Здоровье ИНФО
Присоединяйтесь к нам:
Главная страница  >>  Наша кожа  >>  Прыщи  >>  Статьи  >>  Хронический миелоидный ле...  >>  Хронический миелоидный лейкоз (ХМЛ)
 
Обратная связь
 

Хронический миелоидный лейкоз (ХМЛ)

Размер шрифта
27 марта 2011 00:22
  • google_analytics: false
  • Нравится

Заболеваемость

Заболеваемость в Соединенных Штатах Америки составляет 1-2 случая на 100 тыс. человек в год при отсутствии существенных географических различий.

Возрастная медиана на момент диагноза составляет около 60 лет.

Диагноз

В большинстве случаев в основе диагноза лежит обнаружение типичной картины крови ― лейкоцитоз, часто сочетанный с тромбоцитозом и базофилией и расширение формулы с наличием элементов незрелого лейкопоэза (до метамиелоцитов и миелобластов).

Спленомегалия обычно обнаруживается в >50% случаев пациентов хронической фазы ХМЛ, однако 50% пациентов имеют бессимптомное течение.

Для потверждения диагноза требуется определение Филадельфийской хромосомы (22q-), являющейся результатом сбалансированной транслокации (19;22) (q34;q11), и/или выявление реаранжировки BCR-ABL в клетках костного мозга или крови. Примерно в 5% случаев Ph хромосома может не определяться и для подтверждения/исключения диагноза ХМЛ необходимо применение молекулярно- биологические методов таких, как флуоресцентная гибридизация in situ (FISH) или полимеразная цепная реакция с обратной транскрипцией (RT-PCR).

Стадирование и факторы риска

Более чем в 90% случаев диагноз устанавливается в хронической фазе (ХФ). Типичное течение заболевание является трехфазным: ХФ, фаза акселерации (ФА), бластная фаза (БФ) и бластный криз (БК).

В фазу акселерации, в соответствии с общепринятым ее определением в периферической крови или костном мозге должно определяется около 10-29% бластов, >20% базофилов, независящие от лечения тромбоцитопения, тромбоцитоз, а также клональная цитогенетическая эволюция Ph+ клона.

БФ/БК характеризуются присутствием в крови/костном мозге . 30% бластов или наличием экстрамедуллярной бластной инфильтрации.

Прогностические системы, основанные на показателях возраста, размера селезенки, показателей формулы крови, были утверждены в эру до иматиниба и позволяют прогнозировать вероятность ответа на терапию, продолжительность времени до прогрессирования (progression-free survival) и общей выживаемости также для пациентов получающих терапию иматинибом.

Время достижения и выраженность гематологического, цитогенетического и молекулярного ответов также представляют собой важные факторы прогноза. (таблица №1). Особенной прогностической ценностью обладает получение полного цитогенетического ответа (CHR).

Лечение

Лекарственная терапия превосходит трасплантацию аллогенных стволовых клеток в первой линии, по причине трансплантант ассоциированной смертности. На основании рандомизированного исследования эффективности иматиниба против интерферона IFN-альфа (протокол IRIS), селективный киназный ABL-ингибитор иматиниб в дозе 400мг ежедневно был утвержден в качестве стандартной терапии хронической фазы ХМЛ. В соответствии с последними данными исследования IRIS после 6 лет время до прогрессирования (progression-free survival) составило 84% и общая выживаемость ― 88%.

Начальная доза иматиниба составляет 400 мг/день. По данным двух проспективных рандомизированных исследований применение более высоких доз иматиниба (800 мг/день) не показало преимуществ при сравнении со стандартной дозой 400 мг, поэтому применение иматиниба в дозе 600 или 800 мг/ день за рамками протоколов клинических исследований не рекомендуется.

Монотерапия IFN-альфа больше не рекомендуется к использованию, однако комбинация IFN-альфа в иматинибом в настоящее время проходит исследование в проспективных исследованиях III фазы.

Применение гидроксимочевины возможно только с целью исходной циторедукции или в качестве паллиативной терапии ― иматиниб доказал свое преимущество, в том числе в группе пожилых пациентов.

Оценка эффективности терапии

Существуют три основные критерия ответа в процессе терапии иматинибом в стандартной дозе 400 мг в день: оптимальный, субоптимальный и отсутствие ответа/неудача лечения (таблица №1).

При наличии оптимального ответа должен быть продолжен постоянный прием иматиниба. Пациенты, достигшие большого молекулярного ответа (BCR-ABL не определяется методами количественной real-time ПЦР (RT-Q-PCR)), с целью элиминирования минимальной остаточной болезни, могут быть включены в исследования, посвященные отмене терапии, терапии интерферонами или вакцинации.

В случае неудачи лечения во второй линии применяются ингибиторы тирозин киназ (TKI) второго поколения (дасатиниб и нилотиниб) выбор которых осуществляется на основании типа мутации BCR–ABL. Указанные препараты позволяют получать полную цитогенетическую ремиссию (CCgR) примерно у 50% пациентов в ХФ, исходно резистентных или имеющих непереносимость иматиниба; однако оба препарата неэффективны в случае наличия мутации T315I киназного домена (KD) BCR–ABL.

TKI второго поколения обычно проявляют эффективность достаточно быстро и уже через 6 месяцев терапии может быть рассмотрен вопрос о применении трансплантации стволовых клеток (TСКК) при отсутствии противопоказаний, или продолжении терапии TKI второго поколения. Благодаря использованию немиелоаблативных или режимов кондиционирования сниженной токсичности, а также альтернативных источников стволовых клеток (пуповинная кровь) показания для проведения TСКК в настоящее время пересмотрены и расширены.

В случае субоптимального ответа на иматиниб, который представляет переходное состояние, терапия выбора все еще является предметом изучения. Возможно продолжение терапии иматинибом в стандартной или увеличенной дозе или переход на ингибиторы тирозин-киназ второго поколения. В любом случае, подобные пациенты должны быть направлены для дальнейшего лечения и наблюдения в клинические центры с большим опытом ведения ХМЛ.

При прогрессировании заболевания с переходом в фазу акселерации или БФ/ БК, терапия выбора зависит от исходного лечения и может включать другие типы TKI, экспериментальные таргетные препараты, гомоцетаксин или цитотоксическую терапию всегда с основной целью консолидации посредством проведения аллогенной трансплантации СК.

Наблюдение

В течение первых трех месяцев терапии проведение клинического, биохимического и гематологического мониторинга показано каждые 2 недели. По прошествии 3-х месяцев цитогенетический анализ (хромосомная исчерченность в метафазных клетках костного мозга) следует проводить как минимум каждые 6 месяцев до момента достижения и подтверждения полной цитогенетической ремиссии (CCgR).

Количественную полимеразную цепную реакцию (RT-Q-PCR) на предмет определения процента BCR-ABL:ABL транскрипта в клетках крови следует повторять каждые три месяца до момента констатации большого молекулярного ответа (MMolR).

После достижения большого цитогенетического и молекулярного ответов, цитогенетического исследование должно проводиться 1 раз в 12 месяцев, RT-Q- PCR- каждые 6 месяцев.

Скрининг на предмет наличия BCR-ABL KD мутаций рекомендуется только в случае отсутствия (неудачи лечения) или субоптимального ответа.

Определение концентрации иматиниба в периферической крови рекомендуется только в случае субоптимального ответа, неудачи лечения, доза-ассоциированной токсичности или при наличии побочных эффектов.

  • google_analytics: false
  • Нравится
Послать другу Послать другу Распечатать Распечатать Обсудить на форуме Обсудить на форуме

Статьи

       
Специализированное питание как важный фактор лечения и реабилитации пациентов с онкологическими заболеваниями   Раки, которые мы победили   Признаки рака, которые есть даже у вас   Собаки могут учуять рак! Нужно ли тогда сдавать анализы?  
23 июля 2013Из лысых крыс сделают лекарство от рака 22 октября 2012Детское ожирение – причина рака
 
18 октября 2012Новый тест скажет, будет у вас рак или нет 10 октября 2012Холестерин приводит к раку!
 

Слайдшоу

1
Еда, которая вызывает рак и ожирение! Вы едите ее каждый день!
Что можно и чего нельзя с изжогой?
Бронхит: лицом к лицу

Тесты

Что вы знаете о раке груди?
Что вы знаете о ногтях?
Вопросы и ответы
Яна Александровна Юцковская
Яна Александровна Юцковская Задать вопрос
Посмотреть информацию о враче

Юцковская Яна Александровна, д.м.н., профессор, зав. кафедрой дерматовенерологии и косметологии ГБОУ ВПО «ТГМУ Минздрава России», врач высшей категории, директор ООО «Профессорская клиника Юцковских», Владивосток, директор ООО «Клиника профессора  Юцковской», Москва, президент НП «ДВАЭМ», председатель Дальневосточного отделения МООСБТ.

Елена Николаевна Волкова
Елена Николаевна Волкова Прочитать ответы
Посмотреть информацию о враче

Доктор медицинских наук, профессор кафедры дерматовенерологии Московского факультета ГОУ ВПО «РГМУ им. Н.И. Пирогова Минздравсоцразвития России». Этот консультант отвечал на вопросы пользователей с 03 ноября 2011 г. по 15 февраля 2012 г.