Неврогенный мочевой пузырь

Неврогенный мочевой пузырь - состояние, характеризующееся потерей нормальной функции мочевого пузыря, вызванной повреждением некоторых отделов нервной системы.

Это заболевание возникает вследствие болезни, травмы или врожденного порока развития головного или спинного мозга, а также нарушения функции нервов, управляющих мышцами в стенке мочевого пузыря или его сфинктером (кольцевой мышцы вокруг выхода из мочевого пузыря), открывающимся в мочеиспускательный канал; иногда нарушается иннервация обоих этих участков. Неврогенный мочевой пузырь может быть или вялым (гипотоничным), то есть не сокращаться должным образом и не опорожняться полностью, или, наоборот, спастичным (избыточно активным к сокращениям), когда не контролируются рефлексы, управляющие его опорожнением.

Вялый (гипотоничный) мочевой пузырь обычно является следствием нарушения функции нервов, управляющих мышцами мочевого пузыря. Наиболее распространенная причина этого заболевания у детей - врожденный порок развития спинного мозга, например расщепление позвоночника или миеломенингоцеле (выпячивание спинного мозга между позвонками).

Мочевой пузырь становится спастичным обычно из-за утраты нормального управления его функционированием, осуществляемого спинным и головным мозгом. Чаще всего такое состояние мочевого пузыря возникает в результате травмы или заболевания, например рассеянного склероза с поражением спинного мозга, который может приводить также к параличу ног (параплегии) или рук и ног (квадриплегии). Часто данное повреждение сначала приводит к вялости мочевого пузыря, которая сохраняется в течение нескольких дней, недель или месяцев (фаза шока). Позднее он становится спастичным и опорожняется непроизвольно.

Симптомы зависят от того, является ли мочевой пузырь спастичным или вялым.

Поскольку вялый мочевой пузырь обычно плохо опорожняется, он начинает растягиваться, пока не станет очень большим. Это увеличение обычно безболезненно, так как мочевой пузырь расширяется медленно, а его местная иннервация слабая или отсутствует. В некоторых случаях мочевой пузырь остается увеличенным, но небольшое количество мочи выделяется постоянно (недержание от переполнения). У людей с вялым мочевым пузырем часто происходит его инфицирование, поскольку накопление остаточной мочи в мочевом пузыре создает условия, способствующие развитию бактерий. В мочевом пузыре могут формироваться камни, особенно при хронической инфекции мочевого пузыря, которая требует введения постоянного катетера. Симптомы инфекции мочевого пузыря зависят от степени сохранности его иннервации.

Спастичный мочевой пузырь заполняется и опорожняется самопроизвольно (рефлекторно), при этом позывы к мочеиспусканию могут быть выражены в различной степени, вплоть до их отсутствия.

Как при вялом, так и при спастичном мочевом пузыре давление и обратный ток мочи из него через мочеточники могут повреждать почки. У людей с поврежденным спинным мозгом сокращение мочевого пузыря и расслабление мускулатуры выхода из мочевого пузыря могут быть не скоординированными, поэтому давление в мочевом пузыре остается повышенным и не позволяет опорожняться почечным лоханкам.

Часто врач обнаруживает увеличенный мочевой пузырь при обследовании нижней части живота. Больше информации дают рентгенологические исследования с введением рентгеноконтрастного вещества в вену (внутривенная урография) или через катетер в мочевой пузырь (цистография) и мочеиспускательный канал (уретрография). С помощью рентгенологического исследования можно определить размеры мочеточников и мочевого пузыря и обнаружить камни и другие повреждения в почках. Ценную информацию также дают ультразвуковое исследование (УЗИ) и цистоскопия - процедура, которая позволяет врачу осмотреть внутреннюю поверхность мочевого пузыря с помощью волоконно-оптической трубки, введенной через мочеиспускательный канал. Эта процедура обычно безболезненна.

Количество мочи, остающейся в мочевом пузыре после мочеиспускания, может быть определено при введении катетера через мочеиспускательный канал в мочевой пузырь. Давление в мочевом пузыре и мочеиспускательном канале измеряется путем присоединения катетера к специальному прибору (цистометрографу).

Когда вялый мочевой пузырь обусловлен неврологическим повреждением, через мочеиспускательный канал вводится катетер, чтобы непрерывно или периодически удалять мочу из мочевого пузыря. Эту процедуру следует начинать как можно скорее после обнаружения данного расстройства, чтобы предотвратить повреждение мышц мочевого пузыря от его перерастяжения и инфекции.

Введение постоянного катетера вызывает меньше проблем у женщин, чем у мужчин. У мужчин он может вызвать воспаление мочеиспускательного канала и окружающей ткани. Для обоих полов, однако, предпочтительнее использовать катетер периодически, при этом катетер вводится самим пациентом 4-6 раз в день и удаляется после опорожнения мочевого пузыря.

При спастичном мочевом пузыре может также потребоваться введение катетера для удаления мочи из мочевого пузыря в том случае, когда спазм мышц в месте выхода из пузыря мешает его полному опорожнению. Мужчинам с квадриплегией, которые не могут вводить катетер самостоятельно, приходится рассекать сфинктер (кольцевую мышцу, закрывающую отверстие при выходе из мочевого пузыря), чтобы сделать возможным опорожнение мочевого пузыря. После этой операции необходимо носить на теле сосуд для сбора мочи. Для стимуляции сокращений мочевого пузыря можно проводить электростимуляцию пузыря через подходящий к нему нерв или через спинной мозг; но этот вид лечения пока находится на стадии экспериментов.

Лекарственная терапия может улучшать работу мочевого пузыря. Так, при спастичном пузыре обычно помогают лекарства, которые расслабляют его мышцы, например антихолинергические средства. Эти препараты, однако, часто вызывают побочные эффекты, например сухость во рту и запор. В целом можно утверждать, что в настоящее время трудно добиться улучшения функции мочевого пузыря с помощью лекарств.

Иногда проводят операцию, при которой мочевой пузырь соединяется с внешним отверстием (стомой), сделанным в брюшной стенке. Моча из почек также может отводиться наружу непосредственно, в обход мочевого пузыря; для этого выделяют короткий участок тонкой кишки, одним концом ее соединяют со стомой, а другим - с мочеточниками; при этом моча собирается в сосуд, расположенный снаружи. Эта процедура называется образованием подвздошной петли. Иногда выполняют цистопластику - увеличивают мочевой пузырь за счет части кишки. У детей на 1-м году жизни создается сообщение между мочевым пузырем и отверстием в коже - как временная мера (везикостомия), пока ребенок не становится достаточно взрослым для радикальной операции.

Независимо от того, создается стома или нет и используются ли катетеры, следует предпринять все меры, чтобы уменьшить опасность образования камней. Проводится тщательное наблюдение за функцией почек. Любое инфекционное поражение почек устраняется немедленно. Рекомендуется употребление по крайней мере 4 л жидкости в день. Положение тела парализованного человека часто изменяют, другим неврологическим больным рекомендуют как можно скорее начинать ходить. Хотя при неврогенном мочевом пузыре полное восстановление его функции происходит редко независимо от типа нарушения, у некоторых пациентов лечение приводит к существенному улучшению.