Инсульт

Инсульт возникает, когда кровоснабжение какого-либо участка мозга прекращается или значительно снижается, вследствие чего ткани мозга страдают от дефицита кислорода и питательных веществ. В течение всего нескольких минут такого состояния клетки мозга начинают умирать.

Инсульт является состоянием, при котором необходима неотложная медицинская помощь. Раннее начало лечения сводит к минимуму степень повреждения мозга и риск осложнений.

К счастью, современная медицина позволяет успешно лечить предотвратить инсульт. На сегодняшний день от инсульта умирает значительно меньше людей, чем 15 лет назад.

Инсульт обычно сопровождается рядом признаков, по которым его можно распознать. Обязательно отметьте, когда именно появились симптомы, так как длительность их течения может быть важна для выбора лечения.

• Проблемы с речью и пониманием. Больной ощущает смятение, замешательство. Возникают проблемы с произнесением слов, а также пониманием чужой речи.
• Паралич или потеря чувствительности в области лица, руки или ноги. У вас могут возникнуть внезапная потеря чувствительности кожи, слабость или паралич мышц лица или конечностей, часто с одной стороны. Постарайтесь одновременно поднять обе руки над головой. Если одна руки начинает падать, это может быть признаком инсульта. Кроме того, возможно опущение угла рта.
• Проблемы со зрением. В одном или обоих глазах возникает внезапное помутнение, потемнение, двоятся предметы.
• Головная боль. Внезапная интенсивная головная боль, часто сопровождаемая тошнотой, головокружением или нарушением сознания, может быть признаком инсульта.
• Нарушения при ходьбе. Вследствие нарушения координации и головокружения нарушается походка.

Немедленно обратитесь за медицинской помощью при возникновении указанных симптомов, даже если они кажутся слабо выраженными и непостоянны.

Если вы подозреваете инсульт у близкого человека, быстро выполните следующий несложный алгоритм действий.

• Лицо. Попросите человека улыбнуться. Смотрит ли один угол рта вниз, а не вверх?
• Руки. Попросите человека поднять обе руки. Одна рука падает вниз или совсем не поднимается?
• Речь. Попросите его повторить любую простую фразу. Речь кажется невнятной или странной?

Если больной затрудняется выполнить какое-либо из этих заданий, нужно немедленно вызвать скорую помошь. Не стоит ждать, пока симптомы пройдут самостоятельно, на счету каждая минута. Чем дольше инсульт остается без лечения, тем серьезнее поражение мозга и дальнейшие последствия. Не оставляйте больного одного, позаботьтесь о нем, пока не приедет «скорая помощь».

Инсульт возникает при значительном снижении или полной остановке кровоснабжения в определенном участке мозга. Это приводит к резкой нехватке кислорода и питательных веществ и, следовательно, смерти клеток.

Инсульт может возникнуть вследствие сужения просвета или закупоривания артерии (ишемический инсульт) или нарушения целостности сосуда (геморрагический инсульт). Некоторые пациенты испытывают временное прекращение кровотока, который потом восстанавливается (транзиторная ишемическая атака).

Ишемический инсульт

К данному типу принадлежат около 80% всех инсультов. Он возникает вследствие сужения или полной блокады артерии мозга, что приводит к резкому снижению кровоснабжения (ишемии). Частые типы ишемического инсульта:

Тромботический инсульт развивается при формировании кровяного сгустка (тромба), который перекрывает просвет артерии. Тромб может быть вызван отложением жиров и холестерина в стенках сосудов (атеросклерозом).

При эмболическом инсульте тромб или любой другой сгусток (эмбол) формируется вне головного мозга, часто в сердце, и кровотоком заносится в узкие мозговые артерии.

Геморрагический инсульт

Геморрагический инсульт возникает, когда повышается проницаемость или нарушается целостность сосуда головного мозга. Причинами данного состояния могут быть неконтролируемое повышение артериального давления (гипертензия), некорректное лечение антикоагулянтами, а также наличие «слабых мест» в стенках сосудов (аневризмы).

Менее частая причина геморрагического инсульта – это разрыв патологически измененных сосудов, свернутых в клубок (артериовенозная мальформация). Такая патология является врожденной. Выделяют два типа геморрагического инсульта:

Интрацеребральная геморрагия (внутримозговое кровоизлияние). При данном типе инсульта мозговая артерия разрывается и кровь изливается в окружающие ткани, что приводит к повреждению клеток. Те клетки, которые находятся на расстоянии от очага поражения, страдают от недостатка кровоснабжения и также погибают. К внутримозговому кровоизлиянию могут приводить повышение артериального давления, травма, сосудистая мальформация, прием антикоагулянтов и другие причины.

Субарахноидальное кровоизлияние. При данном типе инсульта разрывается сосуд, находящийся близко к поверхности головного мозга, в результате чего кровь изливается в субарахноидальное пространство – пространство между оболочками мозга. Такое кровотечение обычно сопровождается внезапной и сильной головной болью.

Субарахноидальное кровоизлияние обычно происходит вследствие разрыва мешковидного сосудистого образования, называемого аневризмой. После кровоизлияния возможно резкое расширение и сужение сосудов мозга в результате рефлекторного спазма, что приводит к дальнейшему повреждению клеток из-за нарушения кровотока.

Транзиторная ишемическая атака

Транзиторная ишемическая атака, также известная как мини-инсульт, характеризуется теми же признаками, что и инсульт, которые, однако, быстро исчезают. Ее причиной является временное ухудшение кровоснабжения мозга, которое обычно длится менее 5 минут.

Как и ишемический инсульт, транзиторная ишемическая атака возникает, когда тромб или другой сгусток закупоривает сосуд головного мозга, однако в случае последней эти нарушений носят временный характер.

Следует обратиться за медицинской помощью, даже если симптомы инсульта исчезли. Транзиторная ишемическая атака повышает риск того, что у вас может развиться полноценный инсульт. Эпизод транзиторной ишемической атаки означает, что у вас частично блокирован или сужен просвет сосудов, ведущих к мозгу, или что в сердце может находиться источник тромбообразования.

Невозможно отличить инсульт от транзиторной ишемической атаки, основываясь лишь на симптомах. Почти у половины больных, у которых признаки быстро исчезают, развивается полноценный инсульт.

Некоторые факторы риска инсульта также повышают вероятность развития инфаркта миокарда. Потенциально изменяемые факторы риска:

Факторы образа жизни

• Лишний вес и ожирение
• Низкая физическая активность
• Злоупотребление алкоголем
• Употребление наркотиков, например, кокаина или метамфетамина

Медицинские факторы риска

• Повышенное артериальное давление – риск инсульта начинает возрастать при повышении показателей давления выше 120/80 мм рт. ст. Доктор подскажет вам, к каким цифрам артериального давления вам нужно стремиться, основываясь на вашем возрасте, наличии или отсутствии диабета и других факторах.
• Курение табака, в том числе и пассивное
• Повышенный уровень холестерина
• Диабет
• Обструктивное ночное апноэ – расстройство сна, при котором уровень кислорода временно снижается во время сна
• Сердечно-сосудистые заболевания, включая сердечную недостаточность, пороки, аритмии, инфекционные заболевания сердца

К другим факторам, повышающим риск инсульта, относятся:

• Наличие эпизодов инсульта, инфаркта и транзиторных ишемических атак в прошлом или у близких родственников
• Возраст 55 лет и старше
• Афроамериканские корни
• Мужской пол. У мужчин риск развития инсульта выше, чем у женщин. У женщин инсульты развиваются обычно в более позднем возрасте, и они чаще имеют летальный исход. У женщин риск увеличивается при приеме гормональных контрацептивов или других препаратов, содержащих эстроген.

Инсульт может вызывать серьезные временные или постоянные расстройства, что зависит от длительности нарушения кровоснабжения, а также от того, какой именно участок мозга был поражен. Могут развиваться следующие осложнения:

• Паралич или слабость в мышцах. Возможно развитие паралича одной стороны тела или потеря контроля над определенными группами мышц, например, лица или руки. Терапия может помочь вернуть способность к таким необходимым действиям, как ходьба, прием пищи, одевание.
• Проблемы с речью и глотанием. Инсульт может нарушить контроль над мышцами глотки и рта, вызывая нарушения четкости речи (дизартрию) и глотания (дисфагию). Также могут возникнуть языковые проблемы (афазия), включая нарушения говорения, понимания речи, чтения, письма.
• Расстройства памяти и мышления. Многие люди, перенесшие инсульт, жалуются на ухудшение памяти. Некоторые отмечают проблемы с мышлением, принятием решением, логикой.
• Эмоциональные расстройства. После инсульта больным сложнее контролировать эмоции, возможно развитие депрессии.
• Боль. Больные могут жаловаться на боль, онемение и другие неприятные ощущения в пораженных участках тела. Например, при потере чувствительности в левой руке, вы можете отмечать в ней чувство покалывания. Кроме того, после инсульта может нарушаться температурная чувствительность, что проявляется в виде боли при смене температур или неспособности распознать температуру. Подобные расстройства развиваются через несколько недель после эпизода инсульта, и могут со временем исчезать. Так как боль является следствием нарушением в мозге, а не травмы, ее сложно контролировать.
• Расстройства поведения. Нередко после инсульта человек становится замкнутым, менее социально активным или агрессивным. Кроме того, больным может требоваться помощью в уходе за собой и в быту.

Как и при любых мозговых нарушениях, успех лечения сильно варьирует от пациента к пациенту.

Для выбора наиболее подходящих методов лечения врачам необходимо определить тип инсульта, а также зону мозга, которая была поражена. Кроме того, нужно исключить другие возможные причины вашего состояния, например, опухоль мозга или реакцию на фармакологические препараты. Для диагностики инсульта проводят следующие исследования:

• Осмотр. Врач может спросить пациента или его близких о том, когда именно появились симптомы и что послужило причиной их возникновения. Кроме того, вам необходимо будет сообщить, какие препараты вы принимаете и не было ли у вас травм головы. Также вас могут спросить о случаях болезней сердца, транзиторных ишемических атак и инсульта у близких родственников.
• Врач измерит артериальное давление, с помощью стетоскопа прослушает сердце, а также сонные артерии на шее (определенные признаки могут свидетельствовать об атеросклерозе данных сосудов). Кроме того, офтальмолог может провести офтальмоскопию – исследовать глазное дно на предмет отложений кристаллов холестерина или тромбов в сосудах.
• Анализ крови. Несколько анализов крови помогут медицинскому персоналу получить данные о свертываемости вашей крови, уровне глюкозы, наличии инфекции, определить уровни других основных показателей. При выявлении отклонений специалисты будут стараться нормализовать показатели.
• Компьютерная томография. При данном исследовании делается серия рентгеновских снимков головного мозга для создания детального изображения этого органа. Компьютерная томография поможет выявить опухоль мозга, кровоизлияние, инсульт и другие состояния. Возможно введение контраста в кровяное русло для визуализации сосудов шеи и головного мозга (компьютерная томографическая ангиография).
• Магнитная резонансная томография (МРТ) головного мозга. При данном исследовании создается изображение органа с помощью мощных электромагнитных волн. С помощью МРТ можно выявить участки, пораженные вследствие кровоизлияния или ишемии. Для определения параметров кровотока возможно введение контрастного вещества (магнитная резонансная ангиография).
• Ультразвуковое исследование сонных артерий. При данном тесте врач получает изображение внутренней структуры сонных артерий с помощью ультразвуковых волн, определяет наличие бляшек в стенках и оценивает кровоток.
• Церебральная ангиография. Доктор вводит тонкую гибкую трубку (катетер) через короткий надрез, обычно в паховой области, и направляет ее по сосудистому руслу к сонным или позвоночным артериям. Затем через катетер вводят контрастное вещество, чтобы сделать сосуды видимыми на рентгеновских снимках. Эта процедура обеспечивает детальную визуализацию сосудов шеи и головы.
• Эхокардиография. В этом тесте исследуется структура сердца с помощью ультразвуковых волн. Возможно обнаружение участка в данном органе, которые является источником образования тромбов, вызвавших инсульт при попадании в сосуды головного мозга.

Вероятно, врач предложит вам провести чреспищеводную эхокардиографию. Это исследование включает введение специальной трубки в пищевод (полый орган, который ведет от глотки к желудку). Так как сердце находится близко к пищеводу, такой прием позволяет получить очень четкое изображение внутренних структур сердца и возможных тромбов.

Выбор лечения зависит от того, вызван инсульт блокадой артерии (ишемический тип) или кровоизлиянием в мозг (геморрагический тип).

Ишемический инсульт

Для лечения ишемического инсульта необходимо как можно быстрее восстановить кровоснабжение пораженного участка мозга.

Лечение с помощью фармакологических препаратов.
Рекомендуется начинать внутривенное введение препаратов для разрушения тромбов в течение 3 часов после инсульта – чем раньше, тем лучше. Быстрое начало терапии не только повышает шансы на выживание, но и понижает риск осложнений. Лечение включает следующие препараты:

• Аспирин. Рекомендуется незамедлительный прием аспирина для предотвращения развития повторного инсульта, так как аспирин препятствует формированию тромбов.
• Внутривенное введение тканевого активатора плазминогена. В некоторых случаях может быть эффективным использование препарата рекомбинантного тканевого активатора плазминогена (алтеплазы). Обычно данных препарат вводится через локтевую вену не позднее, чем через 4,5 часов после инсульта. Тканевой активатор плазминогена помогает восстановить кровоток, разрушая тромб. Он обеспечивает более полное восстановление после эпизода инсульта. Однако применение препарата сопряжено с определенными рисками, например, кровоизлияния в головной мозг, поэтому доктору предстоит определить, стоит ли вам вводить это средство.

Неотложные мероприятия. Для лечения ишемического инсульта возможно срочное проведение следующих медицинских процедур:

• Прямое введение препарата в головной мозг. В некоторых случаях врачи в вводят длинную гибкую трубку (катетер) через паховые сосуды, ведут ее к сосудам головного мозга, подводят к тромбу и осуществляют прямое введение препарата тканевого активатора плазминогена. Временные рамки для такого способа лечения шире, чем при внутривенном введении препарата, однако они также ограничены.
• Механическое удаление тромба. С помощью катетера возможно разрушение или удаление тромба из сосуда головного мозга.

Однако недавние исследования показали, что указанные методы лечения не всегда приносят пользу пациентам. На сегодняшний день специалисты пытаются выяснить, у каких групп больных эти методы будут наиболее эффективными.

Другие методы. Для снижения риска повторного инсульта или транзиторной ишемической атаки врачи могут расширить просвет сосуда, пораженного атеросклеротическими бляшками. Применение следующих методов зависит от конкретного случая.

Каротидная эндартерэктомия. В ходе данного вмешательства хирург удаляет атеросклеротические бляшки из сонных артерий, находящихся на шее. Через надрез на передней поверхности шее открывается доступ к указанным сосудам, затем удаляются пораженные участки. Позже хирург восстанавливает целостность сосуда с помощью наложения швов или использования «заплатки», сделанной из вены или искусственного материала.

Данная операция позволяет снизить риск повторного инсульта, однако она также сопряжена с определенными опасностями, особенно у пациентов с заболеваниями сердца и другими проблемами.

Ангиопластика и стентирование. В ходе ангиопластики доступ к сонным артериям осуществляется через сосуды области паха. В пораженные сосуды шеи вводится специальный баллон, который затем раздувается и расширяет суженный просвет.

Геморрагический инсульт

Лечение геморрагического инсульта направлено на остановку кровотечения и снижение нагрузки на головной мозг. Для снижения риска данного состояния в будущем возможное проведение хирургических вмешательств.

Неотложные мероприятия. Если вы принимаете антиагрегантные препараты (клопидогрел) или антикоагулянты (варфарин) для предотвращения тромбообразования, то врачи могут вводить препараты или проводить трансфузии для снижения их эффекта. Кроме того, возможен прием препаратов для снижения внутричерепного давления, артериального давления, предотвращения спазма сосудов и судорог.

После прекращения кровотечения, когда идет восстановительный период, больному необходима поддерживающая терапия.  В ходе данного периода идет абсорбция крови, излившейся в ткани мозга в ходе геморрагического инсульта. Если объем этой крови большой, то может потребоваться операция для ее удаления ради снижения давления на мозг.

Хирургическое восстановление сосудов. Для коррекции сосудистых аномалий, вызвавших инсульт, проводятся хирургические мероприятия. Если причиной инсульта послужила аневризма, сосудистая мальформация или другая сосудистая патология, врач может рекомендовать одну из следующих операций.

Клипирование. Врач накладывает крохотный зажим на основание аневризмы для прекращения тока крови в патологическом участке. Это предотвращает разрыв аневризмы, а также повторное кровотечение.

Эндоваскулярная эмболизация. Хирург вводит в сосудистое русло тонкий и гибкий катетер и ведет его к мозгу под контролем рентгеновского изображения. С помощью катера в аневризму вводится материал, который блокирует кровоток в аневризме и вызывает тромбооразование.

Хирургическое удаление артериовенозной мальформации. Эти патологические образования могут быть удалены хирургически, если они имеют небольшой размер и находятся в доступных участках мозга. Это снижает риск их разрыва и геморрагического инсульта. Однако данная процедура не всегда возможно, так как удаление крупной мальформации может повлиять на функцию мозга, или когда она имеет большие размеры или расположена в глубоких структурах мозга.

Внутричерепное шунтирование. В редких случаях хирургическое шунтирование (создание пути в обход патологического участка сосудистого русла) может помочь улучшить кровоснабжение пораженного очага мозга.

Стереотаксичсекая радиохирургия. Это новый метод с минимальным повреждением окружающих тканей, при котором используется направленный поток ионизирующего излучения для удаления патологических сосудов.

После проведения всех неотложных мероприятий дальнейшая терапия направлена на восстановление сил больного, максимально возможное восстановление утраченных функций, возвращение к нормальной жизни. Влияние инсульта на состояние здоровья больного зависит от размера пораженного участка мозга и его локализации.

Если инсульт произошел в правом полушарии мозга, то пострадают двигательная и чувствительная функция в левой части тела. И наоборот, если были поражены структуры левого полушария, то нарушатся функции в правой части тела. Кроме того, повреждение некоторых участков левого полушария может привести к нарушениям речи.

Кроме того, инсульт может привести к проблемам с дыханием, глотанием, координацией, зрением.

Большинство пациентов, перенесших инсульт, проходят реабилитационные программы, которые выбираются в зависимости от возраста, степени нарушения функций тела и общего состояния здоровья. Также во внимание берутся образ жизни, приоритеты, интересы, наличие членов семьи, которые могли бы о вас позаботиться.

Восстановление в случае инсульта всегда индивидуально. В зависимости от состояния, вам могут быть назначены консультации следующих специалистов:

• невролога
• врача-реабилитолога
• специалиста по уходу (медицинской сестры)
• диетолога
• физиотерапевта
• специалиста по гигиене труда
• психолога или психотерапевта и других.

Выявление собственных факторов риска, следование рекомендациям доктора и ведение здорового образа жизни – это лучшее, что вы можете сделать для профилактики инсульта. Если вы уже перенесли инсульт или транзиторную ишемическую атаку, то указанные меры помогут вам снизить риск повторного эпизода. Кроме того, не забывайте выполнять рекомендации, которые были даны вам при выписке из больницы.

Зачастую меры профилактики инсульта и инфаркта совпадают. Они представляют собой рекомендации по ведению здорового образа жизни и включают:

• Контроль артериального давления. Контроль уровня артериального давления считается одной из наиболее эффективных мер по предотвращению инсульта и транзиторных ишемических атак, в том числе и повторных.Удерживать показатели артериального давления в норме помогут спортивные упражнения, борьба со стрессом, нормализация веса, ограничение количества употребляемой соли и алкоголя. Врач может назначить вам препараты для снижения повышенного артериального давления. Кроме того, существует специальная диета для снижения давления. Вы можете составить свой собственный рацион здесь.
• Снижение доли насыщенных жиров и холестерина в рационе. Ограничение холестерина и жиров, в частности, насыщенных жиров и трансжиров, способствует снижению отложений атеросклеротических бляшек в стенках сосудов. Если диеты недостаточно для нормализации уровня холестерина в крови, доктор назначит вам специальные препараты для его снижения.
• Отказ от курения. Курение повышает риск развития инсульта, в том числе и у пассивных курильщиков. Откажитесь от табака, чтобы предотвратить инсульт у себя и близких.
• Диабет под контролем. Если вы страдаете диабетом, то соблюдайте диету, занимайтесь спортом и принимайте все рекомендованные препараты.
• Сбросьте лишнее. Избыточная масса тела усугубляет такие факторы риска инсульта, как повышенное артериальное давление, заболевания сердца, диабет. Если вы сбросите всего 5 кг, вы уже сможете отметить улучшения в показателях артериального давления и холестерина. Узнайте на сколько вам надо похудеть здесь.
• Фрукты и овощи. 5 и более порций овощей и фруктов день значительно снижают риск инсульта. Отдайте предпочтение средиземноморской диете: сделайте акцент на оливковом масле, фруктах, орехах, овощах, цельном зерне. Составьте свой рацион по средиземноморской диете здесь.
• Регулярные упражнения. Аэробные или «кардио» упражнения предотвращают развитие инсульта по нескольким механизмам. Они понижают артериальное давление, повышают уровень липопротеинов высокой плотности («хорошего холестерина»), улучшают общее состояние сердца и сосудов. Кроме того, упражнения способствуют снижению веса, контролю уровня сахара в крови, облегчению стресса. Стремитесь к физической активности (ходьба, бег, плавание, езда на велосипеде) не менее 30 минут в день.
• Ограничение употребления алкоголя. Алкоголь может быть как фактором риска, так и средством профилактики инсульта. Злоупотребление алкоголем способствует развитию артериальной гипертензии, ишемического и геморрагического инсульта. Однако употребление алкоголя в умеренных количествах (не более одной маленькой порции в день) является профилактикой ишемического инсульта и понижает повышенную свертываемость крови. Однако помните, что алкоголь может взаимодействовать с принимаемыми лекарственными препаратами. Обсудите все плюсы и минусы с вашим врачом.
• Лечение обструктивного ночного апноэ. Для диагностики этого заболевания требуется проведение ночной пульсоксиметрии. Если вы им страдаете, врач порекомендует терапию, связанную с кислородной поддержкой в течение ночи или ношением маленького аппарата, помещаемого в рот.
• Наркотики. Наркотические вещества, в частности, кокаин и метамфетамин, являются достоверными факторами, значительно повышающими риск инсульта.

Профилактическое лечение
Если вы перенесли инсульт или транзиторную ишемическую атаку, для предотвращения повторного эпизода врач может назначить вам следующие препараты.

• Антиагреганты. Тромбоциты – это клетки крови, которые отвечают за ее свертываемость. Антиагрегантные препараты снижают способность тромбоцитов к склеиванию и формированию тромбов. Самым распространенным препаратом этой группы является аспирин. Врач поможет вам подобрать наиболее оптимальную дозу этого лекарства. Кроме того, доктор может порекомендовать препарат агренокс, который является комбинацией аспирина и другого антиагреганта дипиридамола. При отсутствии эффекта или непереносимости аспирина, возможно назначение клопидогрела.
• Антикоагулянты. Эти препараты, включающие гепарин и варфарин, снижают свертываемость крови. Эффект гепарина развивается быстро, поэтому он используется в условиях стационара в течение короткого периода времени. Медленно действующий варфарин принимается в течение длительного периода. Варфарин – это сильнодействующий препарат, поэтому вам нужно принимать его строго согласно предписаниям и быть настороже по поводу развития побочных эффектов. Он назначается при патологии свертываемости крови, определенных сосудистых аномалиях, нарушениях ритма и других проблемах. При аритмиях могут рекомендоваться и другие препараты из данной группы нового поколения.