Здоровье ИНФО
Присоединяйтесь к нам:
Главная страница  >>  Наша кожа  >>  Прыщи  >>  Статьи  >>  Рак предстательной железы  >>  Рак предстательной железы
 
Обратная связь
 

Рак предстательной железы

Размер шрифта
26 марта 2011 23:28
  • google_analytics: false
  • Нравится

Заболеваемость

Заболеваемость раком простаты в европейских странах составляет 78,9 случаев на 100 тыс. мужчин, а смертность от этой патологии ― 30,6 случаев на 100 тыс. мужчин в год [II,C]. Это наиболее частая патология среди мужского населения. Хотя заболеваемость и выживаемость широко варьируют в различных странах Евросоюза, показатели смертности существенно не различаются [II,C].

Субклинические формы рака предстательной железы характерны для большинства мужчин старше 50 лет [II,A]. Популяционный скрининг здорового мужского населения в возрасте 55-69 лет с помощью простат-специфического антигена (ПСА) снижает расчетную смертность от этой патологии на 20%. Скрининг повышает выявляемость и обеспечивает раннюю диагностику бессимптомных форм, которые могут не проявиться клинически в течение жизни. Европейские скрининговые исследования свидетельствуют о снижении смертности от рака простаты на 0,71 на 1000 мужчин, правда, за счет 48 дополнительно пролеченных по радикальной программе пациентов на 1 сохраненную жизнь. Снижения общей смертности при этом не отмечается. Выводы об эффективности популяционного скрининга будут сделаны по результатам более длительного наблюдения за больными и анализа «стоимость-эффективность », а также после оценки качества жизни [I,B].

Диагностика

Определение ПСА и пальцевое ректальное обследование (ПРО) должны проводиться при наличии клинических симптомов, подозрительных в отношении рака простаты, а также среди пациентов, желающих участвовать в скрининговых программах.

Решение о биопсии предстательной железы должно приниматься с учетом параметров ПСА (свободный ПСА, скорость роста и концентрация ПСА), данных ПРО, размеров предстательной железы, этнической принадлежности, возраста, сопутствующей патологии, отношения пациента к этой процедуре и данных предыдущих биопсий [II, B].

Биопсия предстательной железы должна выполняться на фоне приема антибиотиков под контролем трансректального ультразвукового исследования (ТРУЗИ), при этом должны быть получены не менее 8 образцов ткани [III,A].

При морфологическом исследовании должны быть определены распространенность опухолевого процесса, а также общая и наихудшая степени дифференцировки по классификации Глисона для каждого образца ткани [IV].

Стадирование и оценка риска

Должны быть оценены общее состояние больного и сопутствующая патология. Пациенты, которые не могут рассматриваться в качестве кандидатов для радикальных программ лечения вследствие неудовлетворительного общего состояния, обычно не нуждаются в проведении тщательного стадирующего обследования [V]. Клиническая Т стадия может быть установлена с помощью ПРО, дополненного при необходимости УЗИ/МРТ.

Для мужчин с клинически локализованным процессом должна быть установлена категория риска: низкая (Т1-2a, показатель Глисона <7 и ПСА<10), высокая (Т3-4, показатель Глисона >7 и ПСА>20) или промежуточная (все остальные). Другие прогностические номограммы могут помочь в информированном выборе пациентов.

Низкий риск. Как правило, нет необходимости в тщательном обследовании. В этой группе бо.льшее количество позитивных биопсийных образцов, протяженность вовлечения какого-либо из них в опухолевый процесс, концентрация ПСА и более низкое соотношение свободного и общего ПСА ассоциируются с риском занижения стадии по сравнению с данными, полученными в результате простатэктомии [III,A].

Промежуточный риск. Сканирование костей необходимо выполнять при клинических симптомах поражения костной системы, показателе Глисона >4+3 или уровне ПСА>15 .г/л. Роль обследования органов малого таза с помощью КТ или МРТ до конца не ясна [III, B].

Высокий риск. Должно быть рассмотрено выполнение КТ/МРТ таза, а также сцинтиграфия костей [III, B]. Лечение • Единой концепции относительно того, какой метод является наилучшим, нет. Больной должен быть информирован о возможных пользе и вреде различных лечебных опций и проконсультирован хирургом и радиологом. Необходимо предупредить пациента о возможных нарушениях в результате лечения сексуальной функции, фертильности, а также недержании мочи. Наружное облучение должно проводиться с использованием конформных методик. Криотерапия, HIFU и фокальная терапия не рекомендованы в качестве стандартных методик на первом этапе лечения и остаются предметом дальнейших изучений [II, C].

Локализованный рак предстательной железы

Низкий риск. Лечение может включать в себя радикальную простатэктомию, наружное облучение, брахитерапию с перманентными имплантами или высокодозную брахитерапию, а также активное наблюдение. Немедленная гормонотерапия в самостоятельном варианте на первом этапе не рекомендуется. Тактика тщательного наблюдения с отсроченной гормонотерапией при прогрессировании с появлением клинических симптомов возможна у больных, которым не может быть проведено радикальное лечение, а также у больных, которые не расположены к проведению радикального лечения. Не существует каких-либо завершенных рандомизированных исследований, которые бы сравнивали перечисленные выше лечебные опции в группе низкого риска. Проспективные нерандомизированные исследования содержат информацию о смертности при использовании каждого из лечебных подходов и могут быть использованы в клинической практике. 10-летняя специфическая выживаемость приближается к 100% для каждого из лечебных подходов, включая активное наблюдение для отдельных больных [III,A].

Промежуточный риск. Лечебные опции включают радикальную простатэктомию, наружное облучение, брахитерапию с перманентными имплантами. Немедленная гормонотерапия в самостоятельном варианте на первом этапе не рекомендуется. Тактика тщательного наблюдения с отсроченной гормонотерапией при прогрессировании с появлением клинических симптомов может быть использована у больных, которым не может быть проведено радикальное лечение, а также у больных, которые не расположены к проведению радикального лечения [III,A].

Четвертое исследование Скандинавской группы по изучению рака простаты (SPCG) является единственным, сравнивающим радикальную простатэктомию с активным наблюдением. В исследование включались мужчины моложе 75 лет с впервые установленным диагнозом клинически локализованного рака простаты, отрицательными результатами сканирования костей, уровнем ПСА<50 нг/мл и ожидаемой продолжительностью жизни .10 лет. Эти больные были включены в исследование в Скандинавии в начале 90-х годов, когда определение уровня ПСА не было рутинной процедурой, поэтому результаты могут быть неприменимы к случаям, выявленным в результате скрининга. Многие из 695 больных соответствовали группе высокого риска, у 18% уровень ПСА превышал 20 нг/мл, а у 13% показатель Глисона соответствовал 8-10. При медиане времени наблюдения 11 лет в группах хирургического лечения и активного наблюдения умерли 137 и 156 больных соответственно (р=0,09). Актуриальный риск смерти от рака простаты на протяжении 12 лет составил 12,5 и 17,9% в группах хирургического лечения и выжидательной тактики соответственно (р=0,03). Иными словами, для того чтобы избежать одного летального исхода, связанного с раком простаты, требовалось прооперировать 18,5 человек. Положительное влияние оперативного лечения на специфическую смертность было ограничено группой мужчин в возрасте . 65 лет. Радикальная простатэктомия увеличивала частоту эректильной дисфункции на 35% (80% vs 45%) и подтекания мочи на 28% (49% vs 21%) в сравнении с наблюдением, хотя эти показатели не могут быть автоматически перенесены на крупные хирургические стационары с большим опытом подобных операций и не означают ухудшения качества жизни в целом по сравнению с выжидательной тактикой.

Высокий риск или местно-распространенный процесс. Лечебные опции включают радикальную простатэктомию или наружное облучение в сочетании с (нео)адъювантной терапией. Немедленная гормонотерапия в самостоятельном варианте на первом этапе не рекомендуется. Выжидательная тактика с отсроченной гормонотерапией возможна у больных, которым не может быть проведено радикальное лечение, а также у больных, которые не расположены к проведению радикального лечения. Подходы к локальному лечению местнораспространенного рака простаты базируются на результатах единственного рандомизированного контролируемого исследования SPCG-7, в котором приняли участие 875 мужчин (Т2-3, ПСА<70, N0M0), получавших в течение 3 мес. комбинированную андрогенную блокаду (КАБ) с последующей монотерапией флутамидом и рандомизированных на 2 группы ― получавших и не получавших лучевую терапию по радикальной программе. Было отмечено положительное влияние радикальной лучевой терапии на специфическую (11,9% vs 23,9%; р<0,001) и общую (29,6% vs 39,4%; р=0,004) смертность [I,B].

Неоадъювантная и адъювантная терапия

Неоадъювантная гормонотерапия агонистами LHRH в течение 3-6 мес. рекомендуется для пациентов группы высокого риска, получающих лучевую терапию по радикальной программе, и должна быть рассмотрена в группе больных промежуточного риска [I,A].В исследовании TROG 96-01 818 больных местно- распространенным раком простаты были рандомизированы в группы 1) лучевой терапии, 2) лучевой терапии в сочетании с 3-месячной неоадъювант ной и конкурентной КАБ и 3) лучевой терапии в сочетании с 6-месячной КАБ. 5-летняя выживаемость без маркерного рецидива составила 38% (95%CI 32-44) в группе хирургического лечения, 52% (95%CI 45-58) ― в группе 3-месячной КАБ и 56% (95%CI 50-63) ― в группе 6-месячной КАБ. По сравнению с лучевой терапией в самостоятельном варианте 6-месячная гормонотерапия существен но улучшила 5-летнюю специфическую выживаемость с 91% до 94% (HR 0,56; 95%CI 0,32-0,98; p=0,04). В исследовании RTOG 86-10 456 больных с Т2-4 полу чали КАБ в течение 2 мес. до и во время лучевой терапии или только лучевую терапию. Отмечено статистически значимое снижение 10-летней специфиче ской смертности (23% vs 36%; р=0,01) при добавлении КАБ.

Адъювантная гормонотерапия в течение 2-3 лет рекомендуется больным группы высокого риска, получающим неоадъювантную гормонотерапию и лучевую терапию по радикальной программе [I,A].

В исследовании RTOG 9202 1554 больных в течение 4 мес. получали неоадъювантную и конкурентную КАБ в сочетании с радикальной лучевой терапией и затем были рандомизированы в группы дополнительной 2-летней адъювантной андрогенной депривации или наблюдения. По данным незапланированного подгруппового анализа адъювантная терапия улучшила общую выживаемость в подгруппе больных с показателем Глисона 8-10 (81,0% vs 70,7%; р=0,044). В исследовании EORTC 22961 970 больных были рандомизированы в группы 6 мес. и 36 мес. андрогенной депривации в дополнение к радикальной лучевой терапии. 5-летняя общая смертность в группах короткой и длительной адъювантной терапии составила 19,0% и 15,2% соответственно.

Бикалутамид 150 мг/сут. является альтернативой аналогам LHRH у мужчин, желающих сохранить сексуальную функцию в период лечения. У мужчин, начинающих длительный (>6 мес.) прием бикалутамида, необходимо рассмотреть проведение профилактического облучения грудных желез в течение первого месяца терапии (однократная фракция 8 Гр при использовании ортовольтажа или лучевая терапия электронным пучком) [I,B].

Мужчины, начинающие терапию аналогами LHRH, должны быть проинформированы о том, что регулярные упражнения уменьшают слабость и улучшают качество жизни [II, B].

Послеоперационная лучевая терапия в ближайшие сроки после радикальной простатэктомии в рутинной практике не рекомендуется. Адъювантная гормонотерапия после радикальной простатэктомии не рекомендуется [I,A].

В трех рандомизированных исследованиях (EORTC 22911, SWOG 8794, ARO 96092) было проведено сравнение послеоперационной лучевой терапии и наблюдения после радикальной простатэктомии. В каждом исследовании было показано преимущество послеоперационной радиотерапии в отношении снижения ПСА, однако отдаленные результаты известны лишь для исследования SWOG, в котором приняли участие 425 мужчин с рТ3 стадией. Общая выживаемость была лучше в группе адъювантной лучевой терапии (HR 0,72; 95% CI 0,55-0,96; р=0,023). В то же время среди 211 больных, рандомизированных в группу наблюдения, только 70 (33%) в дальнейшем понадобилась лучевая терапия спасения. В исследовании SWOG 8794 в широком смысле было проведено сравнение радикального (адъювантная лучевая терапия) и паллиативного (отсроченная гормонотерапия) подходов. Не следует полагать, что преимущества в выживаемости при проведении адъювантной лучевой терапии будут распространяться на пациентов, у которых проводится мониторинг уровня ПСА с ранним назначением лучевой терапии спасения при повышении уровня маркера.

Лучевая терапия на ложе простаты чревата развитием ряда осложнений со стороны мочевыводящих путей, кишечника и сексуальной функции. Например, в исследовании SWOG 8794 сообщается о развитии стриктуры уретры у 17,8% мужчин в группе адъювантной лучевой терапии в сравнении с 9,5% в группе наблюдения (RR 1,9; 95% CI 1,1-3,1; p=0,02). Общая частота недержания мочи составила 6,5% и 2,8% соответственно RR 2,3; 95% CI; 0,9-5,9; p=0,11), осложнения со стороны прямой кишки составили 3,3% и 0% соответственно (р=0,02).

Лечение рецидивов после радикальной терапии

После радикальной простатэктомии больные должны наблюдаться с определением уровня ПСА с помощью чувствительной методики; при повышении ПСА рекомендуется назначение лучевой терапии спасения на ложе предстательной железы [II, B].

В настоящее время отсутствуют какие-либо рандомизированные исследования, сравнивающие радиотерапию спасения и наблюдение у мужчин с повышением уровня ПСА. Ретроспективный анализ группы пациентов с повышением ПСА после хирургического лечения позволяет сравнить отдаленные результаты при наблюдении без лечения (n=397) и проведении лучевой терапии спасения (n=160). В общей сложности в этой группе зарегистрированы 116 летальных исходов, пригодных для анализа. Лучевая терапия спасения ассоциировалась с существенным снижением смертности от рака простаты (HR 0,32; 95% CI 0,19-0,54; p<0,001). Снижение смертности от рака простаты, связанное с лучевой терапией спасения, было максимальным в подгруппе больных с периодом удвоения уровня ПСА <6 мес.

Биопсия ложа простаты у больных, перенесших радикальную простатэктомию по поводу рака простаты, не показана [V]. • Биопсия простаты после лучевой терапии должна выполняться только у мужчин, страдающих раком простаты, которые рассматриваются в качестве кандидатов для местной терапии спасения (т.е. HIFU, криотерапия, хирургия спасения) [V].

Гормонотерапия у мужчин, страдающих раком простаты и имеющих маркерный рецидив, в рутинной практике не рекомендуется за исключением следующих случаев:

  • местное прогрессирование с наличием симптомов или
  • доказанные метастазы или
  • время удвоения ПСА <3 мес. [III,A].

Наблюдение после радикального лечения

Рутинное ПРО не рекомендуется до тех пор, пока ПСА остается на исходном уровне [III,A].

При наличии стойких симптомов, подозрительных в отношении постлучевой энтеропатии, необходимо полное обследование, включая сигмоскопию, для исключения колита или колоректального рака.

Метастатическая болезнь

Стандартом первой линии терапии является андрогенная супрессия, осуществляемая с помощью билатеральной орхэктомии или агонистов LHRH. Для профилактики синдрома «вспышки» перед началом терапии агонистами LHRH должен быть назначен короткий курс лечения антиандрогенами. Современные аналоги LHRH, по-видимому, обеспечивают адекватное снижение уровня тестостерона и не требуют назначения антиандрогенов для контроля выброса тестостерона. Ожидаются последние результаты оценки прерывистой гормонотерапии, хотя предшествующие данные свидетельствуют о сходной эффективности такого подхода и постоянной гормональной абляции. Больные с рефрактерной к кастрации болезнью должны продолжать лечение с помощью андрогенной супрессии [I,A].

Многочисленные исследования посвящены оценке эффективности максимальной андрогенной блокады, состоящей из антиандрогенов, добавляемых к аналогам LHRH (или орхэктомии). В мета-анализе 27 исследований сообщается о 5-летней выживаемости, равной 25,4% при максимальной андрогенной блокаде и 23,6% при андрогенной депривации в самостоятельном виде (р=0,11). Вместе с тем, анализ исследований с использованием комбинаций нестероидных антиандрогенов с андрогенной депривацией свидетельствует о некотором преимуществе такого подхода (27,6% vs 24,7%; р=0,05). Более выраженные различия зафиксированы в ранних исследованиях, когда поставки препаратов LHRH были менее надежными; в более поздних исследованиях сравнение орхэктомии и орхэктомии в сочетании с флутамидом не показало преимуществ максимальной андрогенной блокады при более низком качестве жизни в этой группе. С учетом отсутствия выраженных преимуществ в выживаемости, стоимости и токсичности антиандрогенов, стандартом первой линии гормонотерапии рака простаты должна быть андрогенная депривация.

Больные с рефрактерной к кастрации болезнью должны получать вторую линию (антиандрогены), третью линию (кортикостероиды) и возможно четвертую линию (эстрогены или кетоконазол) гормонотерапии [II,C].

Антиандроген флутамид был изучен при резистентной к кастрации болезни и позволил достичь объективных эффектов примерно у 15% больных без улучшения показателей выживаемости.

Низкие дозы кортикостероидов снижают функцию надпочечников, включая продукцию андрогенов, а также преднизона или дексаметазона и могут использоваться при резистентном к кастрации раке простаты с предполагаемой частотой достижения эффектов примерно в 1/3 случаев.

Эстрогены эффективны также примерно в 20-40% случаев рака простаты, прогрессирующего на фоне гормональной депривации, правда, могут обуславливать побочные эффекты в виде раздражения желудочно-кишечного тракта, задержки жидкости и венозных тромбозов, что встречается не часто.

Больные, у которых добавление антиандрогенов оказалось эффективным, в дальнейшем могут получить пользу от отмены этих препаратов.

При рефрактерной к кастрации болезни с наличием симптомов может быть рассмотрено назначение доцетаксела 1 раз в 3 нед.

В ряде случаев эффект при проведении химиотерапии может сопровождаться первоначальным подъемом уровня ПСА. Использование наилучшего значения ПСА в качестве суррогатного маркера оценки выживаемости является спорным.

Митоксантрон может рассматриваться при противопоказаниях к назначению доцетаксела, однако уступает последнему в способности контролировать симптомы и не увеличивает выживаемость [I,B].

В большом рандомизированном многоцентровом исследовании III фазы (TAX327) сравнивались два различных режима доцетаксела и комбинация митоксантрона и преднизолона. В общей сложности 1006 больных были рандомизированы в группы: 1) доцетаксел 30 мг/м2 еженедельно 5 введений каждые 6 недель; 2) доцетаксел 75 мг/м2 каждые 3 нед. и 3) митоксантрон 12 мг/м2 каждые 3 нед. Пациенты всех трех групп получали преднизон. Медиана продолжительности жизни составила 19,2 мес. в группе 3-недельного доцетаксела, 17,8 мес. ― в группе еженедельного доцетаксела и 16,3 мес. ― в группе митоксантрона. Менее 1/4 больных, получавших лечение доцетакселом, отметили существенное улучшение качества жизни. Примерно у половины больных, получавших доцетаксел, отмечено снижение уровня ПСА на 50%. Побочные эффекты доцетаксела включали нейтропению III-IV степени у 32% больных, получавших доцетаксел каждые 3 нед., и только у 1,5% больных, получавших этот препарат еженедельно. Среди других побочных эффектов встречались слабость, алопеция, диарея, нейропатия, периферические отеки, снижение половой функции. Был сделан вывод о преимуществе трехнедельного режи ма введения доцетаксела с точки зрения паллиативного эффекта и продолжи тельности жизни. Комбинация доцетаксела с эстрамустином также является эффективным режимом, но более токсична.

Паллиативная дистанционная лучевая терапия должна быть назначена больным с рефрактерной к кастрации болезнью при метастазах в кости с болевым синдромом. Фракционирование 1.8 Гр эквивалентно по анальгетическому эффекту мультифракционным схемам [I,A].

Проспективное рандомизированное исследование с участием 288 пациентов с болевым синдромом показало отсутствие преимуществ как в отношении скорости достижения, так и продолжительности анальгетического эффекта при облучении в дозе 30 Гр за 10 фракций по сравнению с однократной фракцией 8 Гр. Этот факт нашел подтверждение в ряде исследований и обзоров.

Введение радиоактивных изотопов (стронций-89, самарий-153) может рассматриваться у больных с рефрактерной к кастрации болезнью при наличии метастазов в костях с болевым синдромом [I,В].

Монотерапия стронцием-89 более эффективна по сравнению с плацебо в отношении уменьшения болевого синдрома, связанного с метастазами в костях, у больных с рефрактерной к кастрации болезнью. В Канадском исследовании были проанализированы результаты лечения 126 мужчин, получавших с паллиативной целью дистанционную лучевую терапию по поводу метастазов в костях. Было показано, что стронций обеспечивает увеличение времени до возобновления болевого синдрома. Самарий-153 также изучался в клинических исследованиях с участием больных раком простаты.

Внутривенное введение бисфосфонатов должно быть рассмотрено при болях в костях и неэффективности паллиативной лучевой терапии и стандартных обезболивающих средств [I,В].

Saad с соавторами сообщили о результатах рандомизированного исследования с тремя группами сравнения у больных с рефрактерным к кастрации метастатическим раком простаты, которые получали 1) золедроновую кислоту 4 мг в/в каждые 3 нед.; 2) золедороновую кислоту 8 мг в/в каждые 3 нед. и 3) плацебо. Все больные продолжали гормональную депривацию или другие виды противоопухолевого лечения по показаниям. В каждую группу было включено более 200 пациентов. Основным оценивавшимся показателем было связанное с костной системой событие (СКСС), например патологический перелом, компрессия спинного мозга, потребность в хирургическом или лучевом лечении костных метастазов, а также необходимость в смене специфической терапии. Высокие дозы золедроната вызывали нарушение функции почек, и больным, которые были рандомизированы в группу золедроновой кислоты в дозе 8 мг, требовалось уменьшение дозы препарата до 4 мг. При сроке наблюдения 15 мес. меньшее количество СКСС было зафиксировано в группе золедроната 4 мг по сравнению с плацебо (33% vs 44%; р=0,02). В то же время различия между группами золедроната 8 мг и плацебо были статистически не значимыми. Не обнаружено различий между сравниваемыми группами и по таким показателям как время до прогрессирования, общее состояние и качество жизни. При использовании золедроновой кислоты у этой категории больных следует взвешивать ожидаемую пользу и возможный риск побочных эффектов, к которым в случае бисфосфонатов относятся анемия, лихорадка, отеки, слабость, миалгии и остеонекрозы челюсти.

При метастатическом поражении позвоночника с болевым синдромом у больных с рефрактерным к кастрации РПЖ должна выполняться МРТ для исключения субклинической компрессии спинного мозга [III,В].

Компрессия спинного мозга существенно ухудшает прогноз, и раннее распознавание этого осложнения является залогом успешного лечения. Ретроспективный анализ результатов лечения больных метастатическим раком простаты с отсутствием симптомов компрессии спинного мозга показал, что у 16% больных с помощью МРТ удалось диагностировать это осложнение, при этом радиологические признаки компрессии спинного мозга в дальнейшем возникли у 11% больных.

  • google_analytics: false
  • Нравится
Послать другу Послать другу Распечатать Распечатать Обсудить на форуме Обсудить на форуме

Статьи

       
Специализированное питание как важный фактор лечения и реабилитации пациентов с онкологическими заболеваниями   Раки, которые мы победили   Признаки рака, которые есть даже у вас   Собаки могут учуять рак! Нужно ли тогда сдавать анализы?  
23 июля 2013Из лысых крыс сделают лекарство от рака 22 октября 2012Детское ожирение – причина рака
 
18 октября 2012Новый тест скажет, будет у вас рак или нет 10 октября 2012Холестерин приводит к раку!
 

Слайдшоу

1
Еда, которая вызывает рак и ожирение! Вы едите ее каждый день!
Что можно и чего нельзя с изжогой?
Бронхит: лицом к лицу

Тесты

Что вы знаете о раке груди?
Что вы знаете о ногтях?
Вопросы и ответы
Яна Александровна Юцковская
Яна Александровна Юцковская Задать вопрос
Посмотреть информацию о враче

Юцковская Яна Александровна, д.м.н., профессор, зав. кафедрой дерматовенерологии и косметологии ГБОУ ВПО «ТГМУ Минздрава России», врач высшей категории, директор ООО «Профессорская клиника Юцковских», Владивосток, директор ООО «Клиника профессора  Юцковской», Москва, президент НП «ДВАЭМ», председатель Дальневосточного отделения МООСБТ.

Елена Николаевна Волкова
Елена Николаевна Волкова Прочитать ответы
Посмотреть информацию о враче

Доктор медицинских наук, профессор кафедры дерматовенерологии Московского факультета ГОУ ВПО «РГМУ им. Н.И. Пирогова Минздравсоцразвития России». Этот консультант отвечал на вопросы пользователей с 03 ноября 2011 г. по 15 февраля 2012 г.