Язвенная болезнь

Язва - это имеющий четкую границу круглый или овальный дефект слизистой оболочки желудка или двенадцатиперстной кишки, возникающий в результате разъедания ее кислотой и пищеварительными соками желудка. Поверхностная язва называется эрозией.

В желудке происходит расщепление пищи, в частности белков, под воздействием фермента пепсина и соляной кислоты, производимой в cлизистой оболочке желудка. Язвы развиваются в cлизистой оболочке желудочно-кишечного тракта, которая сама подвергается действию кислоты и пищеварительных ферментов, прежде всего в желудке и двенадцатиперстной кишке. В зависимости от локализации язвы разделяют на желудочные и дуоденальные (duodenum - двенадцатиперстная кишка).

Язвы двенадцатиперстной кишки встречаются наиболее часто. Они возникают в начальном ее отделе, начинающемся ниже желудка. Язвы желудка бывают реже и обычно образуются по малой его кривизне. Если часть желудка удалена хирургически, то в месте, где оставшаяся часть желудка соединяется с кишкой, могут развиваться краевые язвы. Повторяющийся заброс кислого содержимого желудка в нижнюю часть пищевода способен вызывать воспаление (эзофагит) и образование пищеводных язв. Язвы, возникающие при эмоциональном напряжении, тяжелой болезни, ожогах или травмах, называют стрессовыми.

Язва развивается, когда нарушаются механизмы, защищающие двенадцатиперстную кишку или желудок от воздействия кислоты желудка, например когда уменьшается продукция слизи. Причины таких нарушений неизвестны.

Кислота желудка вырабатывается у всех, но только у 1 из 10 человек возникает язва. У разных людей образуется различное количество кислоты в желудке, и характер кислотной секреции у человека обычно сохраняется в течение всей жизни. У ребенка первого года жизни бывает низкий, средний или высокий уровень секреции. При высоком уровне секреции имеется большая вероятность развития язвенной болезни, чем при низком. Однако у большинства людей с высоким уровнем секреции никогда не образуются язвы, а у некоторых людей с низкой секрецией они встречаются. Очевидно, в формировании язвы участвуют, помимо кислотной секреции, другие факторы.

У большинства пациентов с язвами двенадцатиперстной кишки в желудке обнаруживают пилорический геликобактер, и современная медицина считает это главной причиной образования язв. Как именно бактерии способствуют развитию язвы, не установлено. Возможно, они нарушают нормальную защиту против кислоты желудка или вырабатывают токсин, который способствует формированию язвы. Язвы двенадцатиперстной кишки крайне редко бывают злокачественными.

Язвы желудка отличаются от язв двенадцатиперстной кишки тем, что обычно развиваются в более старшем возрасте. Эрозии и язвы желудка вызывают некоторые лекарства: аспирин, ибупрофен и другие нестероидные противовоспалительные средства, особенно в пожилом возрасте. Эти эрозии и язвы обычно заживают, когда лекарства перестают принимать, и не рецидивируют, если человек не начинает снова пользоваться лекарственными препаратами. Некоторые злокачественные язвы желудка также способны заживать, в результате чего их трудно отличить от доброкачественных язв желудка, например вызванных действием лекарства.

Как правило, язвы имеют тенденцию заживать и рецидивировать. Симптомы зависят от расположения язвы и возраста пациента. У детей и пожилых людей симптомы бывают нетипичными или вообще отсутствуют. В этих случаях язвы обнаруживают, когда развиваются осложнения.

Только около половины людей с дуоденальными язвами имеют типичные симптомы: ночные и «голодные» боли в верхней части живота (эпигастрии), проходящие после еды. Боль обычно возникает, когда желудок пуст. Язва редко дает о себе знать при пробуждении, но постепенно развивается боль. Постоянная, легкая или умеренная боль локализуется в определенной области, почти всегда чуть ниже грудины. Молоко, еда или антациды иногда уменьшают боль, но она обычно возобновляется 2 или 3 часа спустя. Характерным симптомом является боль, которая будит человека между часом и двумя часами ночи. Часто боль возникает один или несколько раз за день в течение нескольких недель, затем проходит без лечения. Однако в течение 2 лет, а иногда через несколько лет боль рецидивирует. Больные, как правило, отмечают, что рецидивы чаще возникают весной или осенью и в периоды стресса.

Симптомы язвы желудка не похожи на симптомы язвы двенадцатиперстной кишки: еда скорее может спровоцировать боль, чем уменьшить ее. Язвы желудка чаще вызывают отек тканей и нарушение опорожнения желудка, что может сопровождаться вздутием живота, тошнотой или рвотой после еды.

При эзофагите или пищеводных язвах человек чувствует боль, когда глотает или ложится.

Более тяжелые симптомы появляются, если возникают осложнения язвенной болезни, например кровотечение или перфорация (прободение).

Врач подозревает язву, когда пациент жалуется на характерную боль в животе. Чтобы подтвердить диагноз, необходимо обследование, поскольку подобные симптомы могут возникать и при злокачественных новообразованиях желудка. Если заболевание тяжелое и не поддается лечению, особенно когда насчитывается несколько язв или они локализуются в необычных местах, врач может подозревать другие болезни, которые вызывают избыточную выработку кислоты желудком.

Чтобы уточнить диагноз и установить причину язвы, врач назначает эндоскопию, рентгенологическое исследование с барием, желудочное зондирование и анализы крови.

Эндоскопия - амбулаторное исследование, при котором врач вводит больному через рот эндоскоп (гибкий волоконно-оптический медицинский инструмент) и непосредственно осматривает желудок. Поскольку через эндоскоп язвы обычно видны, эндоскопию часто используют в качестве первой диагностической процедуры. Это более надежный, чем рентгенография, метод обнаружения язв в двенадцатиперстной кишке и на задней стенке желудка; эндоскопия предпочтительна, если человек перенес операцию на желудке. Однако даже высококвалифицированный эндоскопист пропускает от 5 до 10% язв желудка и двенадцатиперстной кишки.

Во время эндоскопии врач может сделать биопсию (взять кусочек ткани для исследования), чтобы определить, не является ли язва желудка злокачественной. С помощью эндоскопа можно остановить кровотечение из язвы.

Рентгенологическое исследование желудка и двенадцатиперстной кишки с барием делают, когда эндоскопия не выявляет язву. Однако при рентгенологическом исследовании можно пропустить до 20% язв.

Желудочное зондирование - процедура, при которой непосредственно из желудка и двенадцатиперстной кишки отсасывают жидкость, затем в ней определяют содержание (концентрацию и количество) кислоты. Желудочное зондирование предпринимается при тяжелом течении заболевания, множественных язвах или планировании операции.

Исследования крови не позволяют обнаружить язву, но могут выявить анемию, являющуюся следствием язвенного кровотечения. Особые анализы крови могут обнаружить присутствие пилорического геликобактера.

Один из вариантов лечения дуоденальных язв и язв желудка - нейтрализация или уменьшение кислотности желудка. Этот процесс начинается с исключения возможных раздражителей желудка, например нестероидных противовоспалительных препаратов, алкоголя и никотина. Хотя диета играет определенную роль в лечении язвы, нет никаких доказательств, что она ускоряет заживление или предотвращает рецидив заболевания. Тем не менее больные должны избегать пищи, которая, по их мнению, усугубляет боль и вздутие живота.

Антациды

Антациды уменьшают симптомы, помогают заживлению и предупреждают рецидивы язвы. В большинстве случаев эти средства можно приобрести без рецепта.

Способность антацида к нейтрализации кислоты желудка зависит от его количества и фазы заболевания. Одному и тому же человеку в разное время помогают разные дозы лекарства. Вкус антацида, его воздействие на работу кишечника, стоимость и эффективность - все это определяет выбор средства. Антациды выпускают в форме таблеток или гелей. Таблетки более удобны, но не столь эффективны, как жидкие формы.

Всасывающиеся антациды быстро и полностью нейтрализуют кислоту желудка. Бикарбонат натрия (соду) и карбонат кальция, самые сильные антациды, можно принимать время от времени для кратковременного облегчения боли. Поскольку они всасываются в кровоток, постоянное употребление может изменять кислотно-основное состояние крови, вызывая алкалоз. Поэтому эти антациды, как правило, не следует применять в больших количествах длительное время. Симптомы алкалоза: тошнота, головная боль и слабость - могут являться следствием многих других состояний.

Невсасывающиеся антациды предпочтительны, поскольку вызывают меньше побочных эффектов; в частности, они не приводят к алкалозу. Эти средства взаимодействуют с кислотой желудка, формируя соединения, которые остаются в желудке, уменьшая пищеварительную активность желудочного сока и тяжесть симптомов язвы без развития алкалоза. Однако эти антациды могут нарушать поглощение других лекарств, например тетрациклина, дигоксина и препаратов железа.

Относительно безопасный, часто используемый антацид - гидроксид алюминия. Однако алюминий может связываться в желудочно-кишечном тракте с фосфатом, уменьшая содержание фосфатов в крови и вызывая потерю аппетита и слабость. Наибольший риск возникновения этих побочных эффектов отмечается у алкоголиков и людей с повреждением почек, включая получающих гемодиализ. Гидроксид алюминия может вызывать запор.

Гидроксид магния - более эффективный антацид, чем гидроксид алюминия. Работа кишечника обычно остается регулярной, если в день человек принимает не больше 4 доз по 1-2 столовые ложки; прием большего количества препарата может вызывать понос. Поскольку небольшие количества магния попадают в кровоток, людям с повреждением почек нужно принимать это лекарство в меньших дозах. Многие антациды содержат и гидроксид магния, и гидроксид алюминия.

Противоязвенные лекарства

Язвы лечат по крайней мере 6 недель лекарствами, которые уменьшают выработку кислоты желудком. Любое из приведенных далее противоязвенных средств обычно нейтрализует или уменьшает кислотность желудка и облегчает симптомы в течение нескольких дней. Если симптомы не исчезают полностью или возобновляются, когда прием лекарства прекращен, необходимо дополнительное обследование.

Сукральфат (андапсин, алсукрал) формирует защитное покрытие в дне язвы, что способствует заживлению. Он хорошо действует и является приемлемой альтернативой антацидов. Сукральфат принимают 3-4 раза в день до еды; он не всасывается в кровоток, так что побочные эффекты наблюдаются редко, однако может вызывать запор.

Антагонисты H2-рецепторов (H2- блокаторы): циметидин, ранитидин (гистак, ранисан), фамотидин (гастросидин, квамател) и низатидин (аксид) - способствуют заживлению язвы, уменьшая содержание кислоты и активность пищеварительных ферментов в желудке и двенадцатиперстной кишке. Это высокоэффективные лекарства, их принимают только 1-2 раза в день. В большинстве случаев серьезных побочных эффектов не возникает, некоторые из этих препаратов доступны без рецепта. Однако циметидин может вызывать у мужчин мастопатию - набухание молочных желез и реже - импотенцию, если пациент принимает высокие дозы этого лекарства в течение длительного времени. Изменения психики (особенно в пожилом возрасте), понос, сыпь, повышение температуры тела и мышечные боли отмечались менее чем у 1% людей, лечившихся циметидином. Если у человека, который принимает циметидин, возникает любой из этих побочных эффектов, то устранить его может замена на другой H2-блокатор. Поскольку циметидин может нарушать выведение из организма некоторых лекарств (например, эуфиллина, применяемого для лечения бронхиальной астмы, и фенитоина, назначаемого для профилактики судорог), больной должен предупредить врача, что он принимает циметидин.

Омепразол (лосек, зероцид) и ланзопразол - сильнодействующие лекарственные средства, которые подавляют продукцию ферментов, необходимых для синтеза кислоты в желудке. Эти лекарства могут полностью прекращать выработку кислоты и оказывают длительное действие. Они способствуют заживлению более эффективно и в более короткое время, чем H2-блокаторы. Препараты особенно рекомендуются больным с эзофагитом или пищеводными язвами, а также другими состояниями, при которых меняется секреция кислоты в желудке, например синдроме Цоллингера-Эллисона.

Антибиотики используются все более часто, если основной причиной язвы является пилорический геликобактер. Назначают один или несколько антибиотиков и лекарства, призванные уменьшать кислотность или нейтрализовать кислоту желудка. В большинстве случаев используют субсалицилат висмута, тетрациклин (амоксициллин) и метронидазол (трихопол) в сочетании с омепразолом (лосек, зероцид). Такое лечение ведет к заживлению язвы, даже если предыдущее лечение было неэффективно, а главное - предотвращает рецидивы.

Мизопростол (сайтотек, цитотек) используется для профилактики язвы желудка при приеме нестероидных противовоспалительных средств. Врачи не пришли к единому мнению о том, в каких случаях следует назначать мизопростол. Однако большинство считает, что он показан некоторым больным с артритом, которые принимают высокие дозы нестероидных противовоспалительных средств. Мизопростол предписывают далеко не всем таким пациентам, поскольку у 30% больных он вызывает понос.

Операция

Операция для лечения язвы бывает необходима редко, поскольку лекарственная терапия весьма эффективна. Хирургическое вмешательство требуется прежде всего при осложнениях язвенной болезни, например прободении; непроходимости желудка, если это состояние рецидивирует или нет эффекта от лекарственной терапии; тяжелых язвенных кровотечениях, язве желудка при подозрении на злокачественное перерождение, тяжелых и частых рецидивах язвенной болезни. Существуют разные способы оперативного лечения язв. Однако иногда язвы рецидивируют и после операции; кроме того, операция может вызвать ряд нежелательных расстройств, например потерю в весе, расстройство пищеварения и анемию.

В большинстве случаев пациентов с язвой можно вылечить, и осложнения не возникают. Однако иногда при язвенной болезни развиваются потенциально угрожающие жизни осложнения: пенетрация, перфорация (прободение), кровотечение и сужение (стеноз) пилородуоденального отдела желудка.

Пенетрация

Язва может разрушить всю мышечную стенку желудка или двенадцатиперстной кишки и проникнуть в смежный орган, например печень или поджелудочную железу. Это вызывает интенсивную прокалывающую постоянную боль, которая иногда чувствуется в другой области. Например, когда дуоденальная язва проникает в поджелудочную железу, может болеть спина. Боль усиливается при изменении положения тела. Если лекарства не приводят к излечению язвы, то решают вопрос об операции.

Перфорация

Язвы на передней поверхности двенадцатиперстной кишки или, что реже, желудка могут повреждать стенку этих органов насквозь, образуя отверстие, ведущее в брюшную полость. Возникает боль - внезапная, интенсивная и постоянная. Она быстро распространяется по всему животу. Иногда человек чувствует боль, которая усиливается при глубоком дыхании, в одном или обоих плечах. Изменение положения тела усугубляет боль, так что часто пациент старается лежать неподвижно. Живот чувствителен к прикосновению, и болевая реакция усиливается, если врач глубоко надавливает и затем внезапно отпускает руку. (Врачи называют это симптомами раздражения брюшины). Симптомы менее интенсивны в пожилом возрасте, а также у людей, принимающих кортикостероиды или у очень тяжело больных людей. Повышение температуры тела указывает на развитие инфекции в брюшной полости. Без медицинской помощи развивается шок. При перфорации (прободении) язвы требуются немедленная операция и в зависимости от состояния пациента внутримышечное или внутривенное введение антибиотиков.

Кровотечение

Язвы часто осложняются кровотечением, даже если они не вызывали болей. Симптомами язвенного кровотечения могут быть рвота ярко-красной кровью или красно-коричневой массой частично переваренной крови, которая напоминает кофейную гущу, и появление черного или содержащего алую кровь кала. Такое кровотечение может быть следствием других желудочно-кишечных заболеваний, но врачи начинают обследование с поиска источника кровотечения в желудке и двенадцатиперстной кишке. Если кровотечение не обильное, делают эндоскопию (исследование с использованием гибкого волоконно-оптического медицинского инструмента).

С помощью эндоскопа можно прижечь кровоточащую язву. Если источник не удается обнаружить и кровотечение не тяжелое, назначают противоязвенные лекарства, например антагонисты Н2-рецепторов, и антациды, а также внутривенно жидкости. Пациент не должен ни есть, ни пить, чтобы желудочно-кишечный тракт мог отдыхать. При обильном или длительном кровотечении врач через эндоскоп вводит вещество, которое вызывает свертывание крови. Если эти меры не дают эффекта, необходима операция.

Стеноз (сужение) пилородуоденального отдела желудка

Отек воспаленных тканей вокруг язвы или рубец после предыдущих обострений болезни могут сузить выход из желудка (пилородуоденальный отдел) или просвет двенадцатиперстной кишки. При таком виде непроходимости часто возникает неоднократная рвота, выделяются большие объемы пищи, съеденной за многие часы до того. Чувство переполнения желудка после еды, вздутие живота и отсутствие аппетита - наиболее частые симптомы нарушения проходимости. Со временем частая рвота ведет к потере веса, обезвоживанию и нарушению равновесия минеральных веществ в организме. Лечение язвы в большинстве случаев уменьшает непроходимость, но тяжелые нарушения проходимости могут требовать эндоскопического или хирургического вмешательства.