Эмболия легочной артерии

Эмболия легочной артерии - это внезапная закупорка эмболом­ легочной артерии, снабжающей легкое. Эмболом чаще всего является сгусток крови (тромб), но также могут стать жир, амниотическая (амнион - зародышевая оболочка) жидкость, костный мозг, фрагмент опухоли или воздушный пузырек, который путешествует с кровотоком, пока не блокирует кровеносный сосуд.

Оставшиеся неповрежденными артерии могут доставлять достаточно крови к пораженной части легких, чтобы не произошло гибели ткани. Однако если блокирован крупный кровеносный сосуд или у человека до эмболии уже было серьезное заболевание легких, количество поступающей крови может оказаться недостаточным для предотвращения омертвения его ткани. Примерно у 10% пациентов с эмболией легочной артерии происходит гибель части ткани легких - это называется инфарктом легких.

Если маленькие сгустки крови растворяются быстро, инфаркт может быть минимальным. Большие сгустки растворяются намного дольше, так что развивается большее повреждение либо наступает внезапная смерть.

Наиболее частая причина легочной эмболии - тромб. Обычно он образуется в венах ног или таза. Тромбы формируются, когда кровь по сосуду течет медленно­ или не течет вообще. Такое возможно, например, в венах ноги, когда человек длительное время находится в одном положении. После того как он начинает снова двигаться, сгусток может оторваться. Гораздо реже сгустки образуются в венах рук или правых камерах сердца. Когда сгусток из вены попадает в кровоток, то быстро оказывается в легких.

Другой тип эмбола формируется из жировой ткани. Капли­ жи­ра выделяются в кровь из костного мозга, когда кость сло­ма­­на. Эмбол также может формироваться из амниотической­ жидкости во время родов. Однако и жировая эмболия, и эм­бо­лия амниотической жидкости редки. Такие эмболы, как правило, оседают в маленьких сосудах: артериоле или капил­ля­ре легких. Если заблокировано много сосудов, может развиться острый респираторный дистресс-синдром.

Незначительная эмболия не всегда вызывает симптомы, но в большинстве случаев наблюдается одышка. Она может быть единственным симптомом, особенно если не развивается инфаркт легких. Зачастую дыхание становится очень быстрым, и человек впадает в беспокойство. Иногда это напоминает паническую атаку. В грудной клетке может ощущаться острая боль, особенно во время глубокого вдоха. Она называется плевральной болью в грудной клетке.

У некоторых людей первыми симптомами заболевания являются головокружение, обморок или судороги. Обычно они становятся следствием внезапного уменьшения насосной способности сердца, а также плохого снабжения мозга и других органов богатой кислородом кровью. Может нарушиться ритм сердечных сокращений. При закупорке одного или большего количества крупных сосудов легких возможны цианоз (посинение кожи) и внезапная смерть.

Развитие инфаркта легких вызывает кашель, появление крови в мокроте, острую боль в грудной клетке при дыхании и повышение температуры тела. Симптомы эмболии легочной артерии развиваются внезапно; симптомы инфаркта легких - в течение нескольких часов и часто сохраняются несколько дней, затем постепенно уменьшаются.

У людей с рецидивирующими эпизодами эмболии маленьких ветвей легочной артерии симптомы, например хроническая одышка, отеки лодыжек или ног и слабость, имеют тенденцию к прогрессирущему развитию в течение недель, месяцев или лет.

Врач может заподозрить эмболию легочной артерии на основании симптомов и наличия предрасполагающих факторов. Чтобы подтвердить диагноз, необходимы дополнительные исследования.

Рентгенологическое исследование грудной клетки помогает обнаружить небольшие изменения в структуре кровеносных сосудов после эмболии, позволяет выявить инфаркт легкого; впрочем, даже когда они заметны, поставить точный диагноз не всегда возможно.

Электрокардиограмма (ЭКГ) выявляет изменения сосудов. Однако отклонения на ЭКГ бывают нестойкими и позволяют­ только заподозрить возможность эмболии легочной артерии.

Перфузионная сцинтиграфия легких проводится следующим образом. Небольшое количество радионуклидного вещест­ва, вводимого в вену, поступает к легким и позволяет оценить их кровоснабжение (перфузию). Области, где нормальное кровоснабжение отсутствует, выглядят на снимке темны­ми, поскольку туда не попадают радионуклидные частицы. Нормальные результаты исследования означают, что человек не имеет значительной закупорки кровеносного сосуда, но патологические результаты могут быть связаны с другими причинами, помимо эмболии легочной артерии.

Оценка вентиляции легких обычно проводится в сочетании с перфузионной сцинтиграфией. Человек вдыхает газ, содержащий ­небольшое количество радионуклидного вещества, которое распределяется в альвеолах легких. Области, где проис­ходит обмен кислорода, видны на сканограмме. Сравнивая это изображение с изображением кровотока, полученным при оценке перфузии, врач определяет, имеется ли у пациента эмболия легочной артерии, так как в зоне закупорки вен­тиляция может быть нормальной, а перфузия - умень­шенной.

Легочная артериография - наиболее точный метод ди­аг­ностики эмболии легочной артерии, однако она сопря­жена с определенным риском и является более сложным ­иссле­дованием. В артерию вводят контрастное вещество, которое попадает в артерии легких. На рентгеновском снимке эмболия легочной артерии выглядит как закупорка в ­артерии.

Могут быть сделаны дополнительные исследования, чтобы выяснить, где первоначально образовался эмбол.

Вероятность смерти от эмболии легочной артерии зависит от размера эмбола, диаметра и количества блокированных легочных артерий, а также общего состояния здоровья человека. При серьезном заболевании сердца или легких эмболия более опасна. Человек со здоровым сердцем и нормальной функцией легких обычно остается в живых, если эмболия затрагивает меньше половины легочных сосудов. Эмболия главного ствола легочной артерии приводит к смерти в течение 1-2 часов.

Примерно у половины всех пациентов с эмболией легочной артерии, не получающих должного лечения, происходит повторная эмболия. В половине случаев эти рецидивы угрожают жизни. Применение антикоагулянтов - лекарств, которые уменьшают свертываемость крови, может в несколько раз уменьшить вероятность рецидива.

Существуют меры профилактики формирования сгустков крови в венах у людей с повышенным риском эмболии легоч­ной артерии. В послеоперационном периоде пациентам, особенно пожилым, рекомендуется носить эластичные чулки, делать упражнения для ног и как можно раньше вставать с постели. Все это уменьшает риск формирования тромбов. Чулки, сжимающие ноги, способствуют движению крови, снижают скорость формирования сгустка крови в венах голе­ни и, таким образом, - вероятность эмболии легочной артерии.

Для профилактики образования сгустков крови в венах ­голени после операции используют гепарин - противо­свертывающее средство. Перед операцией и в течение 7 дней после нее вводят маленькие дозы этого препарата под кожу. Гепарин может вызвать кровотечение и замедлить зажив­ление, так что его назначают только пациентам с высоким риском развития тромбоза, страдающим ожирением или имевшим тромбоз ранее, при сердечной недостаточности, шоке и хрони­ческих болезнях легких. Гепарин не применяют при операциях на позвоночнике или головном мозге, поскольку в этих случаях слишком велика опасность кровотечения. Госпитализированным пациентам при высоком риске развития эмболии легочной артерии могут быть назначены небольшие дозы гепарина, даже если им не предстоит операция.

Декстран, который вводят внутривенно, также помогает предотвратить образование тромбов. Подобно гепарину, он может вызвать кровотечение. При некоторых видах операций, когда особенно вероятно образование сгустков, например по поводу перелома бедра или замены сустава, для приема внутрь (перорально) назначают фенилин. Терапия фенилином может быть продолжена в течение нескольких недель или месяцев.

Лечение эмболии легочной артерии начинают с назначения кислорода и, в случае необходимости, анальгетиков. Используют противосвертывающие средства, например гепарин, чтобы предотвратить увеличение размеров существующих тромбов и формирование новых. Для достижения быстрого эффекта гепарин вводят внутривенно, при этом дозу тщательно регулируют. Затем назначают фенилин, который также угнетает свертывание крови, но действует медленнее. Поскольку фенилин можно принимать внутрь, его можно применять длительно. Гепарин и фенилин назначают вместе от 5 до 7 дней, пока анализы крови не покажут, что лекарства эффективно предотвращают свертывание.

Продолжительность лечения антикоагулянтами зависит от конкретной ситуации. Если эмболия легочной артерии вы­звана временным предрасполагающим фактором, например операцией, лечение продолжают от 2 до 3 месяцев. Если причиной является какое-либо хроническое заболевание, лечение длится от 3 до 6 месяцев, но иногда продолжается неопределенно долго. Принимая фенилин, человек периодически сдает анализы крови, чтобы можно было определить, не следует ли изменить дозу препарата.

Пациентам, которым угрожает смерть от эмболии, про­во­дят тромболитическую терапию и операцию. Тром­боли­тики (лекарственные средства, которые растворяют ­сгусток), например стрептокиназа, урокиназа или тканевой активатор плазминогена, в этой ситуации очень эффективны.

Однако эти лекарства противопоказаны людям, которые бы­ли прооперированы в предшествующие 10 дней, бере­мен­ным, пациентам, недавно перенесшим инсульт или имеющим повышенную кровоточивость. Спасти человека с тяже­лой эмболией иногда помогает только операция - легочная эмболэктомия (удаление эмбола из легочной артерии).

Если эмболия рецидивирует несмотря на проводимую профилактику или противосвертывающие средства вы­зы­вают значительное кровотечение, в крупную вену, ­идущую от ноги и таза к сердцу, может быть хирургически установлен фильтр. Сгустки, как правило, образуются в ногах или тазе, и этот фильтр не пропускает их в легочную артерию.