Подагра

Подагра - заболевание, для которого характерны внезапные, рецидивирующие приступы артрита, сопровождающиеся очень сильными болями. Причиной подагры является отложение в суставах кристаллов мочекислого натрия (уратов) из-за высокого уровня мочевой кислоты в крови (гиперурикемии).

Воспаление суставов может стать хроническим и в результате повторяющихся приступов привести к деформации суставов. Почти у 20% людей, страдающих подагрой, образуются камни в почках.

В норме мочевая кислота, продукт клеточного распада, присутствует в небольшом количестве в крови, поскольку в организме непрерывно разрушаются старые клетки и образуются новые, а многие продукты распада содержат производные мочевой кислоты. Когда почки не выводят в достаточном количестве мочевую кислоту с мочой, уровень ее в крови повышается. Кроме того, в организме иногда вырабатывается повышенное количество мочевой кислоты из-за генетического нарушения активности определенного фермента или в результате болезни, например онкологических заболеваний крови, при которых клетки быстро размножаются и разрушаются. Некоторые заболевания почек и отдельные лекарства нарушают способность почек выводить мочевую кислоту.

Приступы подагры (острый подагрический артрит) возникают внезапно. Они могут провоцироваться незначительной травмой, операцией, употреблением большого количества алкоголя или белковой пищи, переутомлением, эмоциональным напряжением или болезнью. Как правило, сильная боль внезапно возникает в одном или нескольких суставах, часто ночью; боль постепенно усиливается и часто бывает мучительной. Сустав опухает, кожа над суставом приобретает красную или багровую окраску, натягивается, становится блестящей и теплой на ощупь. Прикосновение к коже над суставом чрезвычайно болезненно.

Заболевание чаще всего поражает суставы большого пальца ноги, а также затрагивает суставы подъема стопы, голеностопный сустав, колено, запястье и локоть. Возможно, кристаллы образуются именно в этих периферических суставах потому, что здесь температура ниже, чем в центральной части тела, а при низких температурах ураты имеют тенденцию к кристаллизации. Кристаллы также образуются в ушных раковинах и других относительно «холодных» местах. Напротив, подагра в редких случаях поражает позвоночник, тазобедренные или плечевые суставы.

Другие симптомы острого подагрического артрита могут включать повышение температуры тела, озноб, общее недомогание и учащение сердечных сокращений. Подагра обычно более тяжело протекает в тех случаях, когда она начинается до 30 лет. Обычно подагра развивается у мужчин в среднем возрасте и у женщин после наступления климакса.

При первых приступах боль обычно возникает только в одном суставе и продолжается в течение нескольких дней. Симптомы постепенно исчезают, функция сустава нормализуется, и до следующего приступа больного ничто не беспокоит. Однако по мере того, как заболевание прогрессирует, при отсутствии лечения приступы становятся более длительными, возникают более часто и захватывают несколько суставов. Повреждение суставов может стать необратимым.

Иногда развивается тяжелая хроническая подагра, которая вызывает деформацию суставов. Кристаллы уратов, непрерывно осаждающиеся в суставах и сухожилиях, все больше и больше ограничивают движение в суставах. Под кожей вокруг суставов образуются твердые скопления кристаллов урата (тофусы). Тофусы также могут образовываться в почках и других органах, под кожей ушных раковин или вокруг локтя. Без лечения тофусы на руках и стопах могут прорываться, при этом массы кристаллов выделяются наружу.

Подагра часто диагностируется на основании характерных симптомов и осмотра суставов. Диагноз подтверждается высоким уровнем мочевой кислоты в крови; однако во время острого приступа этот показатель часто бывает нормальным. Диагноз подтверждается также при обнаружении иглообразных кристаллов уратов в суставной жидкости, которую берут иглой и исследуют под специальным микроскопом с использованием поляризованного света.

Первая задача лечения - уменьшить боль, а для этого нужно подавить воспаление. Традиционным лекарством является колхицин. Обычно боли в суставах начинают стихать через 12-24 часа после начала лечения колхицином и прекращаются в течение 48-72 часов. Колхицин, как правило, принимают внутрь (перорально), но он может вызывать расстройство пищеварения, и тогда его назначают в виде внутривенных инъекций. Это лекарство нередко вызывает диарею (понос), а иногда и более серьезные побочные эффекты, в частности повреждение костного мозга.

В настоящее время нестероидные противовоспалительные средства (НПВС), такие как ибупрофен и индометацин, используются чаще, чем колхицин. Они эффективно уменьшают боль и припухлость в суставе. Иногда с той же целью назначают кортикостероиды, в частности преднизолон. Если поражены только один или два сустава, то из сустава можно удалить жидкость с помощью иглы и через эту же иглу вводить кристаллическую суспензию кортикостерои­да. Этот метод эффективно подавляет воспаление, вызванное отложением уратных кристаллов. В редких случаях, чтобы­ уменьшить боли, дополнительно используются анальгетики. Кроме того, воспаленный сустав иммобилизуют (обездвиживают).

Второй терапевтической задачей является предотвращение рецидивов. Обильное питье, воздержание от алкогольных напитков и диета с низким содержанием белка - вот рекомендации, которых иногда достаточно для предупреждения приступов подагры. Многие больные подагрой страдают избыточным весом. Когда человек худеет, уровень мочевой кислоты в крови часто возвращается к нормальным или близким к нормальным значениям.

Некоторым людям, особенно тем, у кого случаются повторные тяжелые приступы, требуется длительное лекарственное лечение, которое начинают, когда симптомы приступа исчезли, и продолжают между приступами. Низкие дозы колхицина, принимаемые ежедневно, предотвращают приступы или по крайней мере уменьшают их частоту. Обычно прием НПВС также предотвращает приступы. Иногда необходимы и колхицин, и НПВС. Однако такое лечение не предупреждает и не излечивает прогрессирующее повреждение суставов, вызванное осаждением кристаллов, а кроме того, связано с определенным риском для людей, страдающих заболеваниями печени или почек.

Такие лекарства, как пробенецид и сульфинпиразон, понижают уровень мочевой кислоты в крови за счет увеличенного выведения мочевой кислоты с мочой. Аспирин снижает эффект пробенецида и сульфинпиразона и не должен назначаться одновременно с ними. Для уменьшения болей вместо него можно успешно использовать парацетамол или другое НПВС, например ибупрофен. Обильное питье уменьшает риск повреждения суставов и почек, поскольку выведение мочевой кислоты увеличивается.

Аллопуринол, препарат, блокирующий выработку мочевой кислоты в организме, является особенно необходимым для людей, имеющих высокий уровень мочевой кислоты, а также камни в почках или другое повреждение почек. Однако аллопуринол может вызывать расстройство желудка, сыпь на коже, снижение содержания лейкоцитов в крови и повреждение печени.

Как правило, тофусы на ушных раковинах, руках или стопах медленно уменьшаются по мере снижения уровня мочевой кислоты в крови, но особенно крупные тофусы иногда приходится удалять хирургическим путем.

Людям, имеющим высокий уровень мочевой кислоты в крови, но без симптомов подагры, иногда назначают пре­параты, снижающие содержание мочевой кислоты. Однако из-за риска побочных эффектов использование этих лекарств вряд ли оправданно в тех случаях, когда количество мочевой кислоты в моче не очень велико. Таким людям назначают аллопуринол, чтобы предупредить образование камней в ­почках.