Хронические обструктивные заболевания легких

Хронические обструктивные заболевания легких - постоянное нарушение проходимости дыхательных путей, вызванное эмфиземой или хроническим бронхитом.

Эмфизема - увеличение крошечных воздушных пузырьков легких (альвеол) и разрушение их стенок. Хронический бронхит - заболевание, сопровождающееся хроническим кашлем, выделением мокроты и не связанное с другой болезнью, например злокачественной опухолью легких. При хроническом бронхите бронхиальные железы увеличены, что приводит к избыточной выработке слизи.

Существуют две причины нарушения проходимости дыхательных путей при хронических обструктивных заболеваниях легких. Первая - эмфизема.

В норме группы альвеол, связанные с мелкими дыхательными путями (бронхиолами), представляют собой довольно жесткую структуру, и это не позволяет им спадаться. При эмфиземе стенки альвеол разрушаются, так что бронхиолы теряют поддержку. В результате, когда человек выдыхает, бронхиолы спадаются и дыхательные пути становятся суженными.

Вторая причина нарушения проходимости - воспаление мелких дыхательных путей при хроническом бронхите. Следствием являются фиброз их стенок, отек cлизистой оболочки,­ частичная закупорка их просвета слизью и спазм гладких мышц. Отек, закупорка слизью и спазм гладких мышц бывают разными по тяжести на разных этапах болезни и уменьшаются под воздействием бронхолитических средств. Воспалительный компонент нарушения проходимости дыхательных путей частично обратим.

Хронические обструктивные заболевания легких - вторая после болезней сердца причина инвалидности, которая ­заставляет людей прекращать работать, и четвертая по распространенности причина смерти. Больше 95% от всех случаев смерти вследствие хронических обструктивных заболеваний легких приходится на людей в возрасте старше 55 лет. Эти заболевания поражают мужчин более часто, чем женщин, и чаще приводят к смерти. Это касается и людей с низким материальным уровнем жизни. В США около 14 миллионов людей страдают от хронических обструктивных заболеваний легких. В России официальная статистика упоминает 1 миллион больных хроническим обструктивным бронхитом, но реальная цифра близка, вероятно, к 11 миллионам человек.

К хроническим обструктивным заболеваниям легких, видимо, имеется наследственная предрасположенность. Работа в среде, загрязненной химическими парами или пылью, увеличивает риск хронического обструктивного заболевания легких. Однако курение повышает этот риск намного больше, чем профессиональная вредность.

Хронические обструктивные заболевания легких развиваются у 10-15% курильщиков. У тех, кто курит сигары и трубки, они развиваются чаще, чем у некурящих, но не так часто, как у любителей сигарет. У последних более высокие показа­тели смертности от хронического бронхита и эмфиземы, чем у некурящих. С возрастом у курильщиков функция легких ухудшается намного быстрее, чем у некурящих. Чем больше сигарет выкуривает человек, тем быстрее снижается функция легких.

Раздражающие вещества вызывают воспаление альвеол. Продолжительное воспаление может закончиться необратимым повреждением. Лейкоциты поступают в воспаленные альвеолы и выделяют ферменты (особенно важна эластаза нейтрофилов), которые повреждают соединительную ткань в стенках альвеол. Курение разрушает защитную систему легких, повреждая крошечные цилиарные клетки (с ресничками), выстилающие дыхательные пути. Реснички способствуют продвижению слизи в сторону рта и помогают удалению токсических веществ.

В организме вырабатывается белок, называемый альфа1-антитрипсином, основная роль которого - предотвратить повреждение альвеол эластазой нейтрофилов. Существует редкое наследственное заболевание, при котором имеется дефицит альфа1-антитрипсина в организме, поэтому эмфизема развивается в раннем или среднем возрасте, особенно у курильщиков.

При всех формах хронических обструктивных заболеваний в легких накапливается воздух. Количество капилляров в стенках альвеол уменьшается. Эти расстройства нарушают обмен кислорода и углекислого газа между альвеолами и ­кровью. В ранних фазах болезни уровень кислорода в крови уменьшен, а уровень углекислого газа остается нормальным. В более поздних стадиях уровень углекислого газа повы­шается, а количество кислорода в крови снижается еще ­больше.

Самый ранний симптом хронических обструктивных заболеваний легких, который может появиться уже после 5-10 лет курения, - кашель с мокротой, чаще всего при пробуждении. Он, как правило, не внушает тревоги и воспринимается как «нормальный» кашель курильщика, хотя, конечно, это нельзя считать нормальным. Мокрота становится желтой или зеленой из-за гноя. Постепенно количество мокроты увеличивается, и в легких появляются хрипы.

Примерно в возрасте 60 лет при физической нагрузке ­появляется одышка, которая медленно прогрессирует и в ­какой-то момент начинает сопровождать ежедневные ­дейст­вия: умывание, одевание и приготовление пищи. ­Около 30% пациентов заметно теряют в весе, что по крайней мере частично связано с усугублением одышки после еды. Часто развиваются отеки ног, что может быть проявлением сердечной недостаточности. В поздних стадиях бо­лезни любое простудное заболевание, которое легко переносится в раннем периоде болезни, способно вызвать ­тяжелую одышку в покое - признак острой дыхательной ­недостаточности.

В начальной стадии хронического обструктивного заболевания легких врач во время осмотра не всегда может обнаружить какие-либо симптомы за исключением отдельных хрипов, слышимых через стетоскоп. Рентгеновский снимок грудной клетки часто бывает в пределах нормы. Чтобы доказать нарушение проходимости дыхательных путей и поставить диагноз, требуются спирометрия и измерение объема форсированного выдоха за секунду. При хроническом обструктивном заболевании легких исследование показывает уменьшение потока воздуха во время форсированного выдоха.

По мере того как болезнь прогрессирует, подвижность грудной клетки во время дыхания уменьшается, в дыхании начинают участвовать мышцы плеч и шеи. Дыхательные шумы становится труднее услышать через стетоскоп.

Если хроническое обструктивное заболевание легких развивается в молодом возрасте, нужно подозревать возможность дефицита альфа1-антитрипсина, поэтому определяют содержание этого белка в крови пациента, а также у членов его семьи, если будет обнаружен такой дефицит.

Поскольку курение - наиболее частая причина хронических­ обструктивных заболеваний легких, важнейшей лечебной мерой является отказ от курения. Если сделать это, пока нарушение проходимости дыхательных путей еще легкое или умеренное, развитие дыхательной недостаточности замедляется. Впрочем, прекращение курения в любой стадии болезни­ приносит пользу. Человек должен стараться избегать воздействия других раздражителей, которые могут находиться в воздухе.

При гриппе или пневмонии течение хронического обструктивного заболевания легких заметно усугубляется. Поэтому таким пациентам рекомендуют делать прививки от гриппа каждый год и прививку от пневмококковой инфекции - каждые 6 лет.

К обратимым элементам нарушения проходимости ды­ха­тельных путей относятся спазм мышц, воспаление, увеличение выработки слизи. Уменьшение интенсивности проявления любого из перечисленных симптомов, как ­правило, облегчает течение заболевания. Спазм гладких мышц можно ослабить с помощью бронхолитических средств, в частности бета-адреномиметиков (например, ­альбутерола в форме дозированных ингаляций) и эуфиллина, принимаемого внутрь, так как он медленно выводится из организма. Воспаление поддается лечению кортикостероидами, но хорошая реакция на них отмечается только у 20% пациентов. Не существует надежной терапии для разжижения мокроты и облегчения откашливания, однако профилактика обезвоживания предотвращает увеличение вязкости слизи. Необходимо пить достаточно жидкостей, чтобы моча, за исключением утренней порции, имела бледную окраску. При тяжелом хроническом обструктивном ­заболевании легких разжижению мокроты помогает дыхательная гимнастика.

Обострения хронического обструктивного заболевания легких иногда являются следствием бактериальной инфекции, при которой может потребоваться лечение антибиотиками, обычно это 7-10-дневный курс. Часто врач рекомендует принимать лекарство сразу же при внезапном обострении болезни.

Длительное лечение кислородом продлевает жизнь людей с тяжелыми хроническими обструктивными заболеваниями легких и сниженным уровнем кислорода в крови. Хотя самое лучшее - непрерывная круглосуточная терапия, лечение кислородом по 12 часов в день также приносит пользу: уменьшается избыток эритроцитов, вызванный низким уровнем кислорода в крови, улучшается умственная деятельность человека и облегчаются проявления сердечной недостаточности. Терапия кислородом может уменьшать одышку, вызываемую физической нагрузкой.

Пациенты не должны использовать кислород вблизи открытого огня или во время курения. Для домашнего примене­ния большие резервуары со сжатым кислородом неудобны. Вместо них могут использоваться кислородные концентрато­ры, которые забирают кислород из воздуха комнаты и подают­ его через трубку. Существуют маленькие переносные резерву­ары со сжатым кислородом - они могут потребоваться на кор­откие периоды времени вне дома, а также многоразовые ре­зервуары с жидким кислородом, которые обеспечивают мо­бильность пациента дома и вне его; однако это весьма дорогие устройства.

Программы физической нагрузки можно выполнять как в больнице, так и дома. Они расширяют возможности чело­века, делают его жизнь более полноценной, уменьшают ­частоту и продолжительность госпитализаций и улучшают переносимость физического труда, даже если функция ­легких не улучшается. Чтобы тренировать ноги, используют стационарный велоэргометр, подъемы по лестнице и ходьбу; для рук - упражнения с отягощением, например гантелями. Врачи часто рекомендуют во время тренировок использовать кислород. Пациенты обучаются специальным приемам, ­помогающим в повседневной жизни, например во время приготовления пищи, досуга и половой активности. Как при ­выполнении любой программы, достижения быстро теряются, если человек прекращает тренировки.

У людей с тяжелым дефицитом альфа1-антитрипсина отсутствующий белок может быть возмещен. Это дорогостоящее лечение, которое требует еженедельных внутривенных вливаний белка. Некоторым пациентам моложе 50 лет можно сделать трансплантацию легких.

В ранних стадиях разработки находится операция, известная как операция снижения объема легких. Ее проводят пациентам с тяжелой эмфиземой. Операция сложна; требуется, чтобы человек прекратил курить по крайней мере за 6 месяцев до нее и прошел интенсивную программу обучения. У некоторых людей после операции улучшаются функция легких и способность переносить нагрузку, хотя продолжительность достигаемого улучшения неизвестна. В России эти методы лечения только начинают применять.

Прогноз для пациентов с легким нарушением проходимости дыхательных путей благоприятен - немного хуже, чем для курильщиков без хронического обструктивного заболевания легких. При умеренном и тяжелом нарушении проходимости дыхательных путей прогноз значительно ухудшается. Около 30% людей с очень тяжелым нарушением проходимости дыхательных путей умирают в течение 1 года; 95% - в течение 10 лет. Смерть может являться следствием дыхательной недостаточности, пневмонии, попадания воздуха в плевральную полость, окружающую легкие (пневмоторакса), расстройств сердечного ритма (аритмий) или закупорки артерий, ведущих к легким (эмболии легочной артерии). У таких пациентов повышен риск развития злокачественных новообразований легких. Некоторые люди с тяжелым хроническим обструктивным заболеванием легких живут в течение 15 лет и даже дольше.