Лечение рака пищевода

11

Заболеваемость

В среднем заболеваемость раком пищевода в странах Евросоюза составляет 4,5/100 тыс. населения в год (43700 случаев), с диапазоном 3/100 тыс. в Греции до 10/100 тыс. во Франции. Смертность у мужчин составляет 5,4/100 тыс. (20750 смертей в год) и 1,1/100 тыс. среди женщин (6950 смертей в год).

Главными факторами риска для плоскоклеточного рака в западных странах являются курение и злоупотребление алкоголем, тогда как для аденокарцином это гастроэзофагеальный рефлюкс и ожирение. За последние годы доля аденокарцином пищевода быстро возрастает в западных странах, составляя в настоящее время около половины всех раков пищевода.

Диагноз

Диагноз устанавливается на основании данных эндоскопической биопсии и результатов гистологического заключения в соответствие с критериями ВОЗ. Необходимо отдельно выделять мелкоклеточный рак от плоскоклеточного рака и аденокарциномы для проведения соответствующей терапии.

Стадирование

План обследования включает в себя клинический осмотр, общий и биохимический анализы крови, эндоскопическое исследование (включая эндоскопию верхних дыхательных и пищеварительных путей при плоскоклеточном раке), рентгенографию пищевода с контрастом, компьютерную томографию шеи, органов грудной клетки и брюшной полости.

У больных, кандидатов для оперативного лечения, выполняется эндоскопическая ультрасонография для оценки распространенности процесса по критериям T и N [II, B].

Выполнение бронхоскопии рекомендуется пациентам с опухолью грудного отдела пищевода для исключения прорастания трахеи.

Позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ) может быть полезна в выявлении отдаленных метастазов или в диагностике прогрессирования заболевания [II, B]. ПЭТ/КТ предпочтительнее простой ПЭТ.

При местно-распространенных (Т3/Т4) аденокарциномах пищеводно-желудочного перехода для исключения метастазирования по брюшине возможно выполнение лапароскопии [II,А].

В выборе локального метода лечения первостепенное значение имеет локализация опухоли: шейный, внутригрудной отделы или пищеводно-желудочный переход [IV,C].

Стадирование процесса осуществляется в соответствие с системой TNM 2009 года и последующим определением стадии по AJCC (таблица №1).

Лечение

Планирование лечения должно обязательно осуществляться мультидисциплинарной группой.

Операция остается стандартным лечением для операбельных пациентов с локализованными опухолями (Tis-T3 N0-1 M0). Трансторакальная эзофагэктомия с двухзональной лимфодиссекцией рекомендована при плоскоклеточном раке внутригрудной локализации [III,C]. Для опухолей шейного отдела пищевода стандартного лечения не существует. Оптимальный объем хирургического лечения при аденокарциномах также все еще не определен.

Пред- или послеоперационная лучевая терапия не улучшает выживаемости больных в сравнении с одной операцией [I,A]. Такое лечение не может быть рекомендовано в качестве стандартного подхода.

Как было показано в мета-анализах и одном недавнем рандомизированном исследовании, предоперационная химиолучевая терапия улучшает общую выживаемость [I,B]. Тем не менее, учитывая высокую летальность данного подхода, до конца не ясно, какие пациенты (стадия, локализация опухоли, гистология) имеют наибольший выигрыш от ее проведения.

Существующие данные свидетельствуют о пользе предоперационной химиотерапии при всех вариантах рака пищевода, хотя эффект наиболее выражен при аденокарциномах. Больным аденокарциномой нижней трети пищевода или пищеводно-желудочного соустья возможно назначение пред- и послеоперационной химиотерапии [I, B].

Лечение локализованных стадий (TisT2 NO1)

Оперативное лечение является стандартным при ранних стадиях заболевания, несмотря на то, что при поражении регионарных лимфоузлов длительная выживаемость не превышает 25%. Эндоскопическая резекция слизистой может выполняться в опытных центрах [II, B].

При противопоказаниях к операции или отказе пациента от нее показано проведение химиолучевой терапии, эффективность которой превосходит одну лучевую [I,A]. Четыре курса цисплатина с инфузиями 5-фторурацила с одновременной лучевой терапией 50,4Гр является стандартными в США. Увеличение СОД до 60Гр и выше часто используется в Европе и Японии при облучении по радикальной программе совместно с химиотерапией.

При аденокарциномах пищевода периоперационная химиотерапия является стандартным подходом.

Лечение распространенного процесса (ТЗТ4 N01 или Т04 Т01 М1)

Хирургическое лечение в качестве самостоятельного метода не является стандартным подходом при данной распространенности, поскольку радикальная резекция возможна лишь в 70% случаев при рТ3 и 50% при рТ4. Более того, длительная выживаемость после радикального хирургического лечения не превышает 20%.

Плоскоклеточный рак:

Как показано в исследованиях III фаз, проведение предоперационной химиотерапии или предоперационной химиолучевой терапии повышает частоту радикальных вмешательств, уменьшает частоту местных рецидивов и, как следствие, улучшает выживаемость [Ia,А]. Однако существует мнение, что предоперационная химиолучевая терапия может повышать послеоперационную летальность.

В случае объективного ответа опухоли на химиолучевую терапию при СОД 45-50Гр дальнейшее продолжение химиолучевого лечения приводит к тем же отдаленным результатам, что и при хирургическом лечении, хотя и частота местных рецидивов при консервативном подходе выше. Это подтверждается результатами французского (FFCD 9102) и немецкого исследований [I,B]. Поэтому химиолучевая терапия с последующим тщательным наблюдением и возможным выполнением операции в случае местного рецидива может рассматриваться как радикальное лечение.

Аденокарцинома:

Периоперационная химиотерапия на основе цисплатина и 5-фторурацила должна рассматриваться как стандарт лечения местнораспространенных аденокарцином. Совместное использование комбинации цисплатин/5фторурацил с лучевой терапией (СОД 40Гр) и последующим хирургическим лечением может рассматриваться как один из вариантов для отдельных больных. Последний подход поддерживают результаты недавнего мета-анализа. А в недавнем рандомизированном исследовании III фазы было показано преимущество предоперационной химиолучевой над одной химиотерапией при аденокарциномах пищевода.

Лечение метастатической болезни (IV стадия)

Пациентам с метастатическим раком пищевода возможно проведение различных вариантов симптоматического лечения в зависимости от клинической ситуации. Брахитерапия (1 фракция 12 Гр) представляется наиболее оптимальным вариантом коррекции дисфагии, обеспечивая лучший контроль при меньшей частоте осложнений по сравнению со стентированием [I,B].

Проведение химиотерапии возможно у отдельных пациентов [III, B]. В частности, она может быть показана для больных аденокарциномой в хорошем общем самочувствии. Новые химиотерапевтические режимы обладают большей эффективностью и улучшают качество жизни по сравнению с «классическим» 5-фторурацилом/цисплатином. Аденокарциномы пищеводно-желудочного перехода должны быть исследованы на гиперэкспрессию/амплификацию HER-2 neu, так как при ее наличии добавление трастузумаба к химиотерапии улучшает отдаленные результаты.

Оценка эффекта

Эффект терапии оценивается по общепринятой методике, включающей сбор жалоб, рентгенографию пищевода, эндоскопическое исследование с биопсией, КТ.

Наблюдение

За исключением больных, являющихся кандидатами для хирургического лечения в случае рецидива, нет данных, что регулярные наблюдения за больными после завершения начальной терапии влияют на выживаемость. Показаниям к визитам должны быть симптомы, вопросы по питанию и психосоциальные проблемы [IV,D].