Здоровье ИНФО
Присоединяйтесь к нам:
Главная страница  >>  Наша кожа  >>  Прыщи  >>  Статьи  >>  Рак прямой кишки  >>  Рак прямой кишки
 
Обратная связь
 

Рак прямой кишки

Размер шрифта
25 марта 2011 08:23
  • google_analytics: false
  • Нравится

Заболеваемость

Частота случаев рака прямой кишки в Европе составляет около 35% от всех случаев колоректального рака, т.е. 15-25 случаев на 100 тыс. чел. в год. Смертность от этой патологии составляет 4-10 случаев на 100 тыс. чел. в год, являясь более низкой среди женщин.

Диагностика

Диагноз базируется на данных осмотра прямой кишки с помощью ректоскопа с биопсией и морфологическим исследованием биоптата. Опухоли, локализующиеся на расстоянии .15 см от ануса, классифицируются как ректальные, а расположенные проксимальнее - как опухоли толстой кишки.

Стадирование и факторы риска

При определении стадии должны быть известны подробная история заболевания, данные физикального обследования, общий и биохимический (с определением функции печени и почек) анализы крови, карциноэмбриональный антиген (РЭА), R-графия (или КТ) органов грудной клетки, КТ или МРТ или УЗИ органов брюшной полости.

Эндоскопическое УЗИ (при небольших опухолях ― pT1 –T2) или МРТ (для всех опухолей) рекомендуются для отбора больных, нуждающихся в предоперационном лечении [III, B]. Необходима полная колоноскопия до или после операции.

Гистопатологическое исследование должно отражать информацию о проксимальных, дистальных и латеральных краях резекции ― circumferential resection margin (CRM), а также о регионарных лимфатических узлах (рекомендуется исследование, по меньшей мере, 12 лимфатических узлов). В морфологическом заключении должна указываться степень дифференцировки опухоли, а также наличие сосудистой и периневральной инвазии [III, A].

При стадировании необходимо пользоваться системой TNM. 5-я версия от 1997 года предпочтительнее 6-й (2002) и 7-й (2010) версий, так как в последних классификациях имеется значительная субъективная вариабельность в установлении II и III стадий. В то же время необходимо дальнейшее подразделение ряда признаков, в частности ― сT3, как это представлено в таблице 1. Опухоли T1 также могут быть классифицированы по Haggitt (если возникли в аденоме на ножке), либо по sm (если развились в плоской аденоме). Обе системы могут несоответствовать друг другу. Уровень инвазии в субмукозу (sm) предсказывает риск поражения регионарных лимфоузлов и позволяет определять вариант хирургического лечения [III, B].

 

Таблица №2. Классификация Haggitt для Т1 опухолей, развившихся в аденоматозных полипах на ножке.

Уровень инвазии

0 - Отсутствие инвазивной карциномы

1 - Инвазия в головку полипа

2 - Инвазия в шейку полипа

3 - Инвазия в ножку полипа

4 - Инвазия в основание полипа

 

Таблица №3. Классификация для Т1 опухолей, основанная на глубине инвазии в подслизистый слой.

sm

1 - Верхняя треть

2 - Средняя треть

3 - Нижняя треть

 

Лечение

Локальные стадии

Общая стратегия

Важной задачей лечения является максимально возможное снижение риска развития локального рецидива (желательно до <5%) при минимальной острой и отсроченной токсичности. Это возможно в большинстве случаев. Однако около 10% больных имеют фиксированные местно-распространенные нерезектабельные опухоли. Другой задачей лечения является сохранение функции сфинктера.

Необходимость контроль качества лечения

Лечение рака прямой кишки требует большого опыта и квалификации и должно осуществляться мультидисциплинарной группой. Важными составляющими контроля качества лечения являются грамотное патоморфологическое исследование и длительное наблюдение за больными, включая аспекты качества жизни.

Выбор терапии в зависимости от стадии заболевания

С практической точки зрения все раки прямой кишки могут быть разделены на четыре группы: очень ранние (некоторые cT1), ранние (сТ1-2, некоторые сТ3), более распространенные (сТ3, некоторые сТ4) и местно распространенные (сТ4). Другими факторами являются высота опухоли, близость к CRM, сNстатус, сосудистая и периневральная инвазия.

В клинической практике и многих исследованиях к термину «местно распространенный » часто относят менее распространенные «промежуточного риска » опухоли, что не совсем правомерно.

Очень ранние опухоли/малигнизированные полипы (Haggit 1-3, Т1 sm1 (-2?) N0)

Адекватным подходом является трансанальная эндоскопическая резекция [III, A]. Вмешательство должно быть радикальным (R0), отсутствовать сосудистая инвазия и низкодифференцированная опухоль. Также, в случае более глубокой инфильтрации в подслизистый слой (Haggit 4, T1 sm2 (-3?) или Т2 опухоли риск поражения регионарных лимфоузлов составляет .10%, что требует назначения послеоперационной химиолучевой терапии [III, B] либо, что безопаснее, выполнение «большой» операции (с полным удалением мезоректальной клетчаки ― TME) [II, A]. Если данные факторы высокого риска известны исходно, но имеется необходимость в выполнении трансанальной резекции, показано проведение предоперационной химиолучевой терапии [III, B].

Альтернативой трансанальной резекции (одной или в комбинации с химиолучевой терапией) может быть локальная лучевая терапия в виде брахитерапии или контактного облучения (техника Papillon) [III, C]. Однако данная методика пока рассматривается как экспериментальная.

Ранние опухоли (cT1–2, некоторые ранние cT3, N0 [cT3a(–b) без поражения CRM (CRM–) по данным МРТ])

При локализации опухоли выше леваторов достаточно одного хирургического лечения с техникой TME [II,A], т.к. риск местного рецидива минимален. Роль TME для опухолей верхней трети прямой кишки до сих пор четко не определена. Однако дистальная граница резекции должна быть не менее 5 см.

При более распространенных опухолях (большинство T3(b)c+ без вовлечения CRM (CRM-) по данным МРТ, некоторые T4 [прорастание влагалища или брюшины], N+) показано проведение предоперационной лучевой терапии с последующей ТМЕ, что снижает риск развития местного рецидива [I;A].

Предоперационная лучевая терапия (СОД 25 Гр, РОД 5 Гр) с последующим немедленным оперативным вмешательством удобна, проста в исполнении и малотоксична [I,A]. При низкой локализации опухоли данный подход рекомендуется даже при менее распространенных опухолях по данным МРТ (сТ2), так как расстояние до мезоректальной фасции здесь мало. Равноэффективной, но более сложной альтернативой [II;A] является предоперационная лучевая терапия (СОД 46-50Гр, РОД 1,8-2Гр) в самостоятельном виде или (предпочтительное) с добавлением 5-фторурацила (струйно, длительные инфузии или прием капецитабина внутрь) [III;A].

Добавление оксалиплатина приводит к увеличению токсичности, но не эффективности, что не позволяет рекомендовать к применению в рутинной практики. В любом случае, учитывая большую эффективность и меньшую токсичность, предоперационное лечение является более предпочтительным, чем послеоперационное [I,A].

При местнораспространенных, зачастую первично нерезектабельных случаях (Т3 CRM+, T4), показано проведение предоперационной химиолучевой терапии (СОД 50,4 Гр, РОД 1,8 Гр с химиотерапией на основе фторурацила [II;A]

Хирургическое лечение выполняется через 6-8 недель после завершения химиолучевого лечения. У пожилых (>80 лет) или очень ослабленных пациентов альтернативой является проведение короткого курса лучевой терапии (5 дней по 5 Гр) с последующим хирургическим лечением через 8 недель может быть опцией, хотя и еще не до конца изученной [IV, A].

Полное удаление мезоректальной клетчатки (TME)

TME в наши дни стала стандартом хирургического вмешательства и подразумевает под собой удаление всей мезоректальной клетчатки и лимфоузлов. В редких случаях TME может быть вариантом лечения при T1 или у ослабленных больных с более распространенными опухолями. Критично, чтобы во время операции не было повреждения фасции, окружающей мезоректум, т.к. это повышает риск местного рецидива.

Органосохранный подход

Кроме ранних опухолей, которые могут быть вылечены одной трансанальной резекцией, в лечении более распространенных процессов для уменьшения первичной опухоли все чаще применяется предоперационная химиолучевая терапия. После химиолучевой терапии выполняются множественные биопсии. В случае достижения pCR пациенты остаются под частым наблюдением на протяжении не менее 5 лет. Несмотря на привлекательность такого подхода, данное лечение не изучалось в контролируемых проспективных исследованиях [IV. D].

Оценка эффективности предоперационной химиолучевой и лучевой терапии

Оценка эффективности предоперационной химиолучевой терапии несет важную информацию, необходимую для прогнозирования объема хирургического вмешательства и определения показаний к послеоперационной химиотерапии. В то же время нет большого опыта в применении МРТ и ПЭТ-КТ с целью рестадирования. Уменьшение опухоли по данным МРТ может маскироваться увеличением фиброза. Поэтому в настоящее время еще нет убедительных данных, поддерживающих изменение объема хирургии в зависимости от результатов рестадирования [IV, C].

Объем и дозы лучевой терапии

Цели лучевой терапии при раке прямой кишки зависят от стадии заболевания: снизить риск развития рецидива при операбельных местнораспространенных опухолях и позволить выполнить хирургическое вмешательство при истинных неоперабельных местнораспространенных опухолях. На ложе опухоли обычно дополнительно подводится 4-6 Гр за две-четыре фракции. Оптимальная суммарная доза точно не известна, но считается, что в комбинации с фторпиримидинами она должна составлять не менее 46Гр при стандартном фракционировании [III, A].

Наибольшее число местных рецидивов локализуется в мезоректальной клетчатке, поэтому она обязательно должна включаться в клинический объем облучения (clinical target volume ― CTV). Исключением могут быть высоко расположенные опухоли, где вполне достаточно расширить поле на 5-6 см дистальнее опухоли. Кроме лимфоузлов мезоректальной клетчатки в CTV включаются пресакральные узлы вместе с верхней прямокишечной артерией вплоть до уровня S1-2 и лимфоузлы вдоль внутренних подвздошных артерий вплоть до уровня бифуракции или уровня S1-2.

При опухолях, локализующихся во внебрюшинной части прямой кишки (ниже 9-12см от анального канала) необходимо облучать и латеральные лимфоузлы вдоль нижних прямокишечных и обтураторных артерий, внутренние подвздошные лимфоузлы вплоть до бифуркации общей подвздошной артерии. Риск поражения «латеральных» лимфоузлов плохо изучен в Западной популяции, однако исследования из Азии свидетельствуют о низкой частоте метастазирования рТ1-2 опухолях нижне- и среднеампулярного отдела, а также при расположении опухоли в верхнеампулярном отделе независимо от стадии Т.

Наружные подвздошные лимфоузлы включаются в поля облучения только в случаях прорастания в органы, расположенные кпереди ― мочевой пузырь, простата, органы женской репродуктивной системы.

Fossae ischiorectalis облучается только при поражении леватора, внутреннего или наружнего сфинктера.

Паховые лимфоузлы необходимо облучать при прорастании опухоли ниже зубчатой линии.

Если поражение регионарных лимфоузлов определяется по данным обследования, необходимо помнить о возможности ретроградного метастазирования, что может потребовать расширения CTV.

Послеоперационная химиолучевая терапия

Послеоперационная лучевая терапия (СОД 50,4 Гр, РОД 1,8 Гр) с одновременной химиотерапией на основе 5-фторурацила, учитывая меньшую эффективность и большую токсичность, в настоящее время не проводится. Тем не менее, она показана всем больным с pT3-4 или N+, с наличием опухолевых клеток по краю резекции, при перфорации в зоне опухоли, а также во всех иных случаях повышенного риска рецидива, если не проводилась предоперационная лучевая терапия [I;А].

Как и при раке ободочной кишки адъювантная химиотерапия показана больным III стадией (или II стадией с высоким риском рецидива), хотя по–прежнему недостаточно убедительных доказательств о ее достаточной эффективности при раке прямой кишки [II,A]. Эффективность адъювантной химиотерапии, по-видимому, ниже у пациентов, не ответивших на предоперационную химиолучевую терапию [IV;A].

Местные рецидивы

Больные с местными рецидивами, если лучевая терапия не проводилась на этапе первичного лечения, должны получать предоперационную химиолучевую терапию [II;A]. У ранее облученных пациентов необходимо рассмотреть вопрос о возможности проведения дополнительной лучевой терапии (дистанционной или интраоперационной) [IV,D]. Попытка радикального хирургического вмешательства должна быть предпринята через 6-8 недель после лучевой терапии [II,A].

В неоперабельных случаях, если ранее уже была проведена лучевая терапия, возможно проведение системной химиотерапии [I,A].

Диссеминированные формы заболевания

В случае первично диссеминированного заболевания (синхронные метастазы) до сих пор остается малоизученным вопрос об оптимальной последовательности локального и системного лечения. Возраст, сопутствующие заболевания, пожелания пациента, распространенность первичного и метастатического процесса должны учитываться при выборе режима.

В отдельных случаях лечение может включать хирургическое удаление резектабельных печеночных или легочных метастазов [III,A]. Другие хирургические и стентирующие процедуры [III,A], а также лучевая терапия должны рассматриваться в качестве паллиативных мероприятий [II,A].

Первая линия паллиативной химиотерапии должна быть начата как можно раньше и включать 5-фторурацил/лейковорин в комбинации с другими препаратами, в частности с оксалиплатином или иринотеканом с добавлением или без бевацизумаба [I,A], цетуксимаба или панитумумаба при отсутствии мутации гена K-RAS в опухоли [I,A].

Химиотерапия второй линии показана больным при их общем удовлетворительном состоянии [I,A]. У отдельных пациентов при их общем удовлетворительном состоянии возможно проведение и третьей линии химиотерапии [II,A].

Наблюдение

Цель наблюдения состоит в выявлении пациентов, нуждающихся в проведении паллиативной химиотерапии или хирургического лечения, а также в предупреждении случаев повторного колоректального рака. В настоящее время нет убедительных доказательств того, что систематическое наблюдение за больными после успешного первичного лечения способствует улучшению выживаемости.

Рекомендации по наблюдению:

выяснение жалоб и ректосигмоидоскопия каждые 6 мес. в течение 2 лет [V,D]. Если колоноскопия не была выполнена до операции (например, из-за непроходимости), то ее следует сделать в течение года.

Колоноскопия каждые 5 лет с резекцией имеющихся полипов [I,В].

Польза лабораторного и радиологического обследования не доказана. Подобные обследования рекомендуются для больных с наличием специфических симптомов [A].

  • google_analytics: false
  • Нравится
Послать другу Послать другу Распечатать Распечатать Обсудить на форуме Обсудить на форуме
Комментарии

1 - Гость

26 октября 2014 в 00:13

Цитировать   |   Пожаловаться

 Как человек столкнувшийся с онкологией, советую не затягивать с визитом к врачу. Чем дольше вы откладываете, тем меньше шансов на успешное лечение рака. Сама прошла 6 циклов химиотерапии по поводу рака груди. Конечно, теперь это уже не так тяжело, как раньше. Современные противорвотные Эменд и Ондансетрон хорошо справляются со своей задачей. Но если бы я обратилась раньше, то химия могла и не понадобиться. 

Статьи

       
Специализированное питание как важный фактор лечения и реабилитации пациентов с онкологическими заболеваниями   Раки, которые мы победили   Признаки рака, которые есть даже у вас   Собаки могут учуять рак! Нужно ли тогда сдавать анализы?  
23 июля 2013Из лысых крыс сделают лекарство от рака 22 октября 2012Детское ожирение – причина рака
 
18 октября 2012Новый тест скажет, будет у вас рак или нет 10 октября 2012Холестерин приводит к раку!
 

Слайдшоу

1
Еда, которая вызывает рак и ожирение! Вы едите ее каждый день!
Что можно и чего нельзя с изжогой?
Бронхит: лицом к лицу

Тесты

Что вы знаете о раке груди?
Что вы знаете о ногтях?
Вопросы и ответы
Яна Александровна Юцковская
Яна Александровна Юцковская Задать вопрос
Посмотреть информацию о враче

Юцковская Яна Александровна, д.м.н., профессор, зав. кафедрой дерматовенерологии и косметологии ГБОУ ВПО «ТГМУ Минздрава России», врач высшей категории, директор ООО «Профессорская клиника Юцковских», Владивосток, директор ООО «Клиника профессора  Юцковской», Москва, президент НП «ДВАЭМ», председатель Дальневосточного отделения МООСБТ.

Елена Николаевна Волкова
Елена Николаевна Волкова Прочитать ответы
Посмотреть информацию о враче

Доктор медицинских наук, профессор кафедры дерматовенерологии Московского факультета ГОУ ВПО «РГМУ им. Н.И. Пирогова Минздравсоцразвития России». Этот консультант отвечал на вопросы пользователей с 03 ноября 2011 г. по 15 февраля 2012 г.