Здоровье ИНФО
Присоединяйтесь к нам:
Главная страница  >>  Благотворительность  >>  Обратиться за помощью в ф...
 
Сейчас на форуме
 
Обратная связь
 

Если вам нужна помощь

Если у вас в семье тяжело болеет ребенок и не хватает средств на оплату необходимого лечения и реабилитации, заполните анкету. Данные о вашем ребенке попадают во все фонды, с которыми мы сотрудничаем.
Введите данные ребенка
Фамилия
Введите свою фамилию
Имя
Введите свое Имя
Отчество
Пол Женский Мужской
Дата рождения
Введите дату рождения
Страна
Место жительства
Введите место жительства
Гражданство
Введите гражданство
Лечение
Клиника
Введите название клиники
ФИО лечащего врача
Введите ФИО врача
Контакты лечащего врача
Введите номер телефона врача
Выписки, результаты исследований,
консультации, анализы, справки
Обращающийся
ФИО обращающегося
Представтесь пожалуйста
Родственная связь
мать отец сестра / брат опекун
Телефон
Введите ваш номер телефона
Эл. почта
Введите корректный E-MAIL
Я согласен передать на обработку, хранение и передачу третьим лицам свои персональные данные и данные ребенка
Им нужна помощь
Обратиться за помощью в фонды Заполнить анкету