Неспецифический язвенный колит

Неспецифический язвенный колит - хроническая болезнь, при которой толстая кишка воспаляется и изъязвляется, что ведет к появлению кровавого поноса, спастических болей в животе и повышению температуры тела.

Неспецифический язвенный колит может начинаться в любом возрасте, но обычно возникает между 15 и 30 годами; у небольшого числа пациентов первый приступ развивается между 50 и 70 годами.

В отличие от болезни Крона, при неспецифическом язвенном колите кишечник обычно не поражается на всю толщину и никогда не бывает задета тонкая кишка. Болезнь чаще начинается в прямой или сигмовидной кишке (нижнем конце толстой кишки) и постепенно распространяется на какой-то участок или на всю толстую кишку. У некоторых пациентов большая часть толстой кишки бывает поражена уже в начале болезни.

Примерно у 10% людей, страдающих неспецифическим язвенным колитом, отмечается только один приступ. Однако в ряде случаев, возможно, первичные симптомы связаны с инфекциями, а не с истинным неспецифическим язвенным колитом.

Причина неспецифического язвенного колита не установлена, но могут играть роль наследственность и избыточно активные иммунные реакции в кишечнике.

Приступ может быть внезапным и тяжелым, сопровождаться сильной диареей, резким повышением температуры тела, болью в животе и развитием перитонита (воспаления cлизистой оболочки брюшной полости). Во время таких обострений пациент чувствует себя очень плохо. Чаще же приступ начинается постепенно: возникают позывы на дефекацию, легкие спастические боли внизу живота, в кале появляются кровь и слизь.

Когда болезнь ограничена прямой и сигмовидной кишкой, кал может быть нормальным, оформленным и сухим, однако во время или между дефекациями из прямой кишки выделяется слизь, содержащая большое число эритроцитов и лейкоцитов. Общие симптомы болезни, например повышение температуры тела, незначительные или вообще отсутствуют.

Если болезнь распространяется дальше, на толстую кишку, кал становится более разжиженным; может быть от 10 до 20 дефекаций в день. Часто беспокоят сильные спастические боли в животе, болезненные спазмы прямой кишки, которые сопровождают позыв на дефекацию. Ночью облегчения не наступает. Кал может быть водянистым и содержать гной, кровь и слизь. Часто он состоит почти полностью из крови и гноя. Возможны повышение температуры тела и снижение аппетита; больной теряет в весе.

Кровотечение - наиболее распространенное осложнение; оно часто вызывает железодефицитную анемию. Почти у 10% больных с неспецифическим язвенным колитом быстро прогрессирующий первый приступ становится очень тяжелым, с сильным и повторяющимся изо дня в день кровотечением, перфорацией (прободением) или широким распространением воспаления.

Токсический колит является особенно тяжелым осложнением: кишечная стенка повреждается на всю толщину. Это вызывает динамическую непроходимость кишечника: ослабевает перистальтика, так что кишечное содержимое не продвигается по просвету кишечника. Развивается вздутие живота. По мере того как токсический колит усугубляется, толстая кишка теряет мышечный тонус и в течение нескольких дней (или даже часов) начинает расширяться. Рентгенологическое исследование живота выявляет газ внутри парализованных участков кишечника. Значительно раздутую толстую кишку называют токсическим мегаколоном. Больной чувствует себя очень плохо, у него значительно повышается температура тела, появляется боль в животе и увеличивается количество лейкоцитов. Однако умирает менее 4% людей, получивших срочное эффективное лечение. Если язва проникает сквозь всю кишечную стенку, риск смерти повышается.

У пациентов с продолжительным обширным неспецифическим язвенным колитом велик риск развития рака толстой кишки, особенно когда поражена вся толстая кишка и язвенный колит длится 10 лет и дольше, независимо от того, насколько активна болезнь. Пациентам с высоким риском возникновения рака рекомендуется регулярная колоноскопия - осмотр толстой кишки с использованием гибкого волоконно-оптического медицинского инструмента, предпочтительно в бессимптомные периоды. Во время колоноскопии через толстую кишку врач берет образцы ткани для микроскопического исследования. Ежегодно у 1 из 100 человек, страдающих этой болезнью, обнаруживают злокачественную опухоль толстой кишки. Если диагноз поставлен на ранней стадии, то в большинстве случаев больные выживают.

Подобно болезни Крона, неспецифическому язвенному колиту сопутствуют заболевания других органов. Когда при язвенном колите возникает обострение кишечных симптомов, возможны воспаление суставов (артрит), воспаление белков глаз (эписклерит); появляются воспаленные узелки на коже (узловатая эритема) и сине-красные язвочки на коже, содержащие гной (гангренозная пиодермия). Даже если неспецифический язвенный колит не сопровождается кишечными симптомами, иногда начинается воспаление позвоночника (анкилозирующий спондилит), тазовых суставов (сакроилеит) и глаз (увеит).

Хотя больные с неспецифическим язвенным колитом обычно имеют незначительное нарушение функции печени, только у 1-3% из них отмечаются симптомы умеренных или тяжелых поражений этого органа. К тяжелым поражениям печени относятся ее воспаление (хронический активный гепатит); воспаление желчных протоков (первичный склерозирующий холангит), которые сужаются и постепенно закрываются; замена функционирующей ткани печени соединительной тканью (цирроз). Воспаление желчных протоков может развиться спустя многие годы после появления каких-либо кишечных симптомов неспецифического язвенного колита и увеличивает риск возникновения злокачественных новообразований желчных протоков.

Диагноз ставят на основании жалоб пациента и исследования кала. Анализы крови выявляют анемию, увеличение числа лейкоцитов, изменение состава белков и повышение скорости оседания эритроцитов. Ректороманоскопия - исследование сигмовидной кишки с использованием гибкого волоконно-оптического медицинского инструмента подтверждает диагноз и дает врачу возможность непосредственно оценить тяжесть воспаления. Даже в бессимптомные периоды кишечник в редких случаях выглядит нормальным, и в образце ткани, взятой для микроскопического исследования, выявляется хроническое воспаление.

Рентгенография брюшной полости позволяет судить о тяжести и протяженности воспаления в толстой кишке. Рентгенологическое исследование с барием и колоноскопию (исследование всей толстой кишки с использованием гибкого волоконно-оптического медицинского инструмента) обычно не проводят, пока не начато лечение, поскольку, если исследования выполняют в активной стадии болезни, существует риск случайной перфорации (прободения). В период ремиссии (временного ослабления симптомов заболевания) осматривают всю толстую кишку с помощью колоноскопии или рентгенографии с барием, чтобы определить протяженность поражения и исключить злокачественную опухоль.

Воспаление толстой кишки может иметь много других причин помимо язвенного колита, поэтому врач определяет, не вызвано ли оно бактериальной инфекцией или паразитами. Пробы кала, полученные при ректороманоскопии, исследуют и отправляют на посев для выделения бактерий. Анализы крови позволяют определить, нет ли у пациента паразитарной инфекции, приобретенной, например, во время путешествия. Под микроскопом исследуют образцы ткани cлизистой оболочки прямой кишки. Врач проверяет, не вызвано ли воспаление прямой кишки заболеванием, передающимся половым путем: гонореей, герпесом или хламидийной инфекцией, особенно если пациент - гомосексуалист.

У пожилых людей с тяжелым атеросклерозом воспаление может быть вызвано плохим кровоснабжением толстой кишки. Рак толстой кишки редко сопровождается повышением температуры тела или выделением гноя из прямой кишки, но врач должен исключить это заболевание как причину кровавого поноса.

Лечение направлено на подавление воспаления, уменьшение симптомов и восполнение потерь жидкости и питательных веществ. Больной должен избегать употребления сырых фруктов и овощей, чтобы уменьшить физическое раздражение воспаленной cлизистой оболочки толстой кишки. Диета с ограничением молочных продуктов сглаживает симптомы, и ее стоит придерживаться. Добавки железа позволяют справиться с анемией, вызванной продолжительной потерей крови с калом.

Малые дозы лоперамида (имодиума) или дифеноксилата рекомендуются при относительно легкой диарее; в тяжелых случаях могут быть необходимы высокие дозы препаратов. Врач тщательно контролирует прием пациентом этих антидиарейных лекарств, чтобы избежать развития токсического мегаколона.

Сульфасалазин, олсалазин или месалазин уменьшают воспаление, связанное с неспецифическим язвенным колитом, и предотвращают обострения болезни. Эти лекарства обычно принимают внутрь (перорально), но их можно вводить также с помощью клизм или в виде свечей.

Пациенты с умеренно тяжелой формой болезни, не прикованные к постели, как правило, принимают кортикостероиды в виде таблеток, например преднизолон. Это лекарство в достаточно высоких дозах часто приносит значительное облегчение. После того как преднизолон ликвидирует воспаление, назначают сульфасалазин, олсалазин или месалазин. Постепенно дозировку преднизолона уменьшают, в конечном счете его отменяют. Длительное лечение кортикостероидами почти неизменно вызывает побочные эффекты, хотя в большинстве случаев они проходят, когда прием лекарства прекращают. Когда легкий или умеренный неспецифический язвенный колит ограничен левой стороной толстой кишки (нисходящей толстой кишкой) и прямой кишкой, назначают клизмы с кортикостероидом или месалазином.

Если болезнь протекает тяжело, человека госпитализируют и внутривенно вводят кортикостероиды. Пациентам с тяжелым кровотечением из прямой кишки могут требоваться переливания крови и внутривенное введение жидкостей.

Азатиоприн и меркаптопурин (циклофосфан) назначают, чтобы поддержать ремиссию, иначе возникает необходимость в длительной терапии кортикостероидами. Циклоспорин рекомендуют некоторым больным, перенесшим тяжелые приступы, которым не помогает терапия кортикостероидами, но примерно половине из них в конечном счете требуется операция.

Операция

Токсический мегаколон - неотложное состояние. Как только врач обнаруживает или начинает подозревать угрожающий токсический мегаколон, прием всех антидиарейных лекарств прекращается, пациенту не дают есть, через нос в желудок или тонкую кишку устанавливают зонд, присоединенный к отсосу, а все жидкости, питание и лекарства вводят внутривенно. За больным тщательно наблюдают, чтобы вовремя обнаружить признаки перитонита или перфорации (прободения). Если эти меры не улучшают состояние в срок от 24 до 48 часов, необходима экстренная операция: всю или большую часть толстой кишки удаляют.

Операцию делают в плановом порядке, если диагностированы рак или предраковые изменения в толстой кишке. Показанием к хирургическому вмешательству может быть сужение толстой кишки или резкая задержка роста у детей. Наиболее распространенное показание к операции - стойкая хроническая болезнь, которая иначе привела бы человека к инвалидности или необходимости приема высоких доз кортикостероидов. В редких случаях к операции прибегают при тяжелых нарушениях вне кишечника, связанных с колитом, например гангренозной пиодермии.

Полное удаление толстой и прямой кишки излечивает неспецифический язвенный колит. Жизнь с постоянной илеостомой (так называется хирургически созданное отверстие между самой низкой частью тонкой кишки и брюшной стенкой) и калоприемником была традиционной ценой, которую больной платил за излечение. Однако теперь разработаны альтернативные методы, наиболее распространенный из них - создание илеоанального анастомоза. В ходе этой операции толстую кишку и большую часть прямой кишки удаляют, и из тонкой кишки создают маленький резервуар, который соединяют с остающейся частью прямой кишки несколько выше анального отверстия. В результате пациент получает возможность контролировать дефекацию, хотя возможны некоторые осложнения, например воспаление резервуара.