты из простатической части уретры и данная процедура выполняется для цитологического подтверждения, так как опухоль может быть расположена в уротелии, выстилающем простатическую часть мочеиспускательного канала или протоки.

Стадирование рака мочевого пузыря базируется на результатах морфологического исследования, включающего в себя гистологический вариант рака, степень дифференцировки и глубины инвазии.

Стратификация риска должна использоваться для неинвазивного рака мочевого пузыря в соответствии с размером, степенью дифференцировки и наличием в анамнезе опухоли (таблица №2а).

Стадирование инвазивного рака мочевого пузыря проводится в соответствии с классификацией TNM, на основании которой больные распределяются в следующие группы риска (таблица №2b).

 

Таблица №2а. Классификация групп риска неинвазивного рака мочевого пузыря

  • Группа низкого риска – Первичная, низкодифференцированная, опухоль < 3 см
  • Группа промежуточного риска – Низкодифференцированная, рецидивирующая, множественная или опухоль >3 см
  • Группа высокого риска – Любая высокодифференцированная неинвазивная опухоль или карцинома in situ

 

Таблица №2b. Стадирование инвазивного рака мочевого пузыря

Стадия 1 T1 N0 МО

Стадия II Т2а-Ь N0 МО

Стадия III Т3а-Т4а N0 МО

Стадия IV T4b N0 M0

Стадия IV Любая Т N 1-3 МО

Стадия IV Любая T Любая N M1

 

Лечение неинвазивного рака мочевого пузыря (I стадия)

Трансуретральная резекция (ТУР) является методом выбора у больных с начальной стадией болезни. ТУР должна сопровождаться в последующем однократным введением химиопрепаратов при низком риске рецидива, многократным — при промежуточном прогнозе и введением бацилл Кальметта-Герена (БЦЖ-вакцина) при высоком риске рецидива.

Повторная ТУР является разумным выбором в группе высокого риска либо до начала внутрипузырной терапии [II, B], либо после ее окончания [III, B].

В случае карциномы in situ или безуспешной вакцинотерапией высокодифференцированной Т1 опухоли пациентам выполняется цистэктомия в связи с высоким риском прогрессирования болезни [III, B].

Лечение инвазивного рака мочевого пузыря (II и III стадии)

Радикальная цистэктомия с выполнением расширенной лимфодиссекции является стандартом лечения.

Расширенная лимфаденкэтомия показала преимущество и может являться лечебной у пациентов с метастазами или микрометастазами в нескольких лимфоузлах.

Реконструкция может быть выполнена либо в подвздошном канале, либо перемещением мочевого пузыря, в зависимости от характеристик опухоли и желания пациента.

Дистанционная лучевая терапия может рассматриваться в качестве лечебного мероприятия только в случае, если пациенту невозможно выполнить цистэктомию или органосохраняющую операцию.

Результаты двух рандомизированных исследований и мета-анализа поддерживают использование неоадъювантной химиотерапии перед цистэктомией у больных Т2-Т3 стадией. Неоадъювантная химиотерапия комбинациями на основе платиновых производных перед радикальной цистэктомией или лучевой терапией способствует улучшению показателей выживаемости [I,A].

Данные о целесообразности проведения адъювантной химиотерапии попрежнему противоречивы. Адъювантная химиотерапия не может быть рекомендована для рутинного использования в клинической практике. Однако, данные, основанные на ретроспективном анализе, демонстрируют некоторое преимущество в проведении адъювантной химиотерапии у пациентов с «положительными » лимфоузлами, это дополнительное лечение может быть рассмотрено в данном контексте.

Органосохраняющие подходы с выполнением полной ТУР и одновременной химиолучевой терапией, или дистанционная лучевая терапия в полных дозах являются обоснованной альтернативой для пациентов, не подлежащих хирургическому лечению или отказывающихся от цистэктомии [II,A].

Одновременное применение цисплатина и лучевой терапии является наиболее распространенным химиолучевым методом.

В случае отсутствия остаточной опухоли после обследования малого таза и биопсии (рТ0), в дополнение к хирургическому методу лечения рекомендуется облучение.

При проведении контрольной цистоскопии до 70% пациентов являются здоровыми (т.е. у них отсутствует опухоль). Однако в дальнейшем у 1/4 больных развивается новое поражение, требующее дополнительного лечения.

Идеальным пациентом для выполнения органосохраняющей операции является пациент со стадией Т2, размером <5 см, без карциномы in situ, рТ0 после повторной ТУР мочевого пузыря, с отсутствием гидронефроза, в хорошем соматическом статусе, с хорошим объемом и функцией мочевого пузыря [II, A]. В обоих случаях рекомендуется ТУР для того, чтобы обеспечить ответ и рестадировать опухоль.

Лечение метастатического рака мочевого пузыря (IV стадия)

Платиносодержащая комбинированная химиотерапия (метотрексат, винбластин, адриамицин, цисплатин или гемцитабин+цисплатин) увеличивает продолжительность жизни больных [I,A].

Добавление третьего препарата (паклитаксел) к гемцитабину и цисплатину продемонстрировало преимущество только в той подгруппе пациентов, у которых мочевой пузырь являлся первичным местом возникновения болезни и должен рассматриваться в качестве исследуемого. У пациентов, которым невозможно проведение химиотерапии, основанной на цисплатине, могут быть использованы комбинации на основе карбоплатина либо применение таксанов или гемцитабина в монорежиме. У пациентов со статусом ECOG 2 и плохой функцией почек польза от проведения химиотерапии ограничена, и такие пациенты нуждаются в выработке новых стратегий лечения.

Отдельные больные с Т4b и/или N1 стадией могут являться кандидатами для выполнения цистэктомии и лимфодиссекции или лучевой терапии после предшествующей системной химиотерапии.

Роль антиангиогенных препаратов в качестве первой и второй линий терапии продолжает изучаться в клинических исследованиях. Винфлюнин появился в качестве альтернативы использования во второй линии у пациентов при прогрессировании болезни после первой линии терапии на основе платины [I, B], обеспечивая увеличение выживаемости у данной категории больных.

Лучевая терапия с паллиативной целью может использоваться для уменьшения симптомов, ассоциированных с опухолевым процессом. Определяется роль консолидирующей лучевой терапии после проведения химиотерапии у пациентов с локорегионарными рецидивами.

Оценка эффективности

Оценка эффективности лечения с проведением повторной цистоскопии и цитологичеким исследованием является обязательной процедурой у больных после БЦЖ терапии и органосохраняющего лечения. Рекомендуется оценка эффективности в процессе проведения химиотерапии с выполнением изначальных радиографических исследований.

Наблюдение

Для пациентов, получавших дистанционную лучевую терапию, цистоскопия и цитологическое исследование мочи должны проводиться каждые 3 месяца в течение первых 2 лет и далее каждые 6 месяцев. После цистэктомии клинический контроль должен осуществляться каждые 3 месяца в течение первых 2 лет и в последующем каждые 6 месяцев в течение 5 лет.