Нарушения овуляции

Овуляция - это высвобождение яйцеклетки из яичника.

У женщины, имеющей регулярные менструации каждые 26-35 дней, которым предшествуют боль в молочных железах, вздутие живота и изменения настроения, обычно каждый месяц выделяется одна яйцеклетка из фолликула (заполненной жидкостью полости, которая содержит яйцеклетку) в яичнике. У женщины с регулярными менструациями без этих симптомов также может происходить овуляция. Если у женщины менструации нерегулярные или вообще отсутствуют (что происходит при аменорее), то, перед тем как начать лечение и стимулировать овуляцию, необходимо установить причину нарушения менструального цикла.

Наблюдения за овуляцией

Определение возникновения овуляции - важная часть ­обследования женщины, страдающей бесплодием. Ежедневные измерения ректальной (базальной) температуры в покое,­ обычно производимые сразу после пробуждения, могут использоваться для выяснения, происходит ли овуляция и когда она имеет место. Снижение ректальной температуры указывает на то, что овуляция вскоре должна произойти, в то время как небольшое постоянное повышение температуры на 0,5-1 °С обычно является признаком, что овуляция произошла. Ректальная температура, однако, не служит очень надежным и точным индикатором овуляции. В лучшем случае она позволяет предсказывать наступление овуляции в течение 2 дней. Более точные методы предполагают использование ультразвукового контроля и комплектов гормональных тестов для предсказания овуляции, с помощью которых обнаруживается увеличение содержания лютеинизирующего гормона (гормона, стимулирующего овуляцию), достигающего максимума в моче за 24-36 часов перед овуляцией. Также может быть определено содержание гормона прогестерона в крови или одного из продуктов его распада в моче; их достоверное увеличение указывает на то, что овуляция произошла.

Для выявления овуляции также используют биопсию эндометрия: берется небольшой кусочек слизистой оболочки матки через 10-12 дней, после того как предположительно произошла овуляция; образец исследуют под микроскопом. Если обнаружены характерные гистологические изменения, которые в норме возникают в слизистой оболочке матки после овуляции, то это служит подтверждением произошедшей овуляции.

Препарат для стимуляции (индукции) овуляции выбирается в зависимости от специфики ситуации. Для лечения женщины, у которой овуляция не происходила в течение длительного времени (то есть при хронической ановуляции), обычно применяется кломифен. Сначала менструацию вызывают­ таким препаратом, как медроксипрогестерон. Затем женщина принимает кломифен в течение 5 дней. Обычно овуляция наступает через 5-10 дней (в среднем 7 дней) после прекращения приема кломифена, а менструация - через 14-16 дней после овуляции.

Если менструация не возникает после лечения кломифеном, проводится анализ на наличие беременности. Если беременность не наступила, то курс лечения повторяют с увеличением дозы кломифена, пока не произойдет овуляция или не будет достигнута максимальная доза. Женщина принимает препарат в той дозе, которую определил ей врач для стимуляции овуляции, по крайней мере, еще в течение шести курсов лечения. У большинства женщин беременность наступает в последнем из шести курсов, во время которых происходила овуляция. В целом овуляция наступает у 75-80% женщин, получающих кломифен, но беременность возникает только у 40-50%. Многоплодие наблюдается у 5% беременных, получавших этот препарат.

Из-за опасений, что длительное использование кломифена может увеличивать вероятность появления рака яичника, предпринимаются меры предосторожности: женщину перед лечением обследуют, наблюдают за ее состоянием во время лечения и ограничивают число курсов лечения.

Побочные эффекты при приеме кломифена включают приступообразные ощущения жара, увеличение живота, болезненность молочных желез, тошноту, нарушения зрения и головные боли. Приблизительно у 5% женщин, получающих этот препарат, развивается синдром гиперстимуляции яичников, при котором яичники увеличиваются в размерах и большое количество жидкости может скапливаться в брюшной полости. Чтобы предотвратить это осложнение, врач назначает самую низкую эффективную дозу и отменяет кломифен при увеличении яичников.

Если у женщины не происходит овуляция и не наступает беременность во время лечения кломифеном, то может быть назначена гормональная терапия человеческими менопаузальными гонадотропинами. В настоящее время эти гормоны извлекаются из мочи женщин после менопаузы, но разрабатываются и их синтетические варианты. Поскольку человеческие менопаузальные гонадотропины дорогостоящи и обладают тяжелыми побочными эффектами, врачи не рекомендуют их применять, пока нет достаточной уверенности в том, что причиной бесплодия является именно нарушение овуляции, а не патология сперматозоидов или маточных труб. Проведение данной терапии осуществляется под контролем специалистов, имеющих опыт в применении этих гормонов.

Человеческие менопаузальные гонадотропины, которые вводятся внутримышечно, стимулируют созревание овариальных фолликулов. Чтобы контролировать созревание, врач определяет содержание гормона эстрадиола в крови и проводит ультразвуковое исследование (УЗИ) органов малого таза. Дозы регулируют на основании реакции женщины на гормоны. После того как фолликулы созревают, женщине делают инъекцию другого гормона - человеческого хорионического гонадотропина, чтобы спровоцировать овуляцию. Хотя более чем у 95% женщин, которых лечили этими гормонами, происходила овуляция, беременность наступала только в 50-75% случаев. У женщин, получавших человеческие менопаузальные гонадотропины, в 10-30% случаях беременности развивается многоплодие.

Опасным осложнением при лечении человеческими менопаузальными гонадотропинами является синдром гиперстимуляции яичников, который развивается у 10-20% женщин, получающих это лечение. Данный синдром представляет угрозу для жизни, но обычно его возникновения можно избежать, если врач контролирует лечение и отменяет человеческий хорионический гонадотропин, когда эффект становится­ чрезмерным. Человеческие менопаузальные гонадотропины, по-видимому, могут увеличивать опасность появления рака яичников, но доказательств этому недостаточно.

Иногда овуляция не возникает из-за того, что гипоталамус (часть головного мозга, которая координирует и управляет гормональной активностью) не вырабатывает гонадотро­пин-рилизинг-гормон, необходимый для овуляции. В этих случаях может использоваться синтетическая форма этого гормона, чтобы стимулировать овуляцию. Риск синдрома ги­перстимуляции яичников при этом низок и не требуется тщательного контроля.