Рак молочной железы является наиболее распространенным онкологическим заболеванием во многих странах. С начала 1990-х благодаря ранней диагностике и профилактике смертность в большинстве западных стран стабильно снижается. Между тем, рак молочной железы остается ведущей причиной смерти от онкологических заболеваний среди женщин.
В настоящее время выделяют 3 группы рака молочной железы:
- Спорадический рак: возникает под воздействием эстрогенов (65% опухолей)
- Семейный рак (около 25% опухолей): наличие рака молочной железы у матерей, сестер и дочерей повышает риск заболевания в 9 раз
- Генетический рак (около 10% всех опухолей)
Существуют факторы, которые увеличивают вероятность развития рака молочной железы:
- Возраст старше 50 лет. Всего 10% женщин заболевает в возрасте до 30 лет.
- Важнейший фактор – генетическая предрасположенность. У 80% заболевших обнаружены мутировавшие гены BRCA-1. Половина из этого количества носителей – женщины моложе 50-ти. Независимо от возраста у этих женщин на 44% увеличивается риск развития опухоли яичников. Наличие гена BRCA-2 до 70% повышает риск развития рака молочной железы. Если Вы входите в группу риска, посещайте врача-генетика, предварительно сдав анализ крови на наличие мутаций этих генов.
- Увеличение уровня эстрогенов: ранняя менструация (до 12 лет), поздняя менопауза (после 55-ти), заместительная гормональная терапия или прием пероральных контрацептивов.
- Поздняя первая беременность (после 30 лет) или отсутствие родов.
- Предопухолевые заболевания молочной железы, так называемый рак in situ, атипичная гиперплазия эпителия (протоковая и дольковая).
- Другие воздействия: ионизирующая радиация, алкоголь, нарушение обмена веществ (ожирение, сахарный диабет, заболевания печени), гипертоническая болезнь, гипотиреоз.
Диагностика
Клинические проявления рака молочной железы:
- 1.Уплотнения в молочной железе
- 2.Увеличение или уменьшение молочной железы
- 3.Втянутая кожа над опухолью
- 4.Кровянистые, бурые выделения из соска
- 5.Втянутый сосок
- 6.Увеличение подмышечных лимфоузлов
- 7.Отек или покраснение кожи
Это могут быть симптомы как рака, так и других заболеваний. В любом случае консультация с врачом – обязательна.
Диагностика основывается на данных трех основных методов – клинического, радиологического и патоморфологического.
Сбор анамнеза и клинический осмотр. Клиническое обследование включает осмотр и пальпацию (ощупывание и надавливание пальцами) молочных желез и регионарных лимфатических узлов. Каждая женщина должна ежемесячно проводить обследование молочных желез, так как до 80% образований в молочных железах женщины обнаруживают самостоятельно. Если вы самостоятельно обнаружили в груди уплотнение, немедленно обратитесь к специалисту – онкологу-маммологу.
Дополнительные обследования после осмотра:
- маммография (радиологическое обследование)
- УЗИ молочных желез и регионарных зон (по необходимости)
- магнитно-резонансная томография (МРТ) – назначается в сложных диагностических ситуациях
Гистологическое (патоморфологическое) подтверждение данного заболевания делается на основе анализа изменений пораженных тканей. Патоморфологический диагноз устанавливается с помощью трепан-биопсии образования молочной железы. Данная процедура выполняется специальной толстой иглой, что позволяет взять столбик ткани опухоли, достаточный для выполнения гистологического исследования. По материалу, полученному при трепан-биопсии, устанавливается патоморфологическая форма опухоли и определяются дополнительные характеристики образования, необходимые для планирования лечения: степень злокачественности опухоли, рецепторы эстрогена и прогестерона, наличие гиперэкспрессии гена HER-2/neu.
Если трепан-биопсия невозможна, выполняется пункция. Аспирационная тонкоигольная биопсия (пункция) образования молочной железы дает цитологическое подтверждение диагноза, но не объясняет рецепторный статус опухоли и другие характеристики опухолевых клеток.
Трепан-биопсия или пункционная биопсия выполняются до проведения любых видов хирургических вмешательств.
Стадии заболевания
Заключительный диагноз устанавливается в соответствии с классификациями ВОЗ и TNM (международная классификация онкологических заболеваний) после исследования всех удаленных во время операции тканей.
Перед проведением операции необходимо определить стадию заболевания. Для этого врач пользуется классификацией TNM. Он изучает результаты анализов трепан-биопсии, с описанием гистологического типа, степени дифференцировки и определением уровня рецепторов эстрогенов (ER) и прогестерона (PgR), а также HER-2/neu с помощью иммуногистохимического (ИГХ) метода или CISH/FISH теста.
До начала лечения пациент должен пройти дополнительное обследование для оценки степени распространенности процесса. Должны быть проведены рентгенография грудной клетки, УЗИ брюшной полости и органов малого таза, сцинтиграфия костей скелета для исключения метастатической болезни. Если при выполнении вышеперечисленных исследований были обнаружены патологические изменения, рекомендуется выполнить компьютерную томографию (КТ) той зоны, где выявлены изменения, поскольку КТ обладает большей диагностической ценностью, но из-за высокой стоимости процедуры на сегодняшний день не может являться методом скрининга.
Послеоперационное исследование удаленного опухолевого материала должно проводиться в соответствии с требованиями pTNM классификации. В заключении патоморфолога должно быть указано количество и местонахождение опухолевых узлов, а также максимальный диаметр наибольшего узла (Т), гистологический вариант и степень дифференцировки, а также другие характеристики опухоли и прилежащих органов и тканей.
Лечение
Лечение проводится при участии хирурга, химиотерапевта, радиолога и морфолога. При планировании лечения необходим принцип индивидуализации и отказ от шаблонов.
Хирургическое лечение
Последние 30 лет в хирургии пациенткам с первой стадией рака в 2/3 случаев проводится удаление части молочной железы с последующей лучевой терапией. Оставшейся трети по-прежнему рекомендуют мастэктомию (полное удаление молочной железы) из-за большого размера опухоли (более 4 см), мультифокального роста или предшествующего облучения грудной стенки или молочной железы.
Органосохраняющие операции
При удалении части молочной железы хирурги-маммологи стремятся уменьшить дефицит тканей либо перемещают ткань из других зон, чтобы сделать последствия операции менее заметными.
У пациенток с большими молочными железами хороший косметический эффект дает терапевтическая маммопластика (уменьшение объема молочной железы одновременно с широким иссечением опухоли).
Противопоказания к органосохраняющему лечению:
- Крупная опухоль при малом размере железы. Если больная настроена на сохранение молочной железы, требуется курс предоперационной химиотерапии.
- Наличие диффузных кальцинатов с признаками злокачественности процесса.
- Мультицентричный рост опухоли, при котором в разных частях железы появляются сразу несколько опухолевых узлов.
- Если послеоперационная лучевая терапия невозможна.
- Если опухоль расположена в подсосковой (центральной) части.
- Если косметический исход операции заведомо неудовлетворителен (встречается при системных заболеваниях соединительной ткани – склеродермия, системная красная волчанка).
Удаление молочной железы (мастэктомия)
Несмотря на мировую тенденцию к органосохраняющему лечению рака молочной железы, часть женщин предпочитает полное удаление молочной железы.
Наиболее часто выполняемой операцией на сегодня является мастэктомия по Мадену. Во время операции удаляется ткань молочной железы единым блоком с подмышечной, подключичной и подлопаточной клетчаткой с лимфатическими узлами. При этом большая и малая грудные мышцы сохраняются.
Женщинам, перенесшим мастэктомию, рекомендуется реконструкция молочной железы. Для ряда женщин немедленная реконструкция молочной железы предпочтительна, однако не все пациентки являются подходящими кандидатурами для этой процедуры.
Лучевая терапия
Послеоперационная лучевая терапия рекомендуется всем больным, перенесшим органосохраняющие операции. Облучение всей молочной железы снижает риск местного рецидива на 2/3, а подведение дополнительной дозы еще на 50% снижает риск развития рецидива. Кроме того, лучевая терапия напрямую связана с продолжительностью жизни больного. У больных старше 70 лет с гормонозависимыми опухолями, максимальной стадией pT1N0 и негативными краями резекции возможен отказ от лучевой терапии без ущерба выживаемости.
Основная задача лучевой терапии – профилактики возникновения местного рецидива заболевания. Обычно облучение проводится одновременно или последовательно с различными схемами химиотерапии, очередность лечения определяется индивидуально.
Системная терапия
Это методы лекарственной терапии рака, которые оказывают воздействие на весь организм: химиотерапия, гормонотерапия, таргетная терапия.
У пациенток с диагнозом «рак молочной железы» применяется лекарственная терапия с адъювантной, неоадъювантной и лечебной целью.
- Адъювантная терапия – комплекс лечебных мероприятий для снижения уровня интоксикации, нарастающей как в процессе роста опухолей, так и при проведении специфической противоопухолевой терапии. Применяется после радикально выполненной операции для подавления возможных микрометастазов рака.
- Неоадъювантная терапия применяется перед операцией с целью уменьшения опухоли для повышения возможности выполнения органосохраняющего лечения.
- У пациенток с распространенным заболеванием терапию проводят с лечебной целью, она направлена на подавление опухоли, улучшение качества жизни пациента.
Химиотерапия
Суть метода – использование лекарственных средств, тормозящих образование новых клеток или необратимо повреждающих опухолевые клетки.
Токсичность химиотерапии объясняется повреждающим действием химиопрепаратов не только на опухолевые клетки, но и на здоровые клетки кишечного эпителия, кроветворения, волосяные фолликулы.
Интервалы в 3-4 недели между введением химиопрепаратов обеспечивают полную регенерацию поврежденных нормальных тканей. Рак молочной железы – опухоль, чувствительная к большинству современных противоопухолевых препаратов.
Эффективность отдельных препаратов составляет от 20% до 75%, например: доксорубицин – 40%, циклофосфан – 35%, фторурацил – 25%, паклитаксел 56-60%, доцетаксел – 57-75%, навельбин – 41-51%, капецитабин (2 линия)– 20-36%, гемцитабин (2 линия) – 25%.
Для усиления противоопухолевого эффекта используются комбинации цитостатиков – препаратов, подавляющих размножение клеток. Современные схемы химиотерапии обычно включают в себя препараты разнонаправленного действия, либо взаимно усиливающие друг друга. Наиболее эффективные из них – антрациклины (адриамицин, адриабластин, доксорубицин, фарморубицин и т.д.) и таксаны (доцетаксел, паклитаксел).
Эндокринотерапия (гормонотерапия)
Впервые этот метод лечения был применен более ста лет назад. Г. Беатсон впервые выполнил овариэктомию у пациенток с запущенным раком молочной железы. Три пациентки из десяти полностью вылечились. Сегодня овариэктомия (удаление яичников) – наиболее частый способ гормонотерапии для женщин репродуктивного возраста. Альтернативой хирургическому вмешательству стало использование агонистов рилизинг-гормонов (золадекс) в комбинации с антиэстрогенами (тамоксифен).
Гормонотерапия имеет смысл только при наличии гормональных рецепторов у клеток опухоли. Обычно 2/3 опухоли отвечает необходимым требованиям.
В 1970-е годы прошлого века на поверхности опухолевой клетки были обнаружены гормональные рецепторы. Именно благодаря им клетка способна воспринимать гормональную стимуляцию, отвечая делением, созреванием и т.д. Только при наличии таких рецепторов имеет смысл использовать гормонотерапию. Рецепторпозитивностью отличаются около 2/3 опухолей молочной желез, поэтому в этой группе эндокринотерапия – один из самых эффективных вариантов лечения. Для разных возрастных групп применяются разные методы эндокринотерапии: пути образования гормонов у менопаузальных больных и пациенток с сохраненной менструальной функцией неодинаковы.
Комбинация золадекса и тамоксифена – наиболее часто используемый вариант гормонотерапии, который позволяет на 50% снизить вероятность рецидива и на 25% – показатель смертности от рака молочной железы. Обычно тамоксифен в дозе 20мг/сутки назначают на 5 лет. На сегодняшний день существует еще один препарат из класса антиэстрогенов – фазлодекс (фулвестрант). Данный препарат, в отличие от тамоксифена, полностью разрушает эстрогеновые рецепторы, а это ведет к остановке размножения клеток. Фазлодекс эффективен не только при раке молочной железы, но и при опухолях матки.
У женщин в период менопаузы источником эстрогенов являются не яичники, а надпочечники и жировая ткань. В этих органах под действием ароматазы (ключевой фермент реакции ароматизации) производятся эстрогены. Поэтому сейчас назначение антиэстрогенов у женщин менопаузального возраста считается менее правильным, чем использование ингибиторов ароматазы. Классическими представителями этой группы являются фемара (летрозол) и аримидекс (анастразол).
Ингибиторы ароматазы не должны назначаться молодым женщинам, поскольку снижение продукции эстрогенов, в частности в жировой ткани, неминуемо приведет к их увеличению в функционирующих яичниках.
Таргетная терапия
Это терапия направленного действия, то есть воздействия на опухолевые «мишени» (белки, рецепторы, гены), имеющие важнейшее значение для развития опухоли.
Таргетные препараты обладают цитостатическим (подавляющим размножение клеток), а не цитотоксическим действием. 20-30% опухолей молочной железы имеют особый рецептор (белок на поверхности опухолевой клетки), регулирующий рост опухоли. Он носит название HER-2/neu. Опухоли, имеющие этот рецептор, обладают особо агрессивным течением, быстро метастазируют, плохо отвечают на цитостатическую терапию. Трастузумаб действует тремя способами для остановки неконтролируемого роста раковых клеток:
- Прикрепляется к специальным рецепторам раковых клеток, мешая их росту;
- Стимулирует собственные естественные клетки-убийцы атаковать раковые клетки;
- Может взаимодействовать с химиопрепаратами, предотвращая раковые клетки, поврежденные химическими препаратами, от восстановления.
Данный препарат эффективен только при наличии гиперэкспрессии гена HER-2/neu.
Существует еще одна группа таргетных препаратов – ингибиторы ангиогенезы. Для роста опухоли необходимо питание. Прекращение кровоснабжения ведет к гибели опухолевых клеток. Методом биотехнологий создан уникальный препарат, блокирующий рецепторы роста сосудов опухоли – бевацизумаб. В настоящий момент бевацизумаб активно применяется при раке толстой кишки, молочной железы, раке легкого, почки. Этот препарат способствует предотвращению роста новых кровеносных сосудов, сокращая доступ кислорода и питательных веществ к раковым клеткам.
Наблюдение
Больная находится под наблюдением для раннего выявления местного рецидива или нового очага рака, а также оценки возможных побочных эффектов терапии, например остеопороза, менопаузальных синдромов. Кроме того, пациенту оказывается информационная и психологическая поддержка.
Контрольный осмотр после оперативного лечения рака молочной железы, независимо от последующей терапии, должен проводиться 1 раз в 3 месяца в течение первого года, 1 раз в 6 месяцев в течение второго года, и далее – 1 раз в год.
Каждый визит к врачу должен включать выяснение анамнеза (жалоб), оценку симптомов и осмотр. Через 6 месяцев после операции необходимо пройти инструментальное обследование (рентген грудной клетки, УЗИ брюшной полости и органов малого таза, маммографию).
<Женщины, получающие гормонотерапию, должны не реже 1 раза в полгода консультироваться у гинеколога и регулярно проходить УЗИ органов малого таза. >Пациенты, находящиеся в ремиссии, независимо от того, сколько лет прошло после завершения лечения, должны проходить ежегодное обследование, включающее в себя рентген грудной клетки, маммографию, УЗИ брюшной полости и органов малого таза, сканирование костей скелета, осмотр лечащего врача. Возможно создание индивидуального графика обследования с учетом особенностей опухоли, сопутствующей патологии и жалобам пациента.
Местно-регионарный рецидив
Терапия изолированных местно-регионарных рецидивов должна проводиться аналогично лечению первичной опухоли. Рекомендуется полное иссечение рецидивной опухоли. Больным, которые ранее не подвергались лучевой терапии, должен быть назначен курс лучевой терапии на грудную стенку и, в большинстве случаев, регионарные зоны. В отдельных случаях возможно повторное облучение ограниченных зон, при этом должно быть скрупулезно оценено соотношение «польза/риск», учитывающее промежуток времени, прошедший с момента предыдущего облучения, интенсивность лучевых реакций, риск местного рецидива. Этой категории больных в первую очередь показано проведение системной терапии (химиотерапии, гормонотерапии и таргетной терапии).
Метастатическая болезнь
Лечение диссеминированной (распространенной) болезни зависит от клинической ситуации и должно проводиться при участии соответствующих специалистов (химиотерапевтов, радиологов, хирургов, специалистов диагностических служб, врачей паллиативной медицины и психологов) Обязательна индивидуальная психосоциальная поддержка и симптомная терапия.
Единого стандарта лечения не существует.
Лечение диссеминированного рака молочной железы в большинстве случаев является паллиативным; цель – улучшить качество жизни и увеличить ее продолжительность.
План лечебно-диагностических мероприятий должен с самого начала быть обсужден с больным и его родственниками. Пациент должен активно участвовать в принятии решений. Его предпочтения обязательно учитываются.
Для координации и обеспечения непрерывности помощи таким больным может понадобиться участие квалифицированной медицинской сестры.
Лечение метастатической болезни обычно включает гормонотерапию или химиотерапию с таргетными препаратами либо без них.
Выбор терапии осуществляется с учетом предшествующей терапии и ее эффективности, длительности безрецидивного периода, чувствительности к гормонотерапии, HER-2-статуса, степени распространенности (количества и локализации метастазов), состояния менструальной функции, возраста и наличия сопутствующей патологии, общего состояния, необходимости достижения быстрого контроля симптомов, социально-экономических и психологических факторов, предпочтений пациента и возможностей онкологической службы в регионе проживания.
Следует учитывать предпочтения пациента относительно пути введения препаратов (внутривенный или пероральный).
Продолжительность использования каждого режима, а также количество используемых режимов выбираются индивидуально.
Лучевая терапия используется как составная часть паллиативного лечения. Показаниями для назначения лучевой терапии являются костные метастазы с болевым синдромом, риском переломов или неврологических осложнений, метастазы в головном мозге, мягкотканые очаги с болевым синдромом.
При ограниченных метастатических очагах может рассматриваться хирургическое лечение.
Бисфосфонаты должны использоваться при гиперкальциемии и клинически доказанных костных метастазах. Они позволяют уменьшить выраженность симптомов и риск патологических переломов вследствие метастатического поражения костей.
Поддерживающая гормонотерапия после химиотерапии не является стандартным подходом, но может рассматриваться как приемлемый вариант лечения.
Не существует стандартных подходов к проведению второй и последующих линий лечения, равно как и каких-либо данных, свидетельствующих о преимуществах того или иного режима.
Длительность лечения с помощью одной и той же комбинации и количество режимов химиотерапии должны подбираться индивидуально для каждого пациента.
Оценка эффективности
Эффективность оценивается после 3 месяцев гормонотерапии и 2-3 курсов химиотерапии на основании данных общего осмотра, выяснения жалоб, анализов крови и результатов инструментальных методов обследования, выявивших патологию на этапе первоначальной диагностики. Интервалы между обследованиями могут быть изменены в зависимости от клинической ситуации. При подозрении на прогрессирование заболевания на основании клинических данных необходимо выполнить уточняющие обследования инструментальными методами (компьютерная томография, магнитно-резонансная томография, рентген, УЗИ).
Белок опухоли молочной железы СА-153 может быть использован при динамическом наблюдении и оценке эффекта (особенно в случаях, когда отсутствуют четкие критерии болезни), но не является определяющим фактором при принятии решения о лечении.
