Шизофрения

Шизофрения - тяжелое заболевание, протекающее с психотическими симптомами и характеризующееся потерей связи с реальностью, галлюцинациями, бредом, нарушением мышления и жизнедеятельности человека в профессиональной и социальной сферах.

Шизофрения представляет важнейшую медицинскую и социальную проблему во всем мире. От нее страдают примерно 1% всего населения: 0,1% взрослых мужчин и 0,9% женщин. Из них две трети нуждаются в госпитализации. Шизофрения встречается чаще, чем болезнь Альцгеймера, сахарный диабет, рассеянный склероз.

Симптомы многих психических заболеваний сходны с симптомами шизофрении. Заболевания, похожие на шизофрению, но длящиеся менее 6 месяцев, обозначаются как острые психотические расстройства. Стрессовые состояния, при которых симптомы психоза проявляются дольше суток, рассматриваются как кратковременные реактивные психозы и называются психотическими расстройствами с ассоциированным острым стрессом. Состояние, характеризующееся не только расстройством настроения (например, манией или депрессией), но и более типичными для шизофрении симптомами, обозначается как шизоаффективное расстройство. Расстройство личности, при котором наблюдаются некоторые менее выраженные и не столь тяжелые симптомы шизофрении, чтобы их можно было расценивать как психоз, называется шизотипическим расстройством личности.

Специфические причины шизофрении неизвестны, тем не менее эта болезнь безусловно имеет биологическую основу. Многие специалисты считают обоснованной модель «предрасположенность-стресс», в которой шизофрения рассматривается как заболевание, развивающееся у предрасположенных к ней людей. Точно неясно, какие особенности людей способствуют развитию шизофрении, но известно, что существенную роль играют наследственность, осложнения перед, во время и вскоре после рождения ребенка, а также вирусная инфекция мозга. На предрасположенность к шизофрении указывают затруднения ребенка в получении и обработке информации, неспособность концентрировать внимание, социально неприемлемое поведение, неспособность к адаптации (поведению, соответствующему возникающим ситуациям). Согласно этой модели, внешний стресс (например, тяжелая жизненная ситуация или употребление наркотиков) провоцирует первое проявление шизофрении у больного.

Чаще всего первые признаки шизофрении возникают между 18 и 25 годами у мужчин и между 26 и 45 - у женщин. Появление болезни в детском и раннем подростковом возрасте или, наоборот, в среднем возрасте - тоже не редкость. Заболевание часто начинается внезапно - оно может развиться за несколько дней или недель - или происходить медленно и незаметно в течение многих лет.

Характер и тяжесть протекания болезни могут существенно отличаться у разных больных. В целом симптомы шизофрении подразделяют на три большие группы:

1. бред, галлюцинации и псевдогаллюцинации,
2. нарушения мышления и эксцентричное поведение,
3. негативные (дефицитарные) симптомы.

В различных случаях наблюдаются симптомы или только одной группы, или всех трех вместе. Все эти проявления болезни явно выражены, и их наличие мешает человеку работать, общаться с другими людьми и следить за собой.

Бредом называются ложные убеждения и высказывания, которые часто представляют собой неверное понимание и переосмысление полученной информации. При шизофреническом бреде происходит своеобразное переозначивание уже известных предметов и явлений. В результате расширения круга значений больному становится все трудней анализировать получаемую информацию и принимать решение. Например, при шизофреническом бреде преследования больному кажется, что совершенно посторонние люди беспричинно преследуют его или следят за ним. В других случаях больные уверены, что текст книги, газеты или песни зашифрован и адресован непосредственно им. Наконец, при данном заболевании очень характерно переживание вымышленного воздействия извне (галлюцинации): у больного появляется ощущение, что в его голове содержатся кем-то вложенные мысли; что его мысли открыты для других лиц и могут передаваться на расстоянии.

При шизофрении очень типичны псевдогаллюцинации, то есть обманы восприятия, не связанные с реальными вещами и событиями, а развивающиеся только в больном воображении шизофреника. Наиболее распространены слуховые псевдогаллюцинации, при которых больной слышит голоса, локализованные в голове. «Голоса» комментируют поведение, говорят друг с другом и делают критические или оскорбительные замечания.

Нарушение мышления проявляется его дезорганизацией: от легкой непоследовательности и витиеватости суждений до полной бессмысленности. При этом отмечается «разорванность», которая становится очевидной при появлении не сочетаемых друг с другом суждений и умозаключений типа «сходство между бензином и песней в том, что они льются».

Эксцентричное поведение может принимать форму возбуждения, чудачества, несоблюдения элементарных правил гигиены и неадекватного внешнего вида. Крайними формами такого поведения является кататония, при которой человек может сохранять неподвижность и сопротивляться попыткам вывести его из этого состояния, или, напротив, бесцельная и немотивированная двигательная активность.

Негативные (дефицитарные) симптомы шизофрении включают эмоциональную тупость, бедность речи, ангедонию и асоциальность. Эмоциональная (чувственная) тупость проявляется в неадекватной оценке явлений действительности, например событие, которое заставило бы нормального человека плакать или смеяться, не вызывает у больного шизофренией никакой реакции. Экспрессивно это выражается в бедности или отсутствии мимики, а также в том, что больной не смотрит в глаза собеседнику. Бедность речи отражает ослабление мыслительной деятельности - больной мало говорит, на вопросы отвечает скупо, двумя-тремя словами, которые создают впечатление внутренней пустоты. Ангедонией называется снижение способности испытывать удовольствие. Больной не проявляет интереса к прежним увлечениям и проводит большую часть времени бесцельно. Асоциальность - отсутствие интереса к общению с другими людьми. Эти негативные (дефицитарные) симптомы связаны с общей потерей мотивации, целей и смысла деятельности.

Некоторые ученые считают шизофрению единым заболеванием, в то время как другие полагают, что она представляет собой синдром (совокупность симптомов), который может развиваться при многих различных заболеваниях. Для того чтобы разделить пациентов на более или менее однородные группы, ученые предложили ввести подтипы шизофрении. Однако даже у одного пациента подтипы могут меняться в течение заболевания.

Параноидная шизофрения характеризуется преобладанием бредовых идей (обычно преследования), слуховых галлюцинаций и псевдогаллюцинаций, а также подозрительностью и тревогой; дезорганизация мышления и речи при этой форме заболевания выражены слабее. При гебефренической шизофрении (шизофрении дезорганизованного типа) происходит дезорганизация речи (наблюдается однообразное повторение или выкрикивание коротких фраз), мышления (разорванность) и поведения (дурашливость), а также бедность и неадекватность эмоций. При кататонической шизофрении либо доминируют аномальные и неадекватные движения, либо двигательная активность полностью отсутствует. Недифференцированная шизофрения устанавливается, когда симптомы, характерные для других ее подтипов, не преобладают, то есть бред и галлюцинации, эксцентричное поведение и дефицитарные (негативные) симптомы проявляются в равной мере.

В Международной классификации болезней (МКБ-10), которая принята в отечественной психиатрии, выделены еще следующие подтипы шизофрении: постшизофреническая депрессия - депрессивный эпизод, возникающий после того, как в предыдущие 12 месяцев у больного отмечались общие симптомы шизофрении; резидуальная (остаточная) шизофрения - хроническая стадия, на которой после одного или нескольких эпизодов с бредом, галлюцинациями и другими проявлениями преобладают дефицитарные симптомы; простая шизофрения - развитие странностей в поведении с постепенным, но прогрессирующим снижением продуктивной деятельности, социальных функций, выполнения санитарно-гигиенических норм.

В последнее время разработана классификация типов шизофрении на основании наличия и тяжести негативных симптомов. У людей с негативной (дефицитарной) шизофренией преобладают негативные симптомы - скудность эмоций, отсутствие мотивации и цели. При недефицитарной (параноидной) шизофрении преобладают бред и галлюцинации, а негативные симптомы выражены слабо. В целом больные с недефицитарной шизофренией обычно менее беспомощны и лучше поддаются лечению.

Для исключения возможности наличия соматических заболеваний, сопровождающихся шизоформными симптомами, проводятся лабораторное анализы крови и мочи и инструментальное исследования. Основной метод диагностики шизофрении - клинико-психопатологический, который включает:

1. изучение жизни и болезненных проявлений до поступления в психиатрическую больницу на основании расспроса самого больного и сведений, полученных из медицинских учреждений, родственников и всех других возможных источников;
2. исследование текущего психического состояния.

Если с момента первой регистрации признаков болезни прошло как минимум 6 месяцев, но проявление симптомов не прекратилось и, кроме того, у пациента возникли трудности в учебе, значительные проблемы в профессиональной деятельности и сфере общения, то только тогда врач может диагностировать шизофрению. Иногда, чтобы уточнить сроки начала заболевания, необходима информация от родственников, друзей или учителей.

При диагностике врач должен учесть возможность маниакально-депрессивного психоза, органических заболеваний головного мозга, других соматических заболеваний, проявлением которых является вторичное поражение головного мозга, а также наркоманию. В число заболеваний, по симптомам похожих на шизофрению, входят опухоли мозга, эпилепсия височной доли, аутоиммунные заболевания, хорея Хантингтона, заболевания печени, побочные эффекты лекарственных препаратов.

При шизофрении происходят изменения мозга, которые можно обнаружить при компьютерной томографии (КТ) или магнитно-резонансной томографии (МРТ). Однако эти методы недостаточно специфичны для диагностики шизофрении.

Краткосрочный (на год) прогноз развития шизофрении зависит от того, насколько точно больной выполняет лечебные указания. Без приема соответствующих лекарств у 70-80% людей, страдавших обострением шизофрении, развивается рецидив (повторное проявление болезни) в течение последующих 12 месяцев. Регулярный прием лекарств снижает вероятность такого рецидива до 30%.

Возможность сделать обоснованный прогноз на долгосрочный период также зависит от разных факторов. В целом примерно у трети больных достигается значительное и длительное улучшение, у трети - некоторое улучшение с периодическими рецидивами и остаточным снижением уровня жизнедеятельности, а остальные пациенты становятся инвалидами. Прогноз развития и лечения шизофрении более оптимистичен при следующих условиях:

1. заболевание возникло внезапно, с первым проявлением в достаточно позднем возрасте;
2. к моменту развития заболевания пациент имеет высокий уровень достижений;
3. параноидный (недефицитарный) подтип болезни;
4. отсутствие родственников, страдавших шизофренией.

При шизофрении вероятность самоубийств составляет примерно 10%. Продолжительность жизни в среднем снижается на 10 лет.

Основная задача лечения шизофрении - снизить тяжесть психотических симптомов, предотвратить рецидивы и связанное с ними ухудшение психического состояния, обеспечить больному поддержку для его максимальной адаптации к жизни.

Основные компоненты лечения - антипсихотические средства, психотерапия, реабилитация и социальная поддержка.

Антипсихотические средства (нейролептики) помогают эффективно устранять или уменьшать психотические симптомы - бред, галлюцинации, дезорганизацию мышления. Продолжение приема этих препаратов после устранения острых симптомов существенно снижает вероятность рецидивов. К сожалению, при приеме антипсихотических средств возможны такие побочные эффекты, как мышечная скованность, дрожь рук (тремор), неусидчивость, прибавка в весе. Эти препараты иногда также вызывают позднюю дискинезию - непроизвольную двигательную активность, чаще всего в виде дрожания губ или языка, рук или ног. Поздняя дискинезия может сохраняться даже после отмены лекарства, а ее лечение редко приводит к успеху. При лечении больных шизофренией примерно в 75% случаях удается достичь эффекта с помощью обычных антипсихотических средств, таких как хлорпромазин (аминазин), галоперидол, флуфеназин (модитен), хлорпротиксен, клопиксол и тиоридазин (сонапакс). Примерно у половины из оставшихся 25% отмечается положительный результат при использовании относительно нового препарата клозапина (аналог клозапина - азалептин). Поскольку клозапин может вызывать очень серьезные побочные реакции (например, подавление костного мозга, способное привести к смерти), он обычно используется только при неэффективности обычных антипсихотических препаратов. Во время приема клозапина количество лейкоцитов в крови больного должно еженедельно контролироваться. В настоящее время проводятся исследования по разработке новых антипсихотических средств, не имеющих потенциально опасных побочных эффектов клозапина. Из этих препаратов рисперидон (рисполепт) уже широко используется в России, а некоторые другие проходят клинические испытания.

Реабилитация и социальная поддержка направлены на обучение навыкам, необходимым для жизни в обществе. Эти навыки дают возможность больным шизофренией работать, ходить в магазин, обслуживать себя, вести хозяйство, общаться с окружающими. Во время тяжелых обострений может потребоваться стационарное лечение в психиатрической больнице, а если больной представляет угрозу для себя или окружающих, его госпитализируют принудительно. После стационарного лечения как минимум в течение месяца больной переводится под наблюдение психиатра психоневрологического диспансера по месту жительства. В диспансере в зависимости от тяжести симптомов проводится поддерживающая терапия от 3 до 12 месяцев. Программа психосоциальной реабилитации строится индивидуально в зависимости от клинической картины, характера ремиссии (светлого периода), семейного окружения. При отсутствии эффекта от проводимого лечения, в случае стойкости бредовых и галлюцинаторных расстройств или нарастания дефицитарных симптомов устанавливается инвалидность.

Некоторые (очень немногие) больные шизофренией не в состоянии жить самостоятельно либо из-за тяжести симптомов, которые не удается устранить, либо из-за отсутствия необходимого ухода и надзора со стороны родственников. Таких больных обычно помещают в медицинское учреждение органов социальной защиты.

Психотерапия - другой важный аспект лечения. Обычно целью психотерапии является обеспечение хорошего контакта между пациентом, его семьей и врачом. При этом пациент учится понимать и контролировать свое состояние, принимать антипсихотические препараты согласно назначению, бороться со стрессом, который может усугубить болезнь.

Антипсихотические средства (нейролептики) наиболее эффективны при лечении бреда, галлюцинаций, дезорганизации мышления, агрессии. Эти средства чаще всего назначаются при шизофрении, они также эффективны в борьбе с указанными симптомами в случае других психических заболеваний.

Первое эффективное антипсихотическое средство, хлорпромазин (аминазин), выпущено в продажу в 1955 году. С тех пор разработано более десяти различных антипсихотических средств - флуфеназин (модитен), галоперидол, перфеназин (этаперазин), тиоридазин (сонапакс) и другие. Все они действуют единообразно - блокируют дофаминовые рецепторы в головном мозгу. Дофамин - это нейромедиатор, то есть вещество, осуществляющее межнейронную передачу нервных импульсов. Галлюцинации и бред объясняются избыточной активностью дофамина, поэтому его блокирование способствует уменьшению выраженности этих симптомов.

Антипсихотические средства различаются по мощности (высокая или низкая), вызываемым побочным эффектам (повышение мышечного тонуса, появление зависимости от лекарства, чрезмерное снижение активности и пр.) и режиму приема (через рот или путем инъекций). Выбор конкретного препарата часто зависит от его побочных эффектов и индивидуальной переносимости.

Недавно разработан относительно новый класс антипсихотических средств - они блокируют рецепторы дофамина и рецепторы серотонина (другой нейромедиатор) в головном мозгу. Один из этих препаратов - клозапин, он более эффективен в подавлении симптомов шизофрении, чем обычные антипсихотические средства. Однако этот препарат может вызывать снижение количества лейкоцитов в крови, поэтому он используется только под контролем лабораторных исследований крови.