Бронхиальная астма

Бронхиальная астма - заболевание, при котором сужены дыхательные пути, поскольку повышенная чувствительность к некоторым факторам вызывает их воспаление; сужение дыхательных путей обратимо.

Болезнь становится все более распространенной. С 1982 по 1992 год количество больных астмой увеличилось на 42%, смертность - на 35%. Заболевание протекает все более тяжело, все чаще требует госпитализации. Бронхиальной астмой страдает около 10 миллионов американцев. В России заболеваемость бронхиальной астмой также возрастает и составляет не менее 5-6% от взрослого населения.

При бронхиальной астме дыхательные пути сужаются в ответ на воздействие факторов, которые на дыхательные пути здоровых людей не влияют. Сужение может быть вызвано пыльцой растений, клещами домашней пыли, шерстью животных, дымом, холодным воздухом и физической нагрузкой. Во время приступа гладкие мышцы бронхов спазмируются, а ткани, выстилающие дыхательные пути, набухают из-за воспаления и вырабатывают избыточное количество слизи. Диаметр дыхательных путей при этом уменьшается (такое состояние называется бронхоспазмом), и человеку требуется больше усилий, чтобы вдохнуть и выдохнуть.

Некоторые клетки в дыхательных путях, особенно так назы­ваемые тучные клетки, играют непосредственную роль в развитии сужения дыхательных путей. Тучные клетки бронхов выделяют гистамин и лейкотриены - вещества, которые вызывают сокращение гладких мышц, увеличение выработки­ слизи и миграцию некоторых видов лейкоцитов. Тучные клет­ки могут производить эти вещества, реагируя на чужерод­ные агенты (аллергены), например пыльцу, клещей домашней пыли или шерсть животных. Однако бронхиальная астма­ встречается, и в довольно тяжелой форме, у многих людей, не страдающих аллергией. Когда больной астмой выполняет физическую работу или вдыхает холодный воздух, у него возникает подобная реакция. Напряжение и беспокойство также­ могут провоцировать выделение тучными клетками гистамина и лейкотриенов. Эозинофилы - другой тип клеток, появляющихся в дыхательных путях людей с бронхиальной астмой, - также выделяют вещества, в том числе лейкотриены и некоторые другие, способствующие сужению дыхательных путей.

Приступы бронхиальной астмы различаются по частоте и тяжести. У некоторых больных симптомы проявляются достаточно редко, эпизоды одышки краткие и легкие. Других кашель и хрипы беспокоят довольно часто. После вирусных инфекций, физической нагрузки, воздействия аллергенов или раздражителей следуют тяжелые приступы, которые могут быть спровоцированы даже плачем или смехом.

Приступ бронхиальной астмы может начаться внезапно с хрипов, кашля и одышки. Хрипы особенно слышны, когда человек делает выдох. В других случаях приступ развивается медленно, с постепенным ухудшением. Он может закончиться через несколько минут, а может длиться в течение нескольких часов или дней. Ранним симптомом, особенно у детей, бывает зуд в области грудной клетки или шеи. Иногда единственным симптомом является сухой кашель ночью или при физической нагрузке.

Тяжелая одышка во время приступа пугает больного. Он инстинктивно садится и наклоняется вперед, напрягая мышцы грудной клетки, чтобы помочь дыханию, но это полностью не устраняет ощущение нехватки воздуха. При этом возникает усиленное потоотделение - характерная реакция на напряжение и беспокойство.

Если приступ очень тяжелый, больной в состоянии про­изнести только несколько слов и должен остановиться, чтобы перевести дыхание. Однако при тяжелом приступе хрипы могут уменьшаться, поскольку воздух едва перемещается в легкие и из легких. Cпутанность сознания, сонливость и синюшный оттенок кожи (цианоз) - признаки того, что снабжение организма кислородом значительно снижено и необходима неотложная помощь. Обычно человек полностью восстанавливается даже после тяжелого приступа бронхиальной астмы.

В редких случаях некоторые из воздушных пузырьков легких (альвеол) разрываются, позволяя воздуху накапливаться в плевральной полости (пространстве между слоями оболочки - листками плевры). Это осложнение усугубляет одышку.

Врач диагностирует бронхиальную астму в основном по ­характерным симптомам, развивающимся у пациента. Диагноз подтверждается, если результаты повторной спирометрии, сделанной через несколько часов или дней, показывают, что сужение дыхательных путей уменьшилось и, следовательно, было обратимо. Если дыхательные пути не сужены во время первого исследования, диагноз можно подтвердить следующим образом. Больной вдыхает аэрозоль, содержащий вещества, сужающие бронхи, в дозах, которые не действуют на здорового человека. Если после ингаляции дыхательные пути сужаются, это считается подтверждением диагноза бронхиальной астмы.

Спирометрия, кроме того, помогает оценивать тяжесть нарушения проходимости дыхательных путей и контролировать лечение. Максимальную скорость выдоха (самую высокую скорость, с которой человек может выдыхать воздух) можно определить карманным измерителем скорости потока.­ Его часто используют, чтобы в домашних условиях контролировать течение астмы. Обычно скорость потока воздуха самая низкая между 4 и 6 часами утра, самая высокая - около­ 4 часов дня. Различие в этих показателях больше 15-20% рассматривается как доказательство умеренной или тяжелой бронхиальной астмы.

Определить, что именно провоцирует бронхиальную астму­ у конкретного человека, зачастую бывает трудно. Помочь установить аллергены, которые способны вызывать симптомы астмы, могут кожные пробы на аллергию. Однако аллер­ги­­чес­кая реакция при кожной пробе не означает, что проверяемый аллерген обязательно вызывает астму. Человек сам должен обратить внимание, действительно ли приступы возникают после контакта с этим аллергеном. Если врач подозревает специфический аллерген, степень чувствительности к нему позволяет определить исследование крови, при котором измеряют уровень антител, вырабатывающихся в организме.

Если диагноз бронхиальной астмы сомнителен или необходима идентификация веществ, которые провоцируют приступы, проводят провокационную ингаляционную пробу. Поскольку испытание выполняется с целью вызвать сужение дыхательных путей, существует определенный риск развития тяжелого приступа. Сначала врач с помощью спирометрии измеряет объем воздуха, который человек может выдохнуть из легких за 1 секунду максимально сильного выдоха. Эта величина известна как объем форсированного выдоха за 1 секунду (ОФВ). Затем пациент вдыхает взвесь аллергена очень низкой концентрации. Через 15-20 минут спирометрию повторяют. Если ОФВ за 1 секунду снизился больше чем на 20% после вдыхания провоцирующей взвеси, весьма вероятно, что астма вызвана этим аллергеном.

Чтобы диагностировать бронхиальную астму, вызываемую фи­зической нагрузкой, врач измеряет ОФВ за 1 секунду до и после физической нагрузки на движущейся дорожке или велоэргометре. Если ОФВ за 1 секунду снижается больше чем на 25%, воз­можно, заболевание провоцируется физической нагрузкой.

Приступы бронхиальной астмы можно предотвратить, если избегать факторов, которые их вызывают. Если приступы провоцирует физическая нагрузка, их можно предупредить, заранее принимая лекарство.

Большинству больных с бронхиальной астмой лекарства позволяют вести относительно нормальную жизнь. Со­временная медицина располагает лечебными мерами, направленными на прекращение развившегося приступа, а также профилактическими средствами для непрерывного лечения.

Стимуляторы бета-адренергических рецепторов (бета-адреномиметики) - самые лучшие препараты для снятия внезапных приступов бронхиальной астмы и предотвращения приступов, которые вызывает физическая нагрузка. Эти бронхолитические средства стимулируют бета-адренергические рецепторы и расширяют дыхательные пути. Есть бронхолитические средства, такие как адреналин, которые действуют на все бета-адренергические рецепторы. Однако они вызывают побочные эффекты: учащение сердечных сокращений, возбуждение, головную боль и дрожание мышц. Бронхолитические средства, влияющие главным образом на бета2-адренергические рецепторы (они находятся в основном на клетках легких), слабо воздействуют на другие органы. Эти препараты, например сальбутамол (альбутерол), вызывают меньше побочных эффектов.

Большинство бронхолитических средств оказывают действие через несколько минут, но их эффект длится только от 4 до 6 часов. Существуют новые, более длительно действующие бронхолитические средства, но поскольку они начинают действовать не сразу, то их чаще используют для профилактики, чем для снятия острых приступов бронхиальной астмы. Бронхолитические препараты можно принимать внутрь, вводить путем инъекций или ингаляций. Последние высокоэффективны. При ингаляции лекарство оседает непосредственно в дыхательных путях и действует быстро. Однако в этом случае оно не достигает нижних дыхательных путей, которые значительно сужены. Принимаемые внутрь (перорально) и вводимые иными путями бронхолитические средства попадают в нижние дыхательные пути, но оказывают побочное действие; кроме того, эффект проявляется медленнее.

Когда больной бронхиальной астмой чувствует потребность в большем количестве бета-адреномиметика, чем рекомендуется, он должен немедленно обратиться за медицинской помощью. Передозировка этих лекарств очень опасна. Потребность в их непрерывном использовании указывает на тяжелый бронхоспазм, который может вести к дыхательной недостаточности и смерти.

Эуфиллин также вызывает расширение бронхов. Обычно принимаемый внутрь, эуфиллин входит в состав многих средств, от короткодействующих таблеток и сиропов до ­более длительно действующих капсул и таблеток. При тяжелом приступе эуфиллин может быть назначен внутривенно.

Количество эуфиллина в крови измеряется с помощью анализа и должно контролироваться врачом, поскольку слишком малая концентрация лекарства в крови может не дать результата, а слишком большая - вызвать угрожающие жизни нарушения сердечного ритма или судорожные приступы. При первом приеме эуфиллина больной иногда чувствует небольшую тошноту или нервозность. Оба побочных эффекта исчезают по мере того, как организм привыкает к лекарству. Когда люди принимают большие дозы, часто возникает сердцебиение; возможны бессонница, возбуждение, рвота и судороги.

Кортикостероиды (гормональные препараты) блокируют воспалительную реакцию организма и исключительно эф­фек­­тивно ослабляют симптомы бронхиальной астмы. Длительное применение кортикостероидов постепенно умень­ша­­­ет вероятность приступов: дыхательные пути становятся ме­нее чувствительными ко многим провоцирующим фак­то­рам.

Однако длительный прием этих средств может приводить к плохому заживлению ран, задержке роста у детей, потере кальция из костей, кровотечениям из желудка, преждевременному развитию катаракты, повышению уровня сахара в крови, повышению аппетита, увеличению веса и психическим расстройствам. Принимаемые внутрь или вводимые внутримышечно кортикостероиды можно использовать от 1 до 2 недель, чтобы облегчить тяжелый приступ астмы. Для длительного применения обычно назначают ингаляционные кортикостероиды, поскольку при вдыхании в легкие лекарства попадает в 50 раз больше, чем к остальным органам. Кортикостероиды для приема внутрь предписывают для длительного приема только в тех случаях, когда никакие другие средства лечения не позволяют контролировать симптомы бронхиальной астмы.

Кромогликат натрия (кромолин, интал), как считается, предотвращает выделение из тучных клеток веществ, опосредующих воспалительную реакцию, и делает дыхательные пути менее восприимчивыми к факторам, провоцирующим бронхиальную астму. Эти лекарства используют для профилактики, но не для лечения приступа. Они особенно необходимы детям, больным бронхиальной астмой, и людям, страдающим бронхиальной астмой физической нагрузки. Кромолин и недокромил (тайлед) практически безопасны, но довольно дороги; кроме того, их нужно принимать регулярно, даже при отсутствии симптомов заболевания.

Антихолинергические препараты, например атропин и ипра­тропия бромид (вентолин), блокируют действие ацетилхолина, вызывающего сокращения гладких мышц и создающего избыток слизи в бронхах. Эти лекарства еще больше расширяют дыхательные пути у людей, уже получивших бета-адреномиметик. Однако их эффективность в лечении бронхиальной астмы незначительна.

Лечение приступов бронхиальной астмы

Приступ астмы должен быть прекращен как можно быстрее. Для этого применяют в основном те же лекарства, что и для профилактики, но в более высоких дозах или в других формах. Бета-адреномиметики принимают с помощью карманного ингалятора, или небулайзера. Он направляет воздух или кислород под давлением через раствор лекарства - так получается аэрозоль для ингаляции. Это удобно для больного, поскольку он не должен координировать дыхание с управлением ингалятором. Менее эффективные способы лечения приступов включают введение под кожу адреналина или тербуталина и внутривенных инъекций эуфиллина. Если приступ тяжелый или нет улучшения от других видов лечения, назначают кортикостероиды, обычно внутривенно.

Поскольку при тяжелом приступе уровень кислорода в крови обычно низкий, во время приступа одновременно с другим лечением дают кислород. Если человек обезвожен, может быть необходимо внутривенное введение жидкости. Если врач подозревает инфекцию, назначают антибиотики.

В процессе лечения тяжелого приступа бронхиальной астмы врач проверяет содержание кислорода и углекислого газа в крови; оценивает функцию легких с помощью спирометра или измерителя пиковой скорости выдоха. Рентгенологическое исследование грудной клетки бывает необходимо только при тяжелых приступах. Как правило, пациента госпитализируют в следующих случаях: если функция легких не улучшается после бета-адреномиметика и эуфиллина; если обнаружено значительное снижение уровня кислорода или высокий уровень углекислого газа в крови. Пациентам с тяжелыми приступами астмы может требоваться искусственная вентиляция легких.

Профилактическое лечение при бронхиальной астме

Одно из наиболее широко распространенных и эффективных ингаляционных средств профилактики бронхиальной астмы - бета-адреномиметики. Ингаляторы с этими препаратами образуют аэрозоль под давлением; чаще всего это карманные устройства. Под давлением лекарство превращается в аэрозоль с дозированным количеством препарата. Если пациенту трудно пользоваться ингалятором с измеряемой дозой, можно выбрать спэйсеры или распылительные камеры. Важно соблюдать правила их применения - в противном случае лекарство не достигнет дыхательных путей. Частая потребность в ингаляторе означает, что приступ астмы тяжелый; от передозировки могут возникать побочные эффекты, например нарушение сердечного ритма.

Если ингалятор не помогает уменьшить симптомы в течение 4-6 недель, к ежедневному приему адреномиметика могут быть добавлены кромолин (интал) или ингаляционные кортикостероиды. Если симптомы сохраняются, особенно ночью, может быть назначен также эуфиллин в таблетках.