Стенокардия

Стенокардией называется приступ боли или ощущение давления в грудной клетке, которые возникают, когда сердечная мышца не получает достаточно кислорода.

Потребности сердца в кислороде определяются тем, насколько активно оно работает, то есть частотой и силой сердечных сокращений. Физическое напряжение и эмоции усиливают работу сердца и таким образом увеличивают его потребность в кислороде. Когда артерии сужены или блокированы и поэтому кровоток к мышце не увеличивается, чтобы удовлетворить потребность в большем количестве кислорода, может возникать ишемия, и в результате начинается приступ боли.

Стенокардия является следствием ишемической болезни сердца, но ее вызывают и другие причины, включающие заболевания аортального клапана, особенно аортальный стеноз, недостаточность аортального клапана и гипертрофическую кардиомиопатию, то есть субаортальный стеноз. Поскольку аортальный клапан расположен близко к устью коронарных артерий, эти заболевания уменьшают кровоток через коронарные артерии. Стенокардию могут вызвать спазм (внезапное временное сужение) артерии, а также тяжелая анемия, которая уменьшает обеспечение кислородом сердечной мышцы.

Не у каждого человека ишемия проявляется стенокардией. Ишемия без стенокардии называется немой ишемией. Вопрос, почему ишемия иногда бывает немой, пока не имеет ответа; чаще она встречается у больных сахарным диабетом.

Чаще всего стенокардия проявляется ощущением давления или боли в области грудины. Боль может возникать в левом плече или распространяться по внутренней поверхности левой руки; отдавать в спину, горло или зубы, иногда в правую руку. Многие люди описывают свои ощущения скорее как дискомфорт, чем как боль.

Обычно приступ стенокардии вызывается повышенной физической активностью, продолжается не более нескольких минут и стихает после отдыха. Одни люди всегда испытывают стенокардию при определенной степени нагрузки, у других она возникает непредсказуемо. Часто стенокардия усугубляется, если физическое напряжение следует после приема пищи. Симптомы иногда провоцирует холодная погода. Приступ стенокардии могут вызвать прогулки в ветреную погоду или выход из теплой комнаты на холодный воздух, так же как и эмоциональное напряжение или дурной сон.

Вариантная стенокардия является следствием спазма больших коронарных артерий, проходящих по поверхности сердца. Ее назвали вариантной потому, что она характеризуется болью, возникающей в покое, а не при физической нагрузке, и определенными изменениями на электрокардиограмме (ЭКГ) в течение приступа.

Нестабильная стенокардия - это стенокардия, для которой характерна нестабильность, неясность прогноза. Поскольку характеристики стенокардии у данного человека обычно постоянны, любое изменение, например более сильная боль во время приступа, более частые или возникающие при меньшей нагрузке (или в покое) приступы, требует серьезного внимания врача. Подобные изменения в симптомах обычно отражают быстрое прогрессирование ишемической болезни сердца, усугубление сужения коронарной артерии вследствие разрыва бляшки или формирования тромба. У такого человека высок риск развития инфаркта. Нестабильная стенокардия - состояние, требующее неотложной медицинской помощи.

Диагноз стенокардии в значительной степени основан на описании пациентом своих симптомов. Между приступами и даже во время приступа стенокардии общий осмотр или ЭКГ выявляют мало отклонений, если выявляют их вообще. Во время приступа могут незначительно повыситься частота сердечных сокращений и артериальное давление; иногда врач замечает изменения при выслушивании стетоскопом. Во время приступа типичной стенокардии можно обнаружить изме­нения ЭКГ, но между приступами ЭКГ изменена не всегда даже у пациентов с тяжелой ишемической болезнью сердца.

Когда симптомы типичны, диагностика обычно не представляет трудности для врача. Установить диагноз помогают характер боли, ее локализация и связь с нагрузкой, приемом пищи, погодой и другими факторами. Некоторые исследования позволяют определить тяжесть ишемии; наличие и распространенность ишемической болезни сердца.

Нагрузочный тест (испытание, во время которого человек выполняет нагрузку на тредмиле - «бегущей дорожке», а врач в это время контролирует ЭКГ) дает возможность оценить тяжесть ишемической болезни сердца и способность сердца переносить ишемию, а также потребность в коронарной ангиографии или операции.

Непрерывная амбулаторная регистрация ЭКГ с помощью холтеровского монитора (портативного устройства для регистрации ЭКГ, работающего от батареи) обнаруживает у некоторых пациентов изменения, указывающие на ишемию, в том числе и немую.

Выраженность и, следовательно, прогноз немой ишемии, как правило, определяются тяжестью ишемической болезни сердца. ЭКГ помогает диагностировать вариантную стенокардию, обнаруживая изменения, которые возникают, когда стенокардия развивается в покое.

Радионуклидное исследование в сочетании с нагрузочным тестом дает ценную информацию о характере заболевания. Радионуклидное исследование показывает кровоток в сердечной мышце и тем самым не только подтверждает наличие ишемии, но также выявляет ее область и объем сердечной мышцы, страдающей от ишемии.

Стресс-эхокардиография - исследование, во время которого изображения получают при помощи ультразвуковых волн, отражающихся от сердца. Оно безвредно и показывает размер сердца, движение сердечной мышцы, кровоток через сердечные клапаны и функцию клапанов. Эхокардиографические изображения получают в покое и при спровоцированном с помощью специальных лекарств снижении коронарного кровотока, а затем сравнивают. При ишемии движение стенки левого желудочка изменяется.

Коронарную ангиографию (коронарографию) назначают для уточнения диагноза ишемической болезни сердца. Однако чаще к этому исследованию прибегают, чтобы определить тяжесть ишемической болезни сердца и оценить, нуждается ли человек в операции, улучшающей кровоток, - аортокоронарном шунтировании или ангиопластике.

У небольшого числа пациентов с типичными симптомами стенокардии и патологическими результатами нагрузочного теста коронарная ангиография не подтверждает ишемическую болезнь сердца. У некоторых из них сужены маленькие артерии в сердечной мышце. Это состояние, которое специалисты иногда называют синдромом X (икс), остается не до конца изученным. Обычно симптомы уменьшаются, когда пациенты с этим синдромом принимают бета-адреноблокаторы или нитропрепараты. Пациенты с синдромом Х имеют благоприятный прогноз.

Основными факторами для определения прогноза состояния здоровья людей, страдающих стенокардией, являются возраст, обширность поражения коронарных артерий, тяжесть симптомов и степень снижения функции сердечной мышцы. Чем больше поражено коронарных артерий и выражено их сужение, тем хуже прогноз. Прогноз довольно благо­приятен для пациента со стабильной стенокардией и нормальной насосной способностью сердца. Значительно уменьшенная насосная функция резко ухудшает перспективы пациента.

Лечение начинается с мер, которые должны предупредить ишемическую болезнь, замедлить ее прогрессирование, ­воздействуя на известные причины (факторы риска). Первичные факторы риска, например повышенное артериальное давление и высокий уровень холестерина, должны быть взяты под контроль. Курение - наиболее важный управ­ляемый фактор риска возникновения ишемической болезни сердца.

Лечение стенокардии в определенной степени зависит от тяжести и стабильности симптомов. Если симптомы устойчивы и выражены незначительно, воздействие на факторы риска и лекарственное лечение могут быть наиболее эффективными. Если симптомы быстро прогрессируют, необходимы немедленная госпитализация и лекарственная терапия. Если под влиянием лекарств, диеты и изменения образа жизни проявление симптомов заметно не ослабевает, может потребоваться коронарография, чтобы определить, насколько необходимы и выполнимы ли аортокоронарное шунтирование или ангиопластика.

Лечение стабильной стенокардии

Лечение направлено на то, чтобы предотвратить или уменьшить ишемию и свести к минимуму проявление симптомов. Применяют четыре класса лекарств: бета-адреноблокаторы, нитропрепараты, блокаторы кальциевых каналов и антиагреганты.

Бета-адреноблокаторы предотвращают воздействие гормонов адреналина и норадреналина на сердце и другие органы. Эти лекарства уменьшают частоту сердечных сокращений в покое, ограничивают ее во время физической нагрузки и таким образом уменьшают потребность в кислороде. Бета-адреноблокаторы, как доказано в исследованиях, уменьшают риск развития инфаркта и внезапной смерти, улучшая отдаленный прогноз у пациентов с ишемической болезнью сердца.

Нитропрепараты, например нитроглицерин, расширяют просвет кровеносных сосудов. Существуют короткодействующие и длительно действующие нитропрепараты. Таблетка нитроглицерина, помещенная под язык (сублингвальный прием), обычно снимает приступ стенокардии в течение 1-3 минут; эффект действия этого короткодействующего нитропрепарата длится 30 минут. Люди с хронической стабильной стенокардией должны всегда иметь при себе нитроглицерин в таблетках или аэрозоле. Прием таблетки бывает необходим только при достижении нагрузки определенного уровня, который провоцирует стенокардию. Нитроглицерин можно принимать, помещая таблетку рядом с десной или вдыхая аэрозоль, но сублингвальный прием наиболее широко распространен. Длительно действующие нитропрепараты принимают от 1 до 4 раз в день. Кожный пластырь и кремы с нитропрепаратами, которые обеспечивают поступление лекарства через кожу в течение многих часов, тоже эффективны. Длительно действующие нитропрепараты при регулярном и долговременном приеме могут утрачивать свою эффективность. В таких случаях под контролем врача делают 8-12-часовые перерывы в приеме лекарства, чтобы их воздействие оставалось эффективным.

Блокаторы кальциевых каналов предотвращают сужение кровеносных сосудов и могут противостоять спазму коронарных артерий. Эти лекарства эффективны в лечении вариантной стенокардии. Некоторые блокаторы кальциевых каналов, например верапамил (изоптин) и дилтиазем (кардизем), замедляют частоту сердечных сокращений, что полезно для некоторых пациентов.

Антиагреганты, например аспирин, также назначают при ишемической болезни сердца. Тромбоциты - клетки крови, которые играют важную роль в формировании сгустков крови и реакции кровеносного сосуда на повреждение. Когда тромбоциты собираются на атеросклеротических бляшках, возникающий сгусток крови (тромб) может сузить или блокировать артерию и в результате привести к инфаркту. Аспирин, предотвращая склеивание тромбоцитов, не допускает их скопления на стенках кровеносного сосуда и уменьшает риск смерти от ишемической болезни сердца. Большинству больных, страдающих ишемической болезнью, ежедневно рекомендуется одна таблетка детского аспирина, или половина таблетки аспирина для взрослых, или целая таблетка аспирина для взрослых (80-325 мг). Пациенты с аллергией на аспирин могут в качестве замены принимать тиклопидин.

Лечение нестабильной стенокардии

Обычно больных, страдающих нестабильной стенокардией, госпитализируют, чтобы контролировать результаты лекарственной терапии и в случае необходимости прибегнуть к нелекарственным видам лечения. Эти пациенты получают лечение, направленное на уменьшение свертываемости крови. Одновременно назначают гепарин - средство, которое уменьшает свертывание крови, и аспирин. Чтобы уменьшить нагрузку на сердце, назначают также бета-адреноблокатор и нитроглицерин внутривенно. Если лекарственное лечение не дает нужного эффекта, могут быть необходимы коронарная ангиография или решение вопроса об ангиопластике или шунтировании.

Аортокоронарное шунтирование. Эта операция в быту называется шунтированием. Операция может улучшить переносимость физической нагрузки, ослабить симптомы и позволяет снизить количество и дозировки необходимых лекарств. Шунтирование эффективно помогает пациентам и с тяжелой стенокардией, которые не реагируют на лекарственную терапию, а также при снижении функции сердца вследствие перенесенных инфарктов. Плановая операция у пациентов с нетяжелыми формами ишемической болезни сердца имеет риск смерти около 1% или меньше, а вероятность повреждения сердца (например, инфаркта) в ходе операции - менее 5%. Приблизительно у 85% пациентов после операции наблюдается полное прекращение или явное уменьшение симптомов. У людей со сниженной насосной функцией сердца (снижением функции левого желудочка), повреждением сердечной мышцы вследствие предыдущего инфаркта или другого сердечно-сосудистого заболевания риск осложнений при операции несколько выше.

Шунтирование заключается в следующем. Создается новое сообщение (шунт) между аортой (главной артерией, которая принимает кровь от сердца и несет ее к органам) и коронарной артерией, которое пускает кровь в обход суженного участка. Шунт делают из вены или артерии самого пациента. Как правило, берут часть вены ноги. Большинство хирургов используют в качестве трансплантата также по крайней мере одну артерию. Артерии обычно берут в области грудины: в них редко развивается атеросклероз и более 90% из них все еще работают через 10 лет после шунтирования. Венозные трансплантаты могут постепенно блокироваться, и через 5 лет по крайней мере третья часть их полностью закупоривается. Помимо облегчения симптомов стенокардии шунтирование улучшает прогноз у некоторых людей, особенно с тяжелой коронарной болезнью.

Коронарная ангиопластика. Показания для проведения ангиопластики при стенокардии примерно те же, что и для шунтирования. Не все виды сужения коронарных сосудов подходят для ангиопластики: имеют значение их расположение, длина, степень кальциноза (отложения солей кальция) и другие особенности. Поэтому врачи тщательно определяют, возможно ли это вмешательство в каждом конкретном случае.

Ангиопластику начинают с пункции большой периферической артерии (обычно бедренной артерии ноги) с помощью большой иглы. Затем через иглу в артериальную систему и далее через аорту в суженную коронарную артерию вводят длинный проводник. Катетер с баллоном, присоединенным к его кончику, проводят по проводнику в пораженную коронарную артерию и устанавливают так, чтобы баллон находился на уровне сужения. Баллон раздувают в течение нескольких секунд. Раздувание и сдувание могут быть повторены несколько раз. За состоянием человека наблюдают в течение всей процедуры, потому что раздувание баллона на несколько мгновений прекращает коронарный кровоток. Это вызывает у некоторых людей изменения электрокардиограммы (ЭКГ) и ишемические симптомы. Раздутый баллон сжимает атеросклеротическую бляшку, расширяет артерию и частично разрывает внутренние слои артериальной стенки. Если ангиопластика проходит успешно, сужение значительно уменьшается. Удается расширить 80-90% суженных артерий, которых можно достичь баллоном.

Приблизительно от 1 до 2% людей умирают во время ангиопластики, и у 3-5% больных развивается инфаркт. От 2 до 4% пациентов немедленно после ангиопластики нуждаются в проведении аортокоронарного шунтирования. Приблизительно в 20-30% случаев коронарная артерия снова сужается в течение 6 месяцев, часто в первые несколько недель после вмешательства. Ангиопластику часто повторяют, что позволяет длительное время успешно контролировать ишемическую болезнь сердца. Чтобы после ангиопластики увеличить вероятность сохранения просвета артерии открытым, врач может использовать новый метод: в артерию вводят устройство, состоящее из проволочной сетки (стент). Это наполовину снижает риск последующего повторного закрытия артерии.

В нескольких исследовательских работах сравниваются результаты ангиопластики и лекарственной терапии. Проценты успеха ангиопластики и шунтирования сопоставимы. При сравнении результатов шунтирования и ангиопластики отмечено, что время госпитализации после ангиопластики короче, а риск смерти и развития инфаркта оставался относительно одинаковым в течение 2,5 лет после проведения исследования.

Более новые методы удаления бляшек, многие из которых все еще изучаются, включают применение устройств для ликвидации крупных фиброзированных и кальцинированных образований. Однако эти методы - аортокоронарное шунтирование и ангиопластика - всего лишь механические способы исправления непосредственной причины ишемии; они не излечивают основную болезнь. Чтобы улучшить общий прогноз, человек должен воздействовать на факторы риска.